探討側(cè)后方入路、椎板間隙入路經(jīng)皮椎間孔鏡治療中央型腰椎間盤突出癥的臨床效果

羅林峰，莊沙斌，屈錫亮，黃雄飛

東莞市中醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523000

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見疾病，也是導致腰腿痛最為主要的病因，隨著年齡的增長，腰椎逐漸老化，臨床將其稱作“退行性改變”，這種改變表現(xiàn)為腰椎間盤后側(cè)纖維化破裂，椎間盤各部分從破裂處突出［1-22］。中央型腰椎間盤突出癥（central lumbar disc herniation，CLDH）指的是腰椎間盤髓核的后正中突出椎管，因后縱韌帶從上往下逐漸變薄，而腰4以下又是用力相對集中處，導致腰4-5 腰5-骶1 間盤突出較多，同時中央型突出后導致馬尾神經(jīng)受壓［3-4］。CLDH患者癥狀不一，大部分會壓迫馬尾神經(jīng)而出現(xiàn)會陰區(qū)感覺障礙，使得大小便功能受損，比如出現(xiàn)尿潴留、尿失禁等，甚至部分患者會有女性月經(jīng)紊亂、男性性功能低下等。保守方案治療CLDH療效并不滿意，多需要選擇外科手術治療，其中傳統(tǒng)開放性手術創(chuàng)傷較大，出血量多，并發(fā)癥率高，不利于患者恢復［5］。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡治療逐漸成熟開展起來，在部分報道中提出治療CLDH可取得不錯的效果，但根據(jù)不同的入路方式，又可分為側(cè)后方入路、椎板間隙入路等，成為研究熱點。選取2015 年12月—2020年12月東莞市中醫(yī)院收治的106例CLDH患者作為研究對象，旨在探究不同入路經(jīng)皮椎間孔鏡治療的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月—2020年12月東莞市中醫(yī)院收治的106例CLDH患者作為研究對象，所有患者均接受經(jīng)皮椎間孔鏡治療，根據(jù)入路方式不同分為兩組，每組各53例。納入標準：臨床資料完整，經(jīng)臨床表現(xiàn)、X線片及CT或MRI檢查等符合CLDH診斷標準，自愿配合研究且簽署知情同意書，均有手術指征。排除標準：既往腰椎手術史，合并其他骨科疾病，嚴重心肝腎病變，妊娠期或哺乳期，突出物有明顯鈣化，凝血功能障礙，精神疾病或意識障礙等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。對照組：男30例、女23 例；年齡30～70 歲，平均年齡（45.28±2.34）歲。觀察組：男32例、女21例；年齡30～70歲，平均年齡（45.43±2.16）歲。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者確診后均接受經(jīng)皮椎間孔鏡治療，根據(jù)入路方式不同，對照組予以側(cè)后方入路，觀察組予以椎板間隙入路。觀察組從椎板間隙入路，協(xié)助患者取俯臥位，懸空腹部，適度前屈腹部；于C 型臂X 線機引導下定位椎間隙，合理選擇穿刺點后常規(guī)消毒鋪巾，選擇利多卡因（1%）局部浸潤麻醉；穿刺針平椎板間隙，從棘突旁2.5 cm穿刺，檢查是否滿意，滿意后將針芯拔出，插入導絲；以穿刺針為中心縱向作切口，長0.7 cm，緩慢擴張旋轉(zhuǎn)后將擴張器插入，直到可固定椎間孔；將填充器套管撤出，退出擴張器，將椎間孔鏡置入；生理鹽水沖洗后，維持清晰的視野，將黃韌帶外側(cè)軟組織清除后，做好止血；用雙極射頻電極緊貼關節(jié)突內(nèi)側(cè)緣黃韌帶開小切口，從該間隙將沖洗液送入椎管，控制好水壓后擴大椎管操作空間；對套管旋轉(zhuǎn)后，促使舌尖經(jīng)裂隙進入椎管，見突出髓核壓迫神經(jīng)根，顯露困難，予以磨鉆處理；對套管調(diào)整，促使其斜面朝外，于神經(jīng)根肩部顯露，將髓核摘除，探查椎管，將游離髓核清除；徹底神經(jīng)根減壓，雙極射頻電極完成椎間盤射頻消融與纖維環(huán)成形術，徹底止血后，拔出套管，縫合，無菌包扎。對照組從側(cè)后方入路，取俯臥位，利多卡因（1%）局麻，術前根據(jù)檢查結(jié)果設計穿刺“皮膚窗”，明確穿刺的角度與方向，于C型臂X線機引導下瞄準同側(cè)上關節(jié)突尖部外側(cè)，往椎間盤穿刺，透視下可見針尖位于棘突連線正中，側(cè)位位于椎間隙中后1/3。完成髓核造影與染色，逐步擴張?zhí)坠埽瑢⑻坠懿迦耄Ｕ险徊辉竭^棘突中線，將突出髓核清除干凈，其余措施與觀察組相同。兩組患者術后予以常規(guī)抗炎、消腫止痛、營養(yǎng)神經(jīng)，以及抗感染等治療。

1.3 觀察指標

兩組患者均術后隨訪3個月以上，比較兩組患者手術時間、手術出血量、住院時間、療效，以及術前與術后3個月疼痛VAS評分、腰椎功能情況。

1.4 評價標準

（1）疼痛評分：術前與術后3個月均評價一次，用視覺模擬評分法評價，評分0～10 分，評分越高則疼痛越重。（2）腰椎功能：術前與術后3個月測評一次，包括腰椎Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）與日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA）。腰椎ODI評分包括生活自理、疼痛強度、社會生活等，共計10 條，每條評分0～5 分，評分越高則表明患者的功能障礙越重；腰椎JOA評分包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限度，評分滿分29分，評分越高則功能障礙越輕。（3）療效：隨訪3個月時，選擇改良Macnab 評分系統(tǒng)測評療效情況，其中癥狀完全消失，恢復正常的圣后與工作為優(yōu)；癥狀明顯改善，活動輕微受限，但不影響正常的生活與工作為良；癥狀減輕，活動依舊受限，且對正常生活與工作有影響為可；未達到前述要求或惡化為差。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術時間、手術出血量及住院時間情況

觀察組手術時間短于對照組，手術出血量低于對照組，住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間、手術出血量及住院時間情況（±s）

表1 兩組患者手術時間、手術出血量及住院時間情況（±s）

組別觀察組（n=53）對照組（n=53）t值P值手術時間（min）51.02±10.26 60.54±11.02 2.995＜0.05手術出血量（mL）14.50±4.13 18.71±4.63 2.604＜0.05住院時間（d）4.72±0.95 6.85±1.30 3.004＜0.05

2.2 兩組患者手術前后腰椎功能、疼痛評分情況

術前，兩組患者腰椎ODI 評分、JOA 評分和疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組患者腰椎ODI評分、JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組疼痛VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后腰椎功能、疼痛評分情況（±s） 分

表2 兩組患者手術前后腰椎功能、疼痛評分情況（±s） 分

組別觀察組（n=53）對照組（n=53）t值P值ODI JOA 疼痛術前56.21±5.41 56.37±5.44 0.072＞0.05術后3個月20.03±4.15 21.03±4.08 0.412＞0.05術前13.76±3.12 13.55±3.21 0.077＞0.05術后3個月21.02±2.20 20.65±2.30 0.506＞0.05術前6.71±1.25 6.75±1.22 0.043＞0.05術后3個月3.02±0.45 4.21±0.62 2.854＜0.05

2.3 兩組患者療效情況

隨訪3個月，兩組患者評價療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者療效情況 例（%）

3 討論

LDH發(fā)病率居高不下，且以中老年人為主。隨著人口老齡化加劇，LDH患者不斷增多，容易導致患者腰痛，影響他們正常的生活與工作。加之老年群體本身活動能力及機體功能都有下降，選擇合適的治療方式及改善患者預后具有十分重要的意義。CLDH在LDH中占比較高，主要因椎管前方中央處的椎間盤組織突出或脫出導致［6］。保守治療療效不佳，治療不成功者需中轉(zhuǎn)手術治療，增加了治療痛苦，為確保治療效果，一般推薦手術方案治療，微創(chuàng)手術治療不僅能減少創(chuàng)傷與并發(fā)癥，而且術后恢復更快，受到了醫(yī)患的認可［7］。隨著脊柱內(nèi)鏡與手術器械的創(chuàng)新、發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡手術治療CLDH成為熱點［8］。本研究探究不同入路經(jīng)皮椎間孔鏡治療的效果，以期為臨床選擇合適的術式提供借鑒資料。

本研究對收治的106 例CLDH 患者進行研究，所有患者均接受經(jīng)皮椎間孔鏡治療，對照組予以側(cè)后方入路，觀察組予以椎板間隙入路，結(jié)果顯示：觀察組手術時間短于短于對照組，手術出血量低于對照組，住院時間少于對照組；兩組患者隨訪3個月時，評價療效，兩組患者優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義；兩組患者術前疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，術后3 個月觀察組明顯低于對照組；兩組患者術前腰椎ODI 與JOA 評分比較差異無統(tǒng)計學意義，術后3個月兩組患者比較差異無統(tǒng)計學意義。經(jīng)皮椎間孔鏡手術治療，選擇穿刺點局麻方式損傷較小，可減少麻醉藥物的干擾。但是，局麻狀態(tài)下部分患者意識清醒，一旦刺激神經(jīng)根容易導致疼痛，可即刻得到患者反饋，可及時調(diào)整［9］。微創(chuàng)手術期間對病變組織破壞較少，不會牽拉神經(jīng)根，可避免破壞神經(jīng)根，采取逐層切除下位椎的部分關節(jié)突前下緣骨質(zhì)，使得治療更徹底，而椎管內(nèi)將套管置入，內(nèi)窺鏡下操作更安全與徹底［10］。手術期間，持續(xù)灌注沖洗，可將炎性介質(zhì)完全去除，緩解術后疼痛，維持無菌環(huán)境，減少術后感染。此外，手術期間全程在C 型臂X線機引導下完成定位、造影，可及時發(fā)現(xiàn)術中出現(xiàn)的定位不準與操作偏移等情況，使得手術更安全與可靠。

綜上所述，CLDH 患者應用經(jīng)皮椎間孔鏡治療，不同的入路取得的療效相當，而且對腰椎功能影響并無明顯差異，但是經(jīng)椎板間隙入路相比側(cè)后方入路，可顯著減少手術時間與手術出血量，縮短患者住院時間，緩解其術后疼痛。