重癥喂養流程下早期腸內營養支持護理對慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭患者營養狀況和心肺功能的影響

王巧格

河南科技大學第一附屬醫院重癥醫學內科，河南 洛陽 471000

慢性阻塞性肺疾病是一種以不完全可逆的氣流受限為特征、以慢性咳嗽為臨床表現的一種肺部疾病，呼吸衰竭與營養不良是慢性阻塞性肺疾病的常見并發癥［1］。慢性阻塞性肺疾病患者在短期內出現痰量增多、咳嗽、氣短、喘息、發熱加重或全身不適、失眠、嗜睡等癥狀時表明慢性阻塞性肺疾病急性加重。營養不良會導致慢性阻塞性肺疾病急性加重患者呼吸肌乏力，通氣功能下降，缺氧和CO2進一步潴留；免疫功能低下可導致呼吸道感染反復發生，加重氣道阻塞，進一步加重病情，導致惡性循環，因此規范腸內營養支持護理流程是控制慢性阻塞性肺疾病急性加重病情重要的環節之一［2］。本研究選取2018年1月—2021年1月河南科技大學第一附屬醫院收治的70例慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭患者作為研究對象，旨在分析重癥喂養流程下早期腸內營養支持護理對慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭患者營養狀況和心肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年1月河南科技大學第一附屬醫院收治的70例慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭患者作為研究對象，根據護理干預方法不同分為對照組和觀察組，每組各35 例。對照組患者中男性22 例，女性13例；年齡45～70 歲，平均年齡（54.13±6.01）歲。觀察組患者中男性24 例，女性11 例；年齡46～72 歲，平均年齡（53.72±6.23）歲。納入標準：（1）滿足慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）［3］中慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷標準。（2）合并呼吸衰竭。（3）合并營養不良。排除標準：（1）嚴重肝、腎損傷。（2）惡性腫瘤。（3）有精神類疾病。（4）有腸內營養禁忌癥。兩組患者基線資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經樣本醫院醫學倫理委員會批準通過，符合《赫爾辛基宣言》，且患者家屬均知情同意。

1.2 治療方法

兩組患者均予以抗生素、解痙止喘、化痰、吸氧、糾正水電解質及酸堿失衡等治療。

1.2.1 對照組患者 在治療基礎上行常規早期腸內營養支持護理。遵醫囑給予腸內營養混懸液（TPF）［紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字H20010284］。使用腸內營養輸注泵輸注，初始滴速約50 mL/h，每日給予500～1 000 mL，3～4 日內逐漸增加速度至100 mL/h，達到總需要量2 000 mL。需注意輸注前后用30 mL 溫開水沖洗管道，以防管道堵塞。

1.2.2 觀察組患者 基于常規治療予以重癥喂養流程下早期腸內營養支持護理。（1）入院后依據2012年歐洲重癥監護醫學會（ESICM）提出的急性胃損傷（AGI）［5］分級標準對患者胃腸道功能進行評估。AGI I 級：胃腸道功能輕度受損，24～48 h 之內給予腸內營養，使用腸內營養輸注泵以20～30 mL/h的滴速泵入腸內營養劑；AGI II級：胃腸道消化和吸收功能障礙，給予腸內營養，同時予以甲氧氯普胺（遼源市銀鷹制藥有限公司，國藥準字H20093904）；AGI III級：胃腸道功能喪失，給予小劑量的腸內營養，以10～20 mL/h的滴速泵入腸內營養劑；AGI IV級：胃腸道功能衰竭，暫停給予早期腸內營養，啟動腸外營養。（2）每日需間隔4 h 評估患者腸內營養耐受性［6］，包含腹脹、腹瀉、誤吸、嘔吐及胃殘余量五個部分。Ⅰ級：患者無腹脹，排便正常，未發生誤吸、嘔吐，胃殘余量＜200 mL，滴速增加20 mL/h；Ⅱ級：患者輕度腹脹，排便次數4～6 次，微誤吸、嘔吐，胃殘余量200～500 mL，滴速降低10 mL/h；3 級：患者重度腹脹，排便次數＞7 次，嚴重誤吸、嘔吐，胃殘余量＞500 mL，暫停腸內營養。（3）營養期間護理：第一，飲食指導。向患者及其家屬介紹營養配餐原則，為患者提供高熱量、高蛋白食物，最好以流動性、低糖飲食為主，便于患者消化；第二，胃管插管前做好患者心理干預，插管動作準確輕柔，盡可能減少患者焦慮、緊張，注意避免損傷其胃黏膜、食道。插管后妥善固定并告知注意事項，防止患者煩躁時拔管。（4）基礎護理：使用鼻飼泵注入的方式，按醫囑要求計算每小時泵入鼻飼量。注入時確保速度均勻，通常先選擇低容量、低濃度營養液。冬季寒冷季節時鼻喂管要加溫處理，確保營養液溫度在38～40 ℃，避免液體溫度過低誘發患者腹瀉、腹痛。因營養液中蛋白質、纖維素可能附著于管道后形成凝塊，護理人員要每間隔2 h 檢查以此，防止堵管，必要時用約300 mL 的溫開水沖洗管道。（5）并發癥預防護理。①胃潴留。慢阻肺患者病情處于急性加重期時，予以機械通氣時可能有胃黏膜水腫、缺氧癥狀，導致胃腸道蠕動變慢。鼻飼前若抽出患者胃內容物超出100 mL，要考慮到可能出現胃潴留，及時采取胃腸減壓操作，必要時可遵照醫囑利用促胃動力藥物治療，以加快腸胃排空。為避免出現胃潴留，日常休息時，護理人員指導患者可采取側臥位，以加快食物消化，此外，營養液不可過多（通常在2 000 mL/d 內）。②腹瀉。慢阻肺患者實施腸內營養中發生腹瀉風險較大。護理人員在落實各項護理操作時應嚴格按照流程實施，能有效減少此并發癥出現。在初次使用腸內營養劑時，以“小劑量、低速”為基本原則，待患者機體耐受后，再逐步擴大速度和用量。通常輸注的速率保持在12～24 h 內。若患者有腹瀉癥狀，第一時間調整喂養速度，速度變慢直到患者癥狀改善，另外還可遵醫為患者用藥（如蒙脫石散等）。③誤吸。此類并發癥屬于較常見且嚴重的情況，喂養前先吸凈患者痰液，以免患者嘔吐導致窒息風險。鼻飼時，可將患者的床頭適當抬高（通常20～30°），且喂養前做好吸痰護理，防止患者受到刺激后嘔吐，最終導致誤吸。④消化道出血。密切觀察患者胃液、糞便情況，若發現有消化道出血征象，要加大警惕并及時停止喂養，積極為患者用藥治療，全面保障患者護理安全。

1.3 觀察指標

（1）營養狀況指標：于護理前、1 個月后評估兩組患者血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HGB）、前白蛋白（PA）、視黃醇結合蛋白（RBP） 和肌酐-身高指數（CHI）。（2）心功能指標：護理前、1 個月后比較兩組患者左心室射血分數（LVEF）、B 型利尿鈉肽（BNP）及N末端B型利尿鈉肽原（NT-proBNP）。（3）肺功能指標：護理前、1個月后比較兩組患者用力肺活量（FVC）、一秒用力呼氣容積（FEV1）、一秒用力呼氣容積（FEV1/FVC）。（4）喂養不耐受癥狀發生率。統計患者出現惡心嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀發生率，對比兩組患者差異。（5）入住ICU時間及機械通氣時間。由護理人員統計兩組患者的住院時間及機械通氣時間，用時短者占據優勢。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理前后營養狀況指標

護理1 個月后兩組患者ALB、HGB、PA、RBP 和CHI均得到改善，且觀察組患者改善效果明顯優于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護理前后營養狀況指標（±s）

表1 兩組患者護理前后營養狀況指標（±s）

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值ALB（g/L）護理前27.78±1.01 28.13±0.78 1.623 0.109護理后33.42±1.03 39.23±1.01 23.827 0.000 HGB（g/L）護理前95.04±4.11 94.89±4.13 0.152 0.879護理后101.23±5.26 108.61±5.46 5.759 0.000 PA（mg/L）護理前182.79±6.34 183.23±6.25 0.292 0.771護理后203.46±7.34 220.46±8.03 9.245 0.000 RBP（mg/L）護理前25.13±5.12 24.65±4.89 0.401 0.690護理后40.13±6.02 47.48±6.12 5.272 0.000 CHI（%）護理前90.23±7.46 90.46±7.23 0.131 0.896護理后99.56±10.46 105.42±11.02 2.282 0.026

2.2 兩組患者護理前后心功能指標情況

護理1 個月后兩組患者LVEF、BNP 及NT-proBNP 均得到改善，觀察組患者優于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理前后心功能指標情況（±s）

表2 兩組患者護理前后心功能指標情況（±s）

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值LVEF（%）護理前56.23±0.45 56.25±0.47 0.182 0.856護理后59.42±0.51 61.25±0.62 13.486 0.000 BNP（Pg/L）護理前203.26±21.23 204.52±22.43 0.241 0.810護理后101.42±12.21 95.13±10.01 2.357 0.021 NT-proBNP（pg/L）護理前944.23±280.14 956.12±279.46 0.178 0.859護理后545.23±165.12 442.31±132.47 2.876 0.005

2.3 兩組患者護理前后肺功能指標情況

護理1個月后觀察組患者FVC、FEV1和FEV1/FVC顯著高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理前后肺功能指標情況（±s）

表3 兩組患者護理前后肺功能指標情況（±s）

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值FVC（%）護理前61.72±9.23 61.34±9.45 0.170 0.865護理后77.12±9.22 86.23±9.76 4.014＜0.05 FEV1（%）護理前43.26±9.41 43.62±9.21 0.162 0.872護理后53.42±9.13 61.47±9.35 3.590 0.001 FEV1/FVC（%）護理前55.72±9.43 55.64±9.21 0.036 0.972護理后63.14±9.46 74.52±9.65 4.982＜0.05

2.4 兩組患者喂養不耐受癥狀發生率情況

護理后，兩組患者惡心、嘔吐、腹瀉、誤吸等癥狀發生率情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者腹脹發生率、尿潴留發生率低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者喂養不耐受癥狀發生率情況 例（%）

2.5 兩組患者入住ICU時間及機械通氣時間情況

觀察組患者入住ICU的時間及患者機械通氣時間短于對照組患者，差異有統計學意義（t=9.158、8.457，P＜0.05）。

3 討論

嚴重的呼吸困難使慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭患者的機體對能量消耗及營養需求增加，因此進一步加重了營養不良。營養不良會影響其心肌能量代謝及呼吸機功能，從而進一步加重病情。營養支持方式主要包括腸外營養和腸內營養。腸外營養經靜脈輸注機體代謝所需營養，易出現靜脈導管并發癥，人體胃腸道功能衰退，腸道菌群失調，誘發腸源性感染。腸內營養主要經胃腸道提供機體代謝所需營養，符合人體的生理特點，有助于維持機體胃腸道黏膜結構和屏障功能完整性，提高患者免疫功能，降低感染的風險。美國重癥醫學會（SCCM）和美國腸外腸內營養學會（ASPEN）、歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）及ESICM［7］均表明危重癥患者應使用早期腸內營養。呂保良等［8］研究指出早期腸內營養可有效改善呼吸衰竭患者肺功能，恢復其胃腸功能。本次研究發現護理后1 個月觀察組患者的營養狀況指標，心功能指標及肺功能指標均優于對照組患者，與羅浩騰等［9］研究結果類似，均表明重癥喂養流程下，早期腸內營養支持護理可有效改善慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭患者的營養狀況，提高其心肺功能。

綜上所述，重癥喂養流程下早期腸內營養支持護理可明顯改善慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭患者的營養狀況，提高其心肺功能。