基于《水熱穴論》從腎談水液代謝

李永志，丘余良

（福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004）

《素問·水熱穴論》主要論述水腫病以及熱病的病因病機、癥狀以及其對應的治療穴位，篇中多處論述水液代謝與腎的密切關系。故本文旨在通過對原文相關論述的解讀，探討腎與水液代謝之間的關系及水腫病的相關病因病機，以期有助于臨床診療。

1 腎為胃關，關門不利，聚水而腫

1.1 各醫家解讀 《素問·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。”［1］這是關于胃、腎與水液代謝障礙的論述，亦是水腫病病因病機之一，各醫家對其涵義有不同解讀。如唐·王冰在《重廣補注黃帝內經素問》提到：“關竅二陰，故腎氣化則二陰通，二陰閉則胃填滿，故云腎者胃之關也。”認為腎是胃通降排泄的掌管者［2］。腎的氣化功能與前后二陰的通利息息相關，若腎氣失司，二陰閉塞則令胃氣無法通降，導致水液排泄出現障礙。梁媛和王小平［3］結合“飲入于胃，游益精氣，上輸于脾”的水液代謝過程，認為胃、腎分別對應水液生成的“上源”和“下源”，腎為胃之“關閘”，上源補充下源，下源作為閘口以保留精微物質于體內。若腎的氣化功能失常，則啟閉不利，就會導致水液輸泄異常，出現水液蓄積以及水腫等情況。

對于“腎為胃之關”，部分醫家也有不同的理解。如清·陳士鐸認為“腎為胃之關”是“胃為腎之關”的傳抄錯誤，其在《辨證奇聞》中云：“蓋痰之生，本于腎氣之寒；痰之多，由于胃氣之弱。胃為腎之關門，非腎為胃之關也。”［4］認為《黃帝內經》年久訛寫誤傳，世人錯認腎為胃之關矣。近代醫家崔伯瑛［5］認為胃是“謂”的假借，其從諸多古文獻書論述中舉證“胃”之通于“謂”，與“胃”腑沒有必然聯系，如《五十二病方》“是胃內復”；《胎產書》“是胃始減”“是胃變奏筋”“是胃密腠理”。

歷代醫家根據其臨床經驗，結合其臨床認知，對“腎為胃之關”有著不同的見解。盡管觀點不一，但是腎在水液代謝中的重要作用是眾多醫家所認同的，故應在聯系原文的基礎上，結合各家的觀點，進行解讀，方能盡量理解其涵義，不至于斷章取義，牽強附會。

1.2 腎陰不足，飲水自救，聚水成腫 腎為胃的關口，腎這一關門不利，導致聚水而腫。如何理解腎之關門不利？筆者認為，腎陰虧虛導致水腫或是對此條原文的貼切解讀：腎陰虧虛，陰虛內熱，飲水自救，飲不解渴，水熱互結，導致陰虛水停。

腎之陰陽為五臟陰陽之本，在生理上，腎之精氣陰陽與他臟之精氣陰陽存在相關資助、相互為用的動態關系；在病理上，各臟腑之精氣陰陽必然會累及到腎。正如張景岳所言：“虛邪之至，害必歸陰；五臟之傷，窮必及腎。”［6］故而腎陰虧虛為臨床常見慢性轉歸證候。腎陰不足，虛熱內擾，人便會產生“欲得飲水”的渴感。此時，腎陰虧虛，需要水液的補充，腎便打開胃這一水液入口，“虛故飲水自救”。若僅是臨時的津液虧虛，如傷寒論71 條：“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。”［7］大汗后造成津液虧虛，可通過減少飲水的方式糾正治療，然而，腎之真陰虧虛往往由于長期慢性損傷造成。如《靈樞·本神》言：“陰虛則無氣”［8］，陽氣是水液代謝的動力，陽氣化生以陰精為基礎，陰虛則陽亦化生不足。各臟腑生理功能不足，對于飲入之水無法運化成可濡養人體的津液，飲不解渴，則陰液仍虧，虛火續擾，水飲與虛熱相結，如清·尤怡《金匱要略心典》曰：“熱渴飲水，水入不能已其熱，而熱亦不能消其水，于是水與熱結。而熱浮于外，故小便不利，而微熱消渴也。”［9］虛火內擾，則使胃關常開，欲得飲水，所入之水無法正常氣化形成滋養人體的津液，補充陰津，從而飲不解渴，導致過多的水液進入人體，聚水成腫。

2 地氣上者，上屬于腎，而生水液

“地氣上者屬腎，而生水液也”是《素問·水熱穴論》對于水液生成與腎臟之間關系的論述，這一概念較難以從字面含義理解。李海峰［10］認為陰氣含舍水氣，水氣隨地氣進入人體，化為人體之水液；王洪圖和賀娟［11］解釋為：“人身由下部上升的水氣，都是由腎氣的蒸騰而化生的。”任應秋教授則認為腎是陰臟，地也屬陰，地氣上升，從陰引陰，則發生水液病。

人體之水代謝與自然之水代謝有相似之處：自然降雨對應飲水，下滲對應吸收，土壤對應胃，地表及附著物對應脾，天空對應肺，湖泊河流對應膀胱［12］。那么整個過程中，自然水代謝的推動力，即太陽的蒸騰作用則對應腎的氣化作用，作為推動人體以及自然水代謝的動力。《素問·陰陽應象大論篇》亦曰：“地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。”［1］認為云、雨皆為水之所化，水為濁陰，出于地氣。綜上所述，可知地氣上者屬于腎，而生水液，講述的是腎的氣化功能，為水液代謝的源動力，推動人體的水液代謝，而產生可供人體使用的水液，正如自然界的太陽蒸騰水汽推動自然界的水循環。

3 其本在腎，其末在肺，皆積水也

3.1 腎之氣化失司，肺失宣肅，積水循經犯肺 腎者主水，腎氣推動和調節全身水液，對于水液代謝過程中各臟腑之氣的功能，具有促進和調節作用，腎中真陽可助肺氣，推動津液輸布，肺氣宣發肅降而行水。腎氣通調，則腎之氣化功能發揮其升清降濁的作用，其清者向上蒸騰為津，為人體所用；其濁者則下降，協同人體之代謝廢物，下排而為尿液。腎氣不化則水津不行，濁水不降，積水成腫，泛溢于周身而為病，故其本在腎。

因腎之氣化功能失常導致水無所主，形成積水，腎之積水不化，即向上妄行泛溢于肺。生理狀態下，足三陰經循行方向從足至胸腹，《靈樞·經脈》云：“足少陰之脈……其直者，從腎，上貫肝、膈，入肺中”［8］，足少陰腎經之脈，由下向上，貫肝膈而入肺。腎為蒸騰氣化的動力，肺對應天空之象，由陽光（腎）蒸騰氣化之水液升于天空（肺），結合其經絡循行，可知水液運行有一由腎及肺的經絡通路。而在病理狀態下，腎之氣化功能失常，腎之積水（未經氣化的“死水”）上泛，循此通路入肺，肺為水之上源，肺失宣肅，失去通調水道的功能，出現積水于肺，故曰其末在肺。故可知“其本在腎，其末在肺，皆積水矣”是根據肺腎兩臟的生理關系，講述其功能失常時出現的水液代謝異常。

對于腎虛水無所主，循經妄行，《素問·水熱穴論》中關于五十七穴及水腫癥狀的論述，進一步解釋腎與水液代謝之間的關系，為水腫的臨床診斷和治療提供新的思路。

3.2 積陰所聚，水所出入，標本俱病 “腎俞五十七穴，積陰之所聚也，水所從出入也”［1］。腎俞五十七穴與水液代謝及運行關系密切。其中，督脈及兩側膀胱經共5 條經脈，每條經脈5 個穴位，共25 個穴位；腹部夾臍兩側胃、腎經共4 條經脈，共20 個穴位；足內踝上一行6 個穴位，兩側共12 個穴位。這57 個穴位，是五臟陰絡所經過的地方，也是針灸治療水腫病的效穴。五十七穴所分布位置在于足踝、腹部以及腰骶部，與督脈、膀胱、胃、腎等經脈相關。

在循行經脈上：足少陰腎經與足陽明胃經循行經脈在腹部并行，兩經共二十穴，是腎氣通行的通道——“此腎之街也”，進一步印證上文所述腎胃之間的密切關系。五十七穴為水液出入的地方，亦能治療水液代謝障礙的病癥。腎經、膀胱經以及督脈，共有45個穴位，占腎俞五十七穴的75%以上［13］，皆為多氣少血之經，其臟腑經絡功能皆與水液氣化息息相關，與上文所述腎主水液氣化相合。

在分布位置上：五十七穴分布位置與臨床上水腫病發病亦有密切關系。腎俞五十七穴所分布之踝、腹部、腰骶為水腫的好發部位，尤其是腎臟病所致水腫，常始發于足踝部，嚴重者從雙下肢腫及腰骶部，更有甚者出現腹部、胸腔積液，癥見腹大，胸悶氣喘。這與《素問·水熱穴論》所述：“故水病下為胕腫大腹，上為喘呼，不得臥，標本俱病”的癥狀如出一轍。臨床上的慢性腎臟病患者，其水腫多起始下（足踝部），隨病情發展，水腫部位逐漸向上（腰骶-胸肺），這一水腫發病特點，猶如洪流水災、水漫金山之象，其根本在于腎所主水液代謝失常，泛溢之水逐漸向上漫及肺，出現“喘呼，不得臥”的標癥。

腎通過其氣化功能發揮“主水”的功能，是水液代謝過程的根本及源動力。在生理情況下，腎氣推動水液氣化運行，肺氣宣發肅降而行水，五十七穴為水液出入的地方，肺腎之間亦有一水液運行的通道，水液正常運行而濡養人體；而當腎氣功能異常，無法氣化水液，則形成積水、留水，積水無法正常運行輸布，由下至上，循經上泛，沿五十七穴分布位置，由踝至腰骶，再至胸肺，出現“下為胕腫大腹，上為喘呼，不得臥”的標本俱病表現。

4 總 結

腎者主水，腎與水液代謝密切相關，在《素問·水熱穴論》中得到充分體現。臨床上常見腎氣不足所致水腫，然腎陰不足所致關門不利、水熱互結、聚水成腫的病理過程亦十分常見；而對于腎與水液生成的關系，可基于象隱喻思維，類比太陽的蒸騰氣化過程，進一步理解腎氣對于水液代謝的重要作用；同時，對于水氣循經上泛，由下至上，發為水腫喘滿的肺腎標本同病現象，亦應加以重視。在中醫治學過程中，應重視經典學習，反復揣摩，進而指導臨床診療，以加強療效。