李東垣疫病治療經(jīng)驗解析及當今臨床應用※

方 倩 齊曉凡 周計春

(1.河北中醫(yī)學院中西醫(yī)結(jié)合學院診斷學教研室,河北 石家莊 050200;2.河北中醫(yī)學院2021級碩士研究生,河北 石家莊 050090;3.河北中醫(yī)學院基礎醫(yī)學院醫(yī)史文獻教研室,河北 石家莊 050200)

疫病是外感疫癘邪氣所引起的,具有強烈的傳染性、易引起大流行的一類急性發(fā)熱性疾病的統(tǒng)稱。據(jù)中醫(yī)史料記載,歷史上共發(fā)生傳染病流行不少于500次[1]。雖然直到明代才有第一部治疫專著《溫疫論》出現(xiàn),但中醫(yī)疫病治療歷史久遠,歷代醫(yī)家在實踐中積極探索總結(jié),并創(chuàng)新理論,張仲景的《傷寒論》、龐安時的“寒毒說”、劉完素的“火熱論”等學說的創(chuàng)立均與疫病治療相關(guān)。李東垣是金元四大家之一,其生活在戰(zhàn)亂災荒年代,行醫(yī)數(shù)十載,歷經(jīng)疫病治療,并積累了豐富的經(jīng)驗。《元史·李杲傳》載:“其學于傷寒、癰疽、眼目病為尤長。”這里的“傷寒”是廣義的傷寒,包括溫病和疫病。但在李東垣著書中除大頭瘟疫的治療外,并未言及治療他疫。我們經(jīng)梳理文獻可知,李東垣當時曾以“內(nèi)傷說”辨治壬辰疫病,將疫病發(fā)熱認作為“陰火”。

1 清熱解毒合升陽散火治療大頭瘟

李東垣關(guān)于大頭瘟的治療情況見載于《東垣試效方·雜方門·時毒治驗》,在金泰和二年(公元1202年),李東垣以進納得官,監(jiān)濟源稅,當?shù)爻霈F(xiàn)一場流行病:“時四月,民多疫癘。初覺憎寒體重,次傳頭面腫盛,目不能開,上喘,咽喉不利,舌干口燥。俗云大頭天行,親戚不相訪問,如染之,多不救。”李東垣首例治療的是縣丞侄,時醫(yī)以傷寒之瀉熱法治療不效,而求助李東垣。“張縣丞侄亦得此病,至五六日,醫(yī)以承氣加藍根下之,稍緩,翌日其病如故,下之又緩,終莫能愈,漸至危篤。或曰李明之存心于醫(yī),可請治之。遂命診視,具說其由。”

李東垣認為病在頭面,熱壅上焦,不當以瀉法,“夫身半以上,天之氣也;身半以下,地之氣也。此邪熱客于心肺之間,上攻頭面而為腫盛,以承氣下之,瀉胃中之實熱,是誅伐無過,殊不知適其所至為故”。于是疏方施治,并獲良效。“用黃芩、黃連味苦寒,瀉心肺間熱以為君;橘紅苦平,玄參苦寒,生甘草甘寒,瀉火補氣以為臣;連翹、黍粘子、薄荷葉苦辛平,板藍根味苦寒,馬勃、白僵蠶味苦平,散腫、消毒、定喘以為佐;新升麻、柴胡苦平,行少陽、陽明二經(jīng)不得伸,桔梗味辛溫,為舟楫,不令下行。共為細末,半用湯調(diào),時時服之,半蜜為圓,噙化之。服盡,良愈”。李東垣感慨“往者不可追,來者猶可及。凡他所有病者,皆書方以貼之,全活甚眾。時人皆曰此方天人所制,遂刊于石,以傳永久”[2],這也是后來方名中“普濟”的來源。

大頭瘟疫的病機當為風熱疫毒之邪壅于上焦,發(fā)于頭面,阻于咽喉,與氣血搏結(jié),壅滯不暢,而見頭面紅腫焮痛,目不能開,咽喉不利;風熱之邪外郁肌表,正邪相爭而見惡寒發(fā)熱;熱毒傷津則舌燥口渴。邪在身半以上,不當以瀉下,而應以“火郁發(fā)之”的原則,在清熱解毒消腫藥的基礎上,配伍散火之品。方中柴胡、升麻性涼味辛,功擅疏散風熱火邪,是李東垣善用風藥的體現(xiàn)。連翹、牛蒡子、薄荷、僵蠶氣味清輕,辛涼宣泄,并能消腫解毒。全方清降與升散并用,因勢利導,共收清熱解毒、疏風散邪之功。李東垣清熱解毒合升陽散火治療大頭瘟的經(jīng)驗,為后世醫(yī)家治療熱毒壅于上焦之頭面腫毒類疾病提供了治療思路,此方成為“火郁發(fā)之”的代表方劑,受到后世醫(yī)家關(guān)注和發(fā)揮,當然也存在一些爭議。

原書在方解中無人參,而案后附方中有人參三錢為臣。后世有以為當用人參者,如明·汪機《外科理例·附方》將本方名命為“普濟消毒飲”,方藥略有不同,保留人參以扶正。清·吳昆《醫(yī)方考·大頭瘟門》亦言“邪之所湊,其氣必虛,故用人參以補虛”[3]。持異議者則認為熱病中用人參反助邪,明清溫病學家多持此論,至清·汪昂《醫(yī)方集解·瀉火劑》所載普濟消毒飲,已無人參。回顧驗案中張縣丞侄乃富貴中人,或無氣虛用參之需,故去之。臨床中當因人而異,虛則用之,或加黃芪、甘草共同補脾扶正,理同補中益氣湯療時行熱病[4]。

至于大黃的使用,雖李東垣認為身半以上之病,以承氣下之,是誅罰無過,但方后又云“食后大便硬,加酒煨大黃一錢或二錢以利之”[2]。本證病位高居頭面,熱壅上焦,明·汪機以清熱解毒合升陽散火為主,但若熱結(jié)明顯,亦可加大黃以通下瀉熱。后世沿用,如《外科理例》載“如大便硬,加大黃(酒煨)一錢或二錢”。清·吳昆《醫(yī)方考》載“大便秘者加大黃,從其實而瀉之,則灶底抽薪之法爾”。

方中牛蒡子辛苦性寒,升浮之中有清降之性,一藥兩用,兼具疏解風毒和通利二便之功。吳鞠通分三焦診治溫病,其辛涼平劑銀翹散之組方即受此影響。“蓋肺位最高,藥過重,則過病所,少用又有病重藥輕之患,從普濟消毒飲時時清揚法”[5]。方中選用辛涼輕清之品,并強調(diào)整煎煮時間要短,“純?nèi)磺迕C上焦,不犯中下,無開門揖盜之弊,有輕以去實之能”[5]。對溫毒的治療,吳鞠通提出“治法總不能出李東垣普濟消毒飲之外”,但對于方中的升麻、柴胡,吳鞠通提出了不同觀點。《溫病條辨》載“溫毒咽痛喉腫,耳前耳后腫,面正赤,或喉不痛,但外腫,甚則耳聾,俗名大頭瘟、蝦蟆溫者,普濟消毒飲去柴胡、升麻主之”。他認為病本為熱在上焦,是“升騰飛越太過之病”,不當再用升麻、柴胡這樣的升發(fā)之品,而且“此方皆系輕藥,總走上焦,開天氣,肅肺氣”,不必再用柴胡、升麻作引經(jīng)藥[5],但這點未得到后世醫(yī)家的認同。

2 以甘溫除熱法治療壬辰疫病發(fā)熱

壬辰年(公元1232年)李東垣以“內(nèi)傷”辨治發(fā)熱患者,注重和“傷寒”的辨別,并歸之為“陰火”范疇,但結(jié)合癥狀表現(xiàn)和史料記載,李東垣實際所治的是具有脾胃內(nèi)傷基礎的疫病。

2.1 時醫(yī)誤以“傷寒”論治壬辰疫病 據(jù)《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽證》記載,壬辰年,元軍包圍汴京,李杲被困城中,此間經(jīng)歷了一場流行病“向者壬辰改元,京師戒嚴,迨三月下旬,受敵者凡半月,解圍之后,都人之不受病者,萬無一二,既病而死者,繼踵而不絕。都門十有二所,每日各門所送,多者二千,少者不下一千,似此者幾三月……”[2]。這里的數(shù)字雖不是十分確切,但從病情描述可知,發(fā)病急驟,發(fā)病率高,致死率高,顯然是一場“急性、烈性傳染病”[6],而不是通常意義的虛勞發(fā)熱。這與史書記載相符,《金史·卷六四·后妃下》記載“及壬辰、癸巳歲,河南饑饉。大元兵圍汴,加以大疫,汴城之民,死者百余萬”,對這場疫病目前比較流行的是肺鼠疫說[7]。

時醫(yī)泥于仲景之說,以傷寒論治,反而加重病情。“余在大梁,凡所親見,有表發(fā)者,有以巴豆推之者,有以承氣湯下之者,俄而變結(jié)胸、發(fā)黃,又以陷胸湯、丸及茵陳湯下之,無不死者。蓋初非傷寒,以調(diào)治差誤,變而似真?zhèn)C,皆藥之罪也”[2]。這在《脾胃論·序》中被元好問稱為“壬辰藥禍”[2]。李東垣對這場熱病的病因提出質(zhì)疑,“此百萬人豈俱感風寒外傷者耶?”[2],并結(jié)合發(fā)病背景,認為“脾胃內(nèi)傷”是主要原因。“計受病之人,飲食失節(jié),勞役所傷,因而飲食內(nèi)傷者極多,外傷者間而有之”,“大抵人在圍城中,飲食不節(jié),及勞役所傷,不待言而知。由其朝饑暮飽,起居不時,寒溫失所,動經(jīng)三兩月,胃氣虧乏久矣,一旦飽食大過,感而傷人,而又調(diào)治失宜,其死也無疑矣”[2]。時醫(yī)“將元氣不足之證,便作外傷風寒表實之證,而反瀉心肺”,是重絕其表,實實虛虛,致人殞命。

2.2 東垣將疫病發(fā)熱歸之內(nèi)傷陰火 李東垣受張元素臟腑辨證的影響,尤其重視內(nèi)傷為病。他在外感和內(nèi)傷的分辨上積累了大量經(jīng)驗,“中年以來,更事頗多,諸所診治,坦然不惑”。在壬辰年之前就著有《內(nèi)外傷辨惑論》,詳辨內(nèi)傷外感,書中提出“陰火”的概念,指出“與外感風寒所得之證頗同而理異”[2]。

“陰火”一詞為李東垣所創(chuàng),指內(nèi)生之火,是相對感邪所致的“陽火”而言。此處“陽”指外感性疾病,“陰”指內(nèi)傷性疾患。《內(nèi)外傷辨惑論》對陰火的癥狀、病因、治療詳加闡述,“脾胃之氣下流,使谷氣不得升浮,是生長之令不行,則無陽以護其榮衛(wèi),不任風寒,乃生寒熱,皆脾胃之氣不足所致也”[2]。《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》又記載:“若飲食失節(jié),寒溫不適,則脾胃乃傷;喜怒憂恐,損耗元氣。既脾胃氣衰,元氣不足,而心火獨盛。心火者,陰火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之;相火,下焦胞絡之火,元氣之賊也。火與元氣不能兩立,一勝則一負。脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位。”[2]在李東垣著作中多處論及“陰火”,總由脾胃內(nèi)傷,氣火失調(diào),或升降失常所致。復雜的“陰火”難以一言以明,但肯定的是,李東垣將具有脾胃內(nèi)傷壬辰疫病的發(fā)熱也歸之為“陰火”。

對于這場熱病,李東垣認為雖有發(fā)熱,“乃不足之證也”。結(jié)合發(fā)病背景,認為是脾胃內(nèi)傷,致元氣不足,元氣系在上焦,致心肺不足。心主榮,肺主衛(wèi),榮衛(wèi)失守,皮膚間無陽以滋養(yǎng),不能任風寒也。“內(nèi)傷飲食,則亦惡風寒”,《內(nèi)外傷辨惑論》這樣描述病人癥狀,“故脾胃之證,始得之則氣高而喘,身熱而煩,其脈洪大而頭痛,或渴不止,皮膚不任風寒而生寒熱”[2]。從癥狀描述看,與陽明經(jīng)熱證類似,所以有的醫(yī)生誤用白虎湯,以至“旬日必死”。李東垣提出勞役不足之熱與陽明實熱的辨別,“此證脾胃大虛,元氣不足,口鼻中氣皆短促而上喘,至日轉(zhuǎn)以后,是陽明得時之際,病必少減。若是外中熱之病,必到日晡之際,大作譫語,其熱增加,大渴飲水,煩悶不止,其役不足者,皆無此證,尤易分解”[2]。在治療上,“內(nèi)傷脾胃,乃傷其氣;外感風寒,乃傷其形。傷外為有余,有余者瀉之,傷內(nèi)為不足,不足者補之”[2],內(nèi)傷所得,屬不足之證,法當補,不能以傷寒有余之證論治。

壬辰疫病患者有群體脾胃內(nèi)傷的情況,故治療上應忌辛溫發(fā)表和苦寒清熱,而是以甘溫益氣之法治其本,伍用升陽散火之藥。《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》載“惟當以甘溫之劑,補其中,升其陽,甘寒以瀉其火則愈。《內(nèi)經(jīng)》曰:勞者溫之,損者溫之。蓋溫能除大熱,大忌苦寒之藥損其脾胃。今立補中益氣湯”,“黃芪(勞役病熱甚者一錢),甘草(炙以上各五分),人參(去蘆)、升麻、柴胡、橘皮、當歸身(酒洗)、白術(shù)(以上各三分)。上件咀,都作一服,水二盞,煎至一盞,去渣,早飯后溫服。如傷之重者,二服而愈,量輕重治之”[2],這里也是“甘溫除大熱”一語的出處。

2.3 壬辰治疫,有治疫之實,無治疫之名,影響后世繼承 參考歷史背景和癥狀描述,補中益氣湯最初所治發(fā)熱實際是疫病發(fā)熱,這點后世醫(yī)家也有闡述。清·王泰林《王旭高醫(yī)書六種·醫(yī)方證治匯編歌訣》言:“補中益氣湯原為外感中有內(nèi)傷一種者設,所以補《傷寒》之未及,非補虛方也[8]”。現(xiàn)代醫(yī)家顧思臻等[9]認為,《內(nèi)外傷辨惑論》卷上、卷中所載陰火證候群有類于鼠疫初起。張再良[10]也認為,補中益氣湯后來被廣泛運用于雜病治療,但補中益氣湯其實是從熱病證治中走出來的一張名方。

對于壬辰疫病,李東垣否定外感風寒是正確的,認識到發(fā)熱患者群體有脾胃內(nèi)傷情況,這點總結(jié)也沒有問題,但只從內(nèi)傷來解釋全部病因卻又是不全面的。正如范行準所說“所以他把這次汴京大疫屬于內(nèi)傷,在醫(yī)學史上來說,實是一個罕見的大錯誤”[11]。但李東垣以甘溫除熱法在臨床上又取得了肯定的療效,不然不會“以平生已試之效”著書立說,這實際是“方效論錯”。對于壬辰疫病的治療,李東垣書中有治疫之實而無治疫之名,以至于影響了后世對其經(jīng)驗的繼承。

李東垣時代研究的是由戰(zhàn)亂、饑寒交迫導致飲食勞倦內(nèi)傷而引起的一系列急性傳染病,是在內(nèi)傷基礎上的傳染病,是基于免疫功能低下的傳染病。原書黃芪用量非常少,宜于當時脾胃內(nèi)傷者,而當今臨床,中氣、大氣下陷者,量宜加大。如蔻蘭俊等[12]對呼吸機相關(guān)肺炎患者使用加味補中益氣湯,峻補中氣,可明顯改善呼吸功能,縮短上機時間,提高脫機率。

2.4 “甘溫除熱法”解析 氣屬陽,氣為陽之漸,氣虛當表現(xiàn)為乏力惡寒。《難經(jīng)》言“氣主煦之”,煦,有溫暖之意。“熱者”當“寒之”,甘溫又怎能除熱呢?其實“氣虛—發(fā)熱”不是簡單的因果關(guān)系,其間還有與氣虛相關(guān)的其他病機,共同作用而致熱,“氣虛+其他病機—發(fā)熱”,如氣虛+陰虛、氣虛+疫毒、氣虛+外感等。“甘溫除熱”也不應簡單理解為用甘溫藥去除熱,而應是“甘溫+除熱藥”,甘溫針對氣虛,加藥針對其他病機。如補中益氣湯為“甘溫三味+升麻、柴胡”,黃芪、人參、甘草三味甘溫補其虛,而升麻、柴胡升陽散火除其熱。方后注還有更為復雜的加減:腹中痛者,加白芍;惡熱喜寒而腹痛者,更加黃芩。“少加黃柏以救腎水,能瀉陰中之伏火。如煩猶水止,少加生地黃補腎水,水旺而心火自降。如氣浮心亂,以朱砂安神丸鎮(zhèn)固之則愈”[2]。

對于甘溫除熱的配伍,李東垣說:“惟當以甘溫之劑,補其中,升其陽,甘寒以瀉其火則愈。”“蓋溫能除大熱,大忌苦寒之藥瀉胃土耳。今立補中益氣湯。”既然宜甘寒瀉火,大忌苦寒,可方后又加黃芩、黃柏等苦寒藥。看上去,似乎相矛盾,其實其本意是忌單用苦寒藥,恐傷脾胃,但可以甘溫藥+苦寒藥,合而則成“甘寒藥”。另外如補脾胃瀉陰火的升陽湯,就是甘溫三味+羌活、升麻、蒼術(shù)+黃芩、黃連、石膏,也是典型的“甘溫+除熱藥”的模式。

單氣虛不會致熱,單甘溫不會除熱。氣虛發(fā)熱不是由氣虛導致發(fā)熱簡單的線性關(guān)系,中間還有可能不只一個的病理環(huán)節(jié)。如果簡單地認為“氣虛”可以導致“發(fā)熱”,那么這一命題是有嚴重缺陷的,有悖于氣的生理,其間一定存在著因虛致虛、因虛致郁、因虛致邪的復雜病理環(huán)節(jié)[13]。治療上,也不能用“甘溫除熱”簡單概括內(nèi)傷熱中證的治則。“甘溫”用以治勞和損,但不直接除熱。基于復雜病機,而應采取“甘溫+”的組方模式去理解,以甘溫藥補其虛,再據(jù)相關(guān)病機酌加甘寒或苦寒藥,共同達到除熱的目的。正如黃彩平[14]所言,東垣甘溫除熱法是有其特定的組方意義的,實際上是甘溫補中藥與清熱祛邪藥的組合。

3 東垣治疫經(jīng)驗在當今臨床的應用

3.1 普濟消毒飲廣泛應用,不拘于大頭瘟一病 清熱解毒與升陽散火并用的李東垣名方普濟消毒飲,是“火郁發(fā)之”的代表方劑,此方得到后世諸多醫(yī)家的重視和發(fā)揮,為溫病學理論和治法的開啟與完善提供了實踐基礎。清·費伯雄《醫(yī)方論》對其有高度評價:“天行癘氣最為酷烈,病在上焦者,于上也,此方清熱解毒,祛癘疫之氣最為精當。”其以柴胡、升麻等風藥疏散火熱成為火熱證治療的一大法門,尤其適用于頭面、身半以上的熱證。目前普濟消毒飲已經(jīng)廣泛應用到腮腺炎、扁桃體炎、甲狀腺疾病、上呼吸道感染、流感、皮炎、腮腺炎性睪丸炎、扁平疣、水痘、痤瘡、帶狀皰疹等疾病的診療,這說明隨著對普濟消毒飲的研究,其應用范圍得到拓寬,并不局限于古代的“大頭瘟”一病[15]。

3.2 甘溫除熱法可用治外感熱證 由于李東垣壬辰治疫,有其實無其名,所以沒有得到后世很好地繼承發(fā)揚。根據(jù)李東垣的治療實況,脾胃內(nèi)傷基礎的疫病發(fā)熱或外感發(fā)熱均可依“陰火”辨治。當今臨床,有不少醫(yī)者在實踐中有所感悟,從“陰火”論治氣虛外感的報道不在少數(shù),包括流感、呼吸道感染、腸炎、尿路感染等,以反復發(fā)病,病程較長,慢性病合并感染為多。如徐紅日等[16]以益氣清瘟解毒合劑(藥物組成:炙麻黃、羌活、柴胡、金銀花、生石膏、黃芩、生黃芪等)治療流感,是用甘溫除熱法治療外感熱病的典型例證。莊愛文等[17]對甘溫除熱病機也有所認識,提出陰火可由外邪誘發(fā),是內(nèi)傷與外感的共同結(jié)果,但脾胃氣虛是本,外邪是標,與單純外感病截然不同。黃彩平[14]認為,甘溫除熱法可用于溫病兼有脾胃氣虛的治療,認為使用甘溫除熱法既要有以氣分熱證為主的表現(xiàn),又要有脾胃氣虛的表現(xiàn)。所以,臨床中凡是脾胃內(nèi)傷基礎的外感熱證,包括疫病在內(nèi),同樣能依李東垣“陰火”理論來辨治,莫拘于“內(nèi)傷”一語,而將甘溫除熱法排除在外感熱證治療之外。新型冠狀病毒肺炎亦屬中醫(yī)疫病,當辨病與辨證相結(jié)合。若患者有明顯脾胃內(nèi)傷表現(xiàn),則可依內(nèi)傷熱中證辨治。何青等[18]研究發(fā)現(xiàn),采用補中益氣湯能明顯改善新型冠狀病毒肺炎患者臨床癥狀,降低炎癥指標水平,縮短病程,提高治愈率,正是古方今用的拓展。