徐書教授基于肝“體陰而用陽”理論治療原發性肝癌臨床經驗

孫月蒙 徐 書 鹿藝星 宗毓麟 張文婷

(1.北京中醫藥大學2020級博士研究生,北京 102400;2.北京中醫藥大學第三附屬醫院,北京 100029;3.北京中醫藥大學2020級碩士研究生,北京 102400)

原發性肝癌(以下簡稱肝癌)是臨床常見的惡性腫瘤之一,根據2015年全球癌癥數據調查顯示肝癌的新發病例達到了85.4萬[1],其發病人數居第4位[2-3]。我國是肝癌大國,每年發病人數約占全球一半以上,嚴重威脅著人類的健康和生命[4]。中醫學雖無肝癌之病名,但根據其臨床表現可以歸屬為“肝積”“積聚”“鼓脹”“癥瘕”等范疇[5]。目前雖然中醫臨床上對肝癌的證型分類尚未完全統一,但對肝癌的病因病機特點認識已經逐漸趨于一致,即肝癌的病位在肝,多為本虛標實、虛實夾雜之證,“體陰而用陽”是肝的生理特點,肝癌的發生發展與“體陰而用陽”密切相關。

徐書,主任醫師、教授,北京中醫藥大學臨床特聘專家,北京中醫藥大學第三附屬醫院名醫工作室導師,遼寧中醫藥大學附屬醫院特聘教授,世界中醫藥聯合會腫瘤外治委員會副會長,無錫徐氏中醫藥研究所創始人,中國人民解放軍聯勤保障部隊第九○四醫院中醫科主任。徐書教授從醫30余載,善用經方治療疾病,提出“陰陽為綱,六經為目”“三辨六法”等學術思想,在治療腫瘤方面尤為擅長。現將徐書教授基于“體陰而用陽”理論治療肝癌的經驗總結如下。

1 “體陰而用陽”與肝的關系

1.1 疏泄屬陽,藏血屬陰 《臨證指南醫案·肝風》中有言:“《經》云:‘東方生風,風生木,木生酸,酸生肝’故肝為風木之臟,因有相火內寄,體陰用陽。”又言:“肝為風木之臟,因有相火內寄,體陰用陽,其性剛,主動主升,全賴腎水以涵之,血液以濡之,肺金清肅下降之令以平之,中宮敦阜之土氣以培之,則剛勁之質得為柔和之體,遂其條達暢茂之性,何病之有。”首次提出肝“體陰而用陽”,并闡述了肝的生理概括。肝者,將軍之官,決斷出焉,主要有疏泄和藏血的生理功能。肝秉厥陰風木之氣,主藏血,血屬陰屬靜,故體屬陰。肝主疏泄,條達氣機,氣屬陽屬動,升而化火,故用屬陽。肝血的運行必須依賴肝氣的溫煦推動,方能發揮正常的生理功能,同時肝氣的條達有賴于肝血的濡潤滋養,方能疏泄有度。肝體是肝用的物質基礎,肝用為肝體的功能表現,體是最根本、內在表現,用是體的外在表現,兩者相濟,陰陽協調,才能使得肝臟疏泄有度,氣血條達,生理功能正常發揮[6]。徐書教授認為,“肝用陽”在生理狀態下表現為疏通暢達氣機,使全身氣機不郁不滯,在病理狀態下往往表現為疏泄太過與不及;而“肝體陰”表現為肝藏血,陰血充沛,濡潤周身,在病理狀態下則表現為肝不藏血,血少肝燥,不能滋陰。肝之陰血有賴于肝之陽氣的溫煦推動得以布散周身,肝之陽氣亦有賴于肝之濡潤滋養,方能保持舒暢柔和,肝之疏泄功能得以維持。若肝陽不用,肝主疏泄不及,肝之舒發條達之性失常,導致肝氣郁結,久則入絡,氣滯血瘀,聚而成積,結于脅下,固定不移,發為癥積;肝陰不足,貯藏血液和調節血量的功能下降,肝體失養,陰精虧耗,血絡失榮,血行不利化生瘀滯,血瘀日久,氣機不暢,導致氣滯血瘀,聚而成積,發為癥瘕。

1.2 肝舒展陽,疏泄有度 《林氏活人錄匯編》言:“肝之積為肥氣,蓋由郁怒傷肝,肝氣不能條達,使生陽之氣,抑而不升,郁滯于左右兩脅之間,形如覆杯,積成肥厚之氣。”肝用陽,主疏泄,喜溫而疏發,調暢氣機,促進全身氣血水液的運行,具有促進脾胃消化、分泌膽汁、調暢情志等作用。人體五臟六腑各組織器官的正常生理活動、病理改變及新陳代謝均有賴于氣機的調節。《素問·五常政大論》言:“土疏泄,蒼氣達。”肝之疏泄功能正常,氣機調暢,氣血調和,情志舒展,水液運行通暢,則各臟腑功能正常運行。徐書教授認為,肝為風木之臟,內寄相火,其氣主升主動,動則為陽,氣機條達,才能助肝以藏血,調節血量。同時,肝藏血充足,則可濡養肝體,涵藏肝陽,以助肝發揮正常疏泄作用。若外感邪氣滯于肝經,或情志不舒,導致肝氣郁結,肝疏泄功能失司,舒發條達之性失常,肝郁日久入絡,氣機阻滯,絡脈痹阻,導致氣滯血瘀,氣血紊亂,或滯而不爽,或亢而為害,血瘀日久,結于脅下,聚而成積,發為肝癌。

1.3 肝柔養陰,藏血有節 《醫門八法·寒熱》言:“肝藏血。血少則肝燥。肝燥則熱生。”肝應春,為氣化之始,性喜條達惡抑郁,肝體陰而喜潤惡燥。肝作為藏血、生血之臟,屬陰,位于腹中,居于膈下,有貯藏血液及調節血量的作用[7],故具有血海之稱。肝臟具有調暢全身氣機的作用,是推動血液和津液的重要器官,對五臟六腑的生理活動和病理改變具有較大的影響[8]。肝臟可根據人體的不同狀態發揮貯藏和調節血液的作用,在貯藏血液的同時也能促進全身血液的運行,從而發揮滋養全身的作用。現代研究表明,肝臟是一個藏血器官,肝中有肝動脈、肝靜脈、門靜脈三個血管系統,肝竇完成動靜脈血液之間的物質交換[9]。徐書教授認為,肝以血為本,質柔性剛,肝體需要陰液的滋潤,若肝血不足,久病傷陰,陰虛陽盛,陽盛則剛,過剛則折,肝失其陰柔之性,肝體變硬,發為積聚。若脾虛虧乏,或久病傷及精血,導致肝血不足,肝體虧虛,五臟六腑、四肢百骸失去濡養,則百病叢生。

2 體陰用陽失調是肝癌發病的重要基礎

肝居腹中,橫膈之底,右脅下稍偏左,為五臟之一。肝者,罷極之本,為乙木,天干之乙屬陰木,主藏血以滋養肝陰,使肝有所依而后有所用,《臨證指南醫案》言:“肝為風木之藏……其性剛,主動,主升……”肝屬風木,木氣屬春,生少陽之氣,主升主發。肝主疏泄,調暢一身之氣機,疏泄功能正常,氣機條達,周身流通。肝藏血主疏泄,體陰而用陽,生理上相互聯系,病理上互相影響,二者相協調是維持人體陰陽動態平衡、氣血調和、氣機流通的重要前提。《素問·陰陽應象大論》言:“陰在內,陽之守也,陽在外,陰之使也。”肝之體陰與用陽是抵抗與制約邪氣的中流砥柱。肝癌的形成與陽氣不足、陰寒內聚密切相關,為陰陽二氣化生異常所導致。《素問·生氣通天論》所云“凡陰陽之要,陽密乃固”“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰”,均指出陽氣是維持臟腑功能活動的重要精微物質。陽主動、主散,促進氣化,具有溫煦、推動的作用,促進精血津液的生成及輸布,人體陽氣充盛,則外邪不易入侵,疾病不易發生。若陽氣虧虛,溫煦推動作用減弱,精血津液運行不暢,引起瘀血、痰飲等有形之物形成,痰毒流注,絡損血瘀流注于肝而成肝積。陰主靜、主凝,促成形,提供臟腑功能的基本支撐。若陰寒內聚,氣血凝滯,瘀血阻滯流注于肝,發為肝癌。從現代研究角度而言,陰陽與細胞功能關系密切,細胞增殖為陽氣釋放的表現,屬“陽化氣”范疇,細胞凋亡屬“陰成形”范疇[10]。若細胞凋亡過少,增殖過多,則形成陽盛陰衰,發為腫瘤,若凋亡大于增殖速度,則陰陽趨向于動態平衡,疾病向愈。

3 基于肝“體陰而用陽”理論治療肝癌

3.1 肝陰不足,主以滋柔 肝主藏血,以血為本,以陰柔為主,質柔而性剛,陰液充足,肝體柔潤,肝體得養,肝用正常。五臟六腑、四肢百骸均需要肝血的濡養及滋潤,若脾胃生化乏源,或失血過多,或久病耗血傷血,均會出現肝血不足,則肝體虧虛,百病叢生。徐書教授認為,肝體陰而用陽,邪蘊日久,耗傷肝陰,肝陰虧虛,不能制約亢陽,陽熱壅盛,久而化火,煎液為痰,久之氣血運行不暢,痰凝、血瘀等病理產物相互膠結,壅塞于肝,發為肝積。臨床表現為脅下疼痛,納呆食少,口干咽燥,乏力惡心,舌紅少苔,脈細弱。治宜柔肝滋陰。誠如王旭高言:“一法曰柔肝,如肝氣脹甚,疏之更甚者,當柔肝。”[11]方選一貫煎加減。藥用北沙參、生地黃、麥冬、當歸、川楝子、白芍、女貞子、枸杞等。現代研究表明,一貫煎可明顯改善肝癌患者臨床癥狀,可調節免疫系統,提高機體抵抗力,降低放化療不良反應,加快腫瘤消退速度,提高患者生存質量的功效[12-14]。

3.2 肝陽不用,主以辛苦 肝者,將軍之官,謀慮出焉,氣機升降之樞,升五臟之清陽,促六腑濁陰之降,清升濁降,則百病不作。“肝用陽”的體現在于肝主疏泄,調暢氣機,氣血調和,全身氣機周流不息,疏泄有度,不郁不滯。肝陽不用常表現為疏泄失司,包括疏泄太過或疏泄不及兩種情況。《金匱鉤玄》言:“郁者,結聚而不得發越也。當升者不得升,當降者不得降,當變化者不得變化也。”《類證治裁》言:“肝木性升散,不受遏郁,郁則經氣逆,為噯,為脹,為嘔吐,為暴怒脅痛,為胸滿不食。”徐書教授認為,肝之疏泄不及,肝氣不能升達舒展,氣機郁結,阻滯不通,氣滯則血瘀,日久瘀血阻滯,結于肝臟,發為肝積。氣郁日久化熱傷陰,陰虧不能濡潤肝臟,肝體失養,不能濡潤肝臟,導致氣血陰陽兩虛,肝體用失常,病在脅下,發為癥瘕。《醫碥》言:“肝木疏泄太過,則脾胃因之而氣虛,或肝氣郁結太甚,則脾胃因之氣滯。”肝之疏泄太過,肝氣上逆則怒,氣逆于中,過怒則傷肝,日久發為肝病。臨床上表現為脅下脹痛,情緒低落,善嘆息或情緒急躁,失眠多夢,脈弦滑。治宜補肝溫陽,辛散苦清。方選四逆散加減。藥用柴胡、枳實、白芍、甘草等。方中柴胡疏肝解郁以升陽氣,以暢氣機;白芍養血柔肝,斂陰緩急以調肝氣,與柴胡配伍一散一收,以助柴胡調達肝膽;枳實行氣解郁,破滯降泄,調達中焦運化,配伍柴胡一升清一降濁,以利氣機流通,與白芍配伍,以增強解郁行滯功效;甘草調和諸藥,健脾和中,與白芍配伍,酸甘化陰,以增強滋陰養肝之效。全方共奏疏肝解郁、條達肝氣之效。若肝之疏泄不及,則取“肝欲散,急食辛以散之”之意,加川芎、陳皮、青皮、郁金、香附、薄荷等以助肝氣條達;若肝郁化熱,則加川楝子、夏枯草、黃芩、黃連等以苦清疏肝;若氣郁日久導致瘀血阻滯,則加入丹參、赤芍、紅花、茜草等活血涼血之品;若肝之疏泄太過,則加龍膽草、知母、黃柏等清熱以斂肝氣。實驗研究表明,四逆散具有抑制腫瘤血管生成的作用,可增加細胞與細胞間的黏附,抑制腫瘤的浸潤與轉移[15]。

3.3 陰陽俱虛,重在調和 徐書教授提出肝癌的發病基礎為正虛邪實導致的機體陰陽失調,多表現為陰陽俱虛,故臨床治療重在調和。《濟生方》言:“此由陰陽不和,臟腑虛弱,風邪搏之,所以為積為聚也。肝氣、肝陽不亢,有賴于肝血之滋養柔潤,肝血發揮濡養滋潤的作用,亦有賴于肝氣、肝陽的溫煦推動,肝體陰與肝用陽在生理上互相聯系,病理上相互影響,同時發病或互為因果。因此,肝陰肝血易損易虛,肝陽肝氣易動易郁,是肝臟的病理特點。在治療肝癌的過程中,需保持“肝體陰而用陽”的特性,方可陰平陽秘,維持機體的正常生理活動。若陰陽俱虛,肝不藏血,疏泄失司,肝陰肝血受損,肝陽肝氣郁滯,則體用同病,氣滯血瘀,瘀血日久發為腫塊,結于脅下,形成肝積。臨床表現為脅下疼痛,腹部脹大,腹壁靜脈顯露,倦怠乏力,面色無華或者黧黑,消瘦,部分患者出現鞏膜黃染,舌淡有齒痕,脈細弱。治宜調和陰陽,補腎滋肝。方選引火湯加減。藥用熟地黃、麥冬、茯苓、巴戟天、五味子等。方中熟地黃、麥冬、五味子滋陰補水生津,肝腎同源,腎精充盈,肝血旺盛;巴戟天補腎壯陽,益火之源,以求陰中有陽,培腎之元陽,腎陽不虧,肝氣條達;茯苓健脾和中。全方共奏陰陽同調、肝腎同補之功。

4 小結

肝“體陰而用陽”的生理特性失常是肝癌發病的核心病機,陰陽不調,體用不和與肝癌發生發展及預后關系密切,在其發生、發展及轉變過程中發揮著重要作用,正所謂“陰平陽秘,精神乃至”。肝主疏泄,主藏血,體陰而用陽,二者在生理、病理、用藥上均相互聯系。徐書教授從肝“體陰而用陽”的角度,對肝之生理、病理現象進行分析,從肝陰不足、肝陽不用、陰陽俱虛方面分別進行闡述,從而對癥治療。隨著現代人們社會壓力的不斷增大,情志異常越來越嚴重,研究表明肝主疏泄可以通過情志變化、免疫功能等影響肝病的發展和康復[16]。因此,保持心情愉悅,健康的生活方式,接觸良好的生活環境,不斷增強體質,使得肝氣條達,氣血通暢,維持機體正常的免疫功能,對于肝癌的預防和治療尤為重要。