劉湘教授運用“五色理論”辨治紅皮病型銀屑病經驗※

桂建朝 申 樺 云 璐 劉 湘△ 郝宏藝 郭 文 李玉珠 李偉業

(1.河北中醫學院第一附屬醫院皮膚二科,河北 石家莊 050011;2.河北省脾腎病證中醫治療技術創新中心,河北 石家莊 050011)

紅皮病型銀屑病(erythrodermic psoriasis,EP)是銀屑病中最為嚴重的一種類型,其影響至少75%～90%體表面積(BSA)出現顯著的紅斑和鱗屑。EP病程較長,一般數月或數年不愈,發病人數約占銀屑病的1%～2%,其中亞洲人EP的患病率更高[1]。EP臨床表現為全身彌漫性潮紅或暗紅,伴有大量脫屑,手足部可呈手套襪套樣部分脫落,并可伴有指甲損害,累及口腔、眼結膜、咽部等黏膜時可出現局部充血發紅[2]。由于廣泛的皮膚受累,EP患者還常伴有全身癥狀,如發熱、寒戰、脫水、關節痛、乏力及淋巴結病變等[1]。西醫治療EP多應用阿維A、甲氨蝶呤、環孢素等,但易產生肝、腎損傷等副作用,并且對于EP常見的并發癥,如發熱主要為物理降溫、補液治療,或應用解熱鎮痛類藥物,但有時難以取得理想療效。中醫治療EP堅持整體觀念,既關注外在皮損,更重視內在病機,通過調整人體的陰陽氣血,達到內外同治的目的,故療效顯著,副作用少。

劉湘,副主任醫師、副教授,中醫診斷學博士,河北中醫學院碩士生研究生導師,河北中西醫結合學會皮膚與毛發專業委員會主任委員。劉湘教授長期從事中醫皮膚病的臨床、科研工作,在治療皮膚病方面形成了其獨特的理論體系。劉湘教授認為,皮膚病“病在外而病機發于內”,在總結前人望診理論的基礎上,結合臨床實際提出運用“五色理論”治療皮膚病的觀點,并取得了良好的臨床療效。現將劉湘教授運用“五色理論”辨治EP的臨床經驗總結如下。

1 EP的西醫發病機制

目前銀屑病的發病機制尚未完全闡明,一般認為是在遺傳、環境、免疫等多重因素相互作用下,導致角質形成細胞異常增殖而形成的一種慢性、復發性、炎癥性皮膚病。遺傳因素方面,相關研究表明,31.26%的銀屑病患者有家族史,父母一方患銀屑病時,其子女的發病率約為16%,父母雙方患銀屑病時,其子女的發病率高達50%[3-4]。環境因素方面,不良的環境因素如感染、精神緊張、吸煙、酗酒等會誘發或加重銀屑病,也可能導致疾病遷延不愈。在免疫因素方面,銀屑病的皮損病理組織可觀察到表皮或真皮層存在T淋巴細胞浸潤與異常活化,這表明免疫因素與銀屑病的發生發展密切相關[5]。EP則主要是由于銀屑病患者處于急性期時,受到某些因素刺激或因治療不當而誘發,相較于尋常型銀屑病,EP患者不僅癥狀嚴重,且常伴有發熱癥狀[6]。有研究發現,85.19%的EP患者伴有不同程度的發熱,并認為其發熱的機制可能與白細胞介素1(IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等炎癥因子相互作用有關[7]。

2 EP的中醫病因病機

中醫學稱銀屑病為“白疕”,首見于《證治準繩·瘍醫·諸腫》,書中記載:“遍身起如風疹疥丹之狀,其色白不痛,但搔癢,抓之起白疕,名曰蛇虱。”[8]中醫學認為,銀屑病患者多因營血虧虛,血熱內蘊,導致化燥生風,肌膚失養故而身起鱗屑,瘙癢難耐。故血熱、血燥、血瘀是其基本病機。而EP是銀屑病中少見但嚴重的類型[9],認為EP多為銀屑病熱毒熾盛傷陰所致,故臨床可見全身皮膚潮紅、腫脹,伴有大量鱗屑,自覺皮膚灼熱、癢痛,同時出現五心煩熱、口干口渴、大便干燥、小便黃赤、舌紅絳、少苔或無苔、脈細數等熱盛陰傷之象[10]。

3 “五色理論”的概念

“五色理論”最早起源于《內經》,書中提及:“審察澤夭,謂之良工。沉濁為內,浮澤為外。黃赤為風,青黑為痛,白為寒,黃而膏潤為膿,赤甚者為血痛,甚為攣,寒甚為皮不仁。五色各見其部,察其浮沉,以知淺深;察其澤夭,以觀成敗;察其散搏,以知遠近;視色上下,以知病處;積神于心,以知往今。”[11]指出診療時運用望色的方法可推斷疾病的性質與病位,判斷疾病預后。元·杜文《敖氏傷寒金鏡錄》序中又寫道:“元敖氏辨舌三十六法,傳變吉兇,深為妙也。舌乃心之苗,心君主之,官應南方赤色,甚者或燥、或澀、青、白、黑,是數者,熱氣淺深之謂。舌白者,肺金之色也,由寒水甚而制火不能平金,則肺自甚,故色白也。舌青者,肝木之色也,由火甚而金不能平木,則肝木自甚,故色青也……舌黃者,由火甚則水必衰,所以水不能制五火而脾土自旺,故色黃也。舌紅為熱,心火之色也,或赤者,熱深甚也,舌黑亦言為熱者,由火熱過極,則反兼水化,故色黑也。五色應五臟固如此。”文中通過辨舌的五色來確定疾病性質,是五色理論在臨床實踐應用中的發展。清·汪宏在前人基礎上,進一步整合并拓展了中醫望色診療理論,在《望診遵經》中提出:“五色形于外,五臟應于內,猶根本之與枝葉也……故有病必有色,內外相襲,如影隨形,如鼓應桴。”[12]即通過望診面部五色以推斷五臟的疾病。劉湘教授在《內經》的基礎上,結合前人對望色診療理論的發展,根據不同皮膚病的皮損顏色表現不同其所代表的病因病機也不同,提出以望色為主,以“五色理論”為依據治療皮膚病的理念[13]。劉湘教授認為,皮膚病“病在外而病機發于內”,其診療不應只局限于望皮損局部,應同時根據整體望皮損的顏色及舌質、舌苔的顏色,推斷皮膚病的內在病機,并以此確定疾病的性質,再結合脈象及其他癥狀佐證,細化診療方案。

4 運用“五色理論”辨治EP

EP患者的皮損主色為紅色,根據《望診遵經》中所言:“如色赤者,熱也;赤而微者,虛熱也;赤而甚者,實熱也;微赤而浮者,虛熱在表也;微赤而沉者,虛熱在里也;甚赤而浮者,實熱在表也;甚赤而沉者,實熱在里也。”[14]如果EP患者皮損色鮮紅,皮溫高,舌質紅,舌苔黃或黃膩,則此類患者多為陽證、熱證、實證,再察其脈弦、滑、數,兼癥可見口渴、喜冷飲、煩熱等,可佐證其觀點。反之,若患者皮損色淡紅或暗紅,舌質淡白或有齒痕,舌苔白或白膩,則此類患者多為陰證、寒證、虛證,再察其脈沉、細、弱,兼癥可見口淡、喜熱飲、手腳冰涼等,亦可佐證其判斷。再通過詢問患者有無外感病史及情志、飲食情況等,辨別疾病在表或在里。明確患者疾病的性質之后,再根據患者個體差異具體辨證,可分別從“六經辨證”“衛氣營血”“三焦辨證”等多種理論角度出發遣方用藥,提供精細化、個體化的診療思路。這種以望色為主,脈證結合的診療方式,應用于皮膚科疾病的臨床診療,既簡便快捷,又辨證準確,常能立起沉疴,療效顯著。

5 典型病例

王某,男,55歲。2021年11月11日初診。主訴:全身紅斑鱗屑伴癢痛反復20余年,加重伴發熱5天。患者20余年前受風寒后出現紅斑、丘疹,伴皮膚瘙癢、干燥、脫屑,于當地醫院診斷為“銀屑病”,后輾轉于多家醫院,口服加外用中藥、西藥效果仍不理想,皮損反復發作,10余天前受風寒后“感冒”,在當地社區診所輸液治療(具體不詳)后皮疹迅速加重,5天前紅斑顏色加深,周身皮膚干燥瘙癢,大量脫屑,伴周身腫脹、疼痛、發熱,最高39 ℃,為求進一步治療就診。刻診:全身皮膚呈鮮紅色并伴有大量鱗屑,周身疼痛,皮溫高,每日15時至夜間12時發熱,體溫最高39 ℃,發熱時煩躁、無汗,口苦,咽干,口渴,大量飲水但飲不解渴,咳嗽有痰,痰色白質黏,納差,夜寐不安,大便每日1次,成形,小便色黃,每日約8次,舌質絳紅,可見裂紋,苔少,脈弦數。查體:全身皮膚呈彌漫性鮮紅色,伴大片狀脫屑,頭面部、四肢末端腫脹,手足及關節部位皮膚裂開,露出紅色糜爛面,足底皮膚呈襪套樣部分脫落,眼瞼腫脹,眼裂變小,口腔周圍皮膚開裂。輔助檢查:白細胞計數14.28×109/L,中性粒細胞百分比75.5%,淋巴細胞絕對值2.30×109/L,紅細胞計數4.09×1012/L,血紅蛋白125 g/L,血小板計數347×109/L。西醫診斷:EP。中醫診斷:白疕(熱毒陰傷證)。治宜和解少陽,兼清里熱。方用小柴胡湯合白虎湯加減。處方:柴胡18 g,黃芩9 g,清半夏9 g,人參6 g,甘草6 g,生姜6 g,大棗10 g,生石膏40 g,知母10 g,赤芍10 g,石斛20 g,薏苡仁20 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共2劑。同時予抗炎止癢西藥及外用保濕潤膚藥膏治療,阿維A膠囊每日30 mg口服,因不能排除發熱是否與皮膚感染有關故予抗生素靜脈滴注防治感染。2021年11月14日二診,患者12日上午體溫升高一次,服中藥后,體溫恢復正常,夜間體溫稍顯升高,口苦、咽干、口渴癥狀較前略好轉,咳嗽減輕,痰量減少,皮膚干裂較前減輕,但夜間時有盜汗、煩躁。查體可見患者皮膚仍鮮紅,但較之前變淡,舌質由絳紅變為紅色。以“五色理論”辨證此時患者仍為陽證、熱證,患者夜間體溫高且伴有盜汗、煩躁等癥,乃表證已去其大半,而熱傷營陰逐漸成為主證,故治宜清熱養陰。初診方加玄參10 g、麥冬10 g、生地黃20 g、牡丹皮10 g、白芍15 g、金銀花20 g、連翹15 g、桂枝10 g、炙麻黃6 g。共3劑,余治療不變。2021年11月17日三診,患者服藥后,口苦、咽干癥狀基本消失,口渴好轉,皮膚干裂減輕,瘙癢減輕,脫屑減少,仍夜間發熱,體溫最高39 ℃,舌質紅裂紋,少苔,脈細數。綜合癥狀及舌脈,患者表邪已解,而余邪伏于陰分,故治宜養陰清熱,以清營湯加減。處方:北沙參15 g,黃連6 g,金銀花30 g,玄參15 g,西洋參10 g,蒲公英15 g,丹參15 g,麥冬10 g,玉竹10 g,炒梔子12 g,知母12 g,甘草9 g,生石膏20 g,薏苡仁20 g。共3劑,停抗生素,余治療不變。2021年11月21日四診,患者服藥后全身皮損顏色變暗,脫屑減少,面部及四肢腫脹較前明顯減輕,口腔周圍皮膚不再緊繃,眼裂基本恢復正常寬度,無口渴,近三天未明顯發熱,體溫最高37.5 ℃,納可,寐安,夜間盜汗及煩躁癥狀明顯減輕,醒后心情愉悅,余癥狀較前均有所改善。根據患者表現證實“五色理論”辨證養陰清熱思路準確,效不更方,繼服5劑,停抗炎止癢西藥,予葡萄糖酸鈣、維生素C靜脈滴注提高免疫力,余治療不變。2021年11月26日五診,患者服藥后皮損顏色變為暗紅色,脫屑明顯消退,瘙癢明顯減輕,四肢腫脹明顯好轉,面部基本消腫,眼裂基本恢復正常,近期無發熱,體溫最高37.2 ℃,但稍有乏力,舌質暗紅,干裂少苔,脈細。患者諸癥皆較前好轉,根據其皮損、舌質均為暗紅色,以“五色理論”辨證此為虛證兼瘀證,判斷患者已由急性期轉為慢性恢復期,脾胃為后天之本,故在三診方基礎上加茯苓15 g、白術15 g健脾扶正,久病入絡故加雞血藤30 g活血通絡,澤瀉10 g養陰化濁。阿維A膠囊減為每日20 mg口服,余治療不變。2021年11月28日患者病情好轉出院,繼續予五診方7劑鞏固治療,阿維A膠囊每日20 mg口服,并囑患者避風寒,忌食辛辣刺激,外用保濕劑潤膚。出院6個月后隨訪,患者皮膚基本接近正常膚色,再未復發。

6 小結

“五色理論”是劉湘教授在中醫望診理論的基礎上提出的治療皮膚病的新思路,對于各種皮膚疾病的治療具有指導意義。EP患者發病迅速,病情較重,臨床上可以根據皮損顏色的變化,舌質顏色的變化,司外揣內,運用“五色理論”辨證論治,以動態的思維推斷病機的變化,選擇對應的方藥,隨證治之。臨床實踐證實此法治療EP具有辨證準確、療效顯著的特點,故值得深入研究與推廣。