婦科腫瘤病人經(jīng)濟(jì)毒性研究進(jìn)展

曾 裕，劉 穎，呂儉霞，姜 華，牟文軒，蔣璐西，江慶華*

1.成都醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院, 四川 610500；2.四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院；3.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院

婦科腫瘤是嚴(yán)重威脅女性健康的疾病，宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌是常見(jiàn)的婦科生殖系統(tǒng)腫瘤。近年來(lái)，子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌發(fā)病逐漸呈年輕化趨勢(shì)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，婦科腫瘤占女性腫瘤新發(fā)病例的12.5%，占女性死亡總?cè)藬?shù)的11.2%，發(fā)病率及死亡率較高[1]。婦科腫瘤有其特殊的疾病軌跡及伴隨癥狀，如性健康問(wèn)題、生育能力下降、性欲減少等[2]，治療過(guò)程中除生理與心理問(wèn)題外，反復(fù)就診治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)支出也會(huì)對(duì)病人生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響。多項(xiàng)研究表明，由于患癌導(dǎo)致的收入損失以及與治療相關(guān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)直接或間接影響了病人的生活質(zhì)量及心理健康[3-5]。經(jīng)濟(jì)毒性導(dǎo)致的治療依從性差也是癌癥病人早期死亡的危險(xiǎn)因素之一。已有研究顯示，40%～70%的癌癥病人經(jīng)歷過(guò)經(jīng)濟(jì)毒性，醫(yī)療支出增加、收入損失、治療成本增加共同描述了經(jīng)濟(jì)毒性[6]。婦科腫瘤病人的治療方式主要有手術(shù)、放療、化療、靶向治療及免疫治療等，病人常需接受多種治療，加之后續(xù)維持治療、口服藥物等給病人造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。估計(jì)到2020 年，卵巢癌成本最高，為60.3 億美元[7]。經(jīng)濟(jì)毒性會(huì)影響近50%的婦科腫瘤病人[8]，25%的婦科腫瘤病人可能因嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)導(dǎo)致藥物治療不依從、消費(fèi)習(xí)慣改變及需要借款以維持治療[9]。了解婦科腫瘤病人經(jīng)濟(jì)毒性的發(fā)生情況、發(fā)展趨勢(shì)、影響因素及危害，及時(shí)識(shí)別經(jīng)濟(jì)毒性高風(fēng)險(xiǎn)病人、了解高風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)毒性病人特征，可以為政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定相關(guān)干預(yù)措施提供參考。

1 婦科腫瘤病人經(jīng)濟(jì)毒性現(xiàn)狀

國(guó)外關(guān)于婦科腫瘤病人經(jīng)濟(jì)毒性的研究開(kāi)始較早，我國(guó)研究尚處于起步階段，且主要是對(duì)治療費(fèi)用進(jìn)行研究。Liang 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，53.7%的婦科腫瘤病人在接受新治療8 周后就會(huì)發(fā)生經(jīng)濟(jì)毒性。Esselen 等[8]開(kāi)展的一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，47.1%的婦科腫瘤病人面臨經(jīng)濟(jì)毒性困擾。Zeybek 等[11]的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，58% 的婦科腫瘤病人經(jīng)濟(jì)毒性處于輕度水平，16%的病人經(jīng)濟(jì)毒性處于中度水平。在一項(xiàng)持續(xù)6 個(gè)月的縱向研究中，病人在治療開(kāi)始、治療3 個(gè)月、治療6個(gè)月3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別經(jīng)歷了輕度經(jīng)濟(jì)毒性、中度經(jīng)濟(jì)毒性、重度經(jīng)濟(jì)毒性。經(jīng)濟(jì)毒性水平在病人治療過(guò)程中持續(xù)存在且比較穩(wěn)定，大部分病人在基線調(diào)查時(shí)已顯示出經(jīng)濟(jì)毒性[12]。從腫瘤類(lèi)型方面進(jìn)行分析，Esselen等[3]研究發(fā)現(xiàn)，67%的宮頸癌病人、50%的卵巢癌病人報(bào)告了高水平的經(jīng)濟(jì)毒性，3 種主要婦科腫瘤高經(jīng)濟(jì)毒性發(fā)生率明顯不同。已有研究發(fā)現(xiàn)，患宮頸癌的病人會(huì)報(bào)告高經(jīng)濟(jì)毒性[13]，而患卵巢癌的病人經(jīng)濟(jì)毒性較低[11]，但卵巢癌病人每年醫(yī)療費(fèi)用較高，這種相互矛盾的結(jié)論需要通過(guò)循證及其他更科學(xué)的方法予以討論。在治療方式方面，接受化療的婦科腫瘤病人更容易報(bào)告高經(jīng)濟(jì)毒性[13]。

2 婦科腫瘤病人經(jīng)濟(jì)毒性影響因素

婦科腫瘤病人經(jīng)濟(jì)毒性的影響因素多樣，包括社會(huì)人口學(xué)因素、疾病治療因素及疾病特點(diǎn)等。

2.1 社會(huì)人口學(xué)因素 年齡[3,8-10]、失業(yè)及收入水平[3,8,10,13-14]、保險(xiǎn)類(lèi)型[3,8-9,13]、種族[3,8-9,13,15]、受教育程度[8]、醫(yī)療費(fèi)用支付方式[9]、婚姻關(guān)系[9]等均與經(jīng)濟(jì)毒性相關(guān)。年齡較小的病人自身儲(chǔ)蓄不多[16]，積累財(cái)產(chǎn)的時(shí)間不長(zhǎng)，疾病治療過(guò)程中不可避免地會(huì)遭受收入損失，經(jīng)濟(jì)壓力較大。失業(yè)是導(dǎo)致婦科腫瘤病人經(jīng)濟(jì)困難的最重要因素，大多數(shù)病人由于疾病持續(xù)治療會(huì)從原本穩(wěn)定的全職工作轉(zhuǎn)變?yōu)榧媛毠ぷ骰驘o(wú)薪休假，婦科腫瘤病人相較其他癌癥病人失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)更高、因病缺勤工作時(shí)間更長(zhǎng)[17]，收入來(lái)源減少，更易遭受經(jīng)濟(jì)毒性影響。公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性具有保護(hù)作用[9]。有私人保險(xiǎn)的病人經(jīng)濟(jì)毒性更低[13]。針對(duì)種族與經(jīng)濟(jì)毒性的關(guān)系，不同研究結(jié)論不同[13,15]，故需進(jìn)一步研究。婚姻狀態(tài)關(guān)系著女性是否有更多的家庭經(jīng)濟(jì)支持和精神支持，未婚的婦科腫瘤病人可能會(huì)有更嚴(yán)重的焦慮情緒、心理痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力。

2.2 疾病治療因素 住院時(shí)間[9]、治療類(lèi)型[9]、全身治療[8]、接受癌癥手術(shù)情況[8]、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[3]、診斷后的初始治療[13]、影像學(xué)檢查和門(mén)診就診[9]等與經(jīng)濟(jì)毒性有關(guān)。手術(shù)后并發(fā)癥較多、住院時(shí)間較長(zhǎng)，各種費(fèi)用支出較高。已有研究發(fā)現(xiàn)，婦科腫瘤接受化療的病人更可能報(bào)告高經(jīng)濟(jì)毒性[13]，癌癥治療通常為綜合性治療，治療方式越多，醫(yī)療費(fèi)用隨之增加。更多的影像學(xué)檢查和門(mén)診就診會(huì)花費(fèi)更多金錢(qián)，且其非醫(yī)療費(fèi)用，如交通費(fèi)用、停車(chē)費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)以及時(shí)間負(fù)擔(dān)費(fèi)用等也會(huì)相應(yīng)增加[9]。

2.3 疾病特點(diǎn) 腫瘤類(lèi)型[3]、疾病分期[9,18]、發(fā)病部位[9]、診斷后時(shí)間[8]等均與經(jīng)濟(jì)毒性有關(guān)。不同癌癥類(lèi)型的病人經(jīng)濟(jì)毒性水平不同，宮頸癌病人的經(jīng)濟(jì)毒性相較于其他婦科腫瘤病人略高[13]。疾病分期是經(jīng)濟(jì)毒性的影響因素[19-20]，疾病晚期病人會(huì)接受更復(fù)雜的治療，花費(fèi)相對(duì)較多。

3 婦科腫瘤病人經(jīng)濟(jì)毒性的危害

3.1 改變經(jīng)濟(jì)支出結(jié)構(gòu) 癌癥治療花費(fèi)巨大，會(huì)改變病人家庭原有的經(jīng)濟(jì)開(kāi)支結(jié)構(gòu)。已有研究發(fā)現(xiàn)，中度經(jīng)濟(jì)毒性的婦科腫瘤病人更有可能使用經(jīng)濟(jì)成本應(yīng)對(duì)策略，如改變消費(fèi)習(xí)慣、借錢(qián)及申請(qǐng)經(jīng)濟(jì)援助[3,8]。Bouberhan 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在具有高經(jīng)濟(jì)毒性的病人中，29%的病人會(huì)借錢(qián)或申請(qǐng)經(jīng)濟(jì)援助，51%的病人用儲(chǔ)蓄支付護(hù)理費(fèi)用，32%的病人減少了必需品方面的支出，43%的病人減少了休閑方面的支出，甚至還會(huì)出售房屋等財(cái)產(chǎn)，導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降。

3.2 導(dǎo)致治療中斷，影響治療效果 Bouberhan 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)毒性高的婦科腫瘤病人延遲或逃避治療的風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)濟(jì)毒性低的病人的7.3 倍，在具有高經(jīng)濟(jì)毒性的病人中，22%的病人報(bào)告了延遲或避免護(hù)理。嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)毒性的病人出現(xiàn)藥物治療不依從行為的風(fēng)險(xiǎn)增加[8]，9%的高經(jīng)濟(jì)毒性病人延遲了手術(shù)、放療和化療[3]，影響了病人后續(xù)治療效果，增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也進(jìn)一步增加了經(jīng)濟(jì)支出。此外，病人被動(dòng)延遲治療，也會(huì)增加疾病復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，可能改變?cè)械闹委煼桨福箣D科腫瘤病人焦慮發(fā)生率增加[18]。

3.3 影響家庭功能 已婚的婦科腫瘤病人主要照顧者常為其配偶，其就業(yè)狀況與經(jīng)濟(jì)毒性水平有關(guān)[3]，同時(shí)，女性病人因病收入減少，可導(dǎo)致整個(gè)家庭可支配的財(cái)富進(jìn)一步減少，影響原有的家庭經(jīng)濟(jì)功能，進(jìn)而影響家庭的教育功能、撫養(yǎng)與贍養(yǎng)功能、感情交流功能、休息與娛樂(lè)功能等。

3.4 影響病人心理健康及生活質(zhì)量 經(jīng)濟(jì)毒性帶來(lái)的心理困擾在癌癥病人中非常普遍，尤其是女性病人受影響較大。利用美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）心理痛苦溫度計(jì)對(duì)婦科腫瘤病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，21.6%的病人處于高度痛苦之中[14]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，83%的婦科腫瘤病人具有不同程度的焦慮癥狀[18]。婦科腫瘤病人的經(jīng)濟(jì)毒性與社會(huì)幸福感、情緒幸福感、功能幸福感存在相關(guān)性。經(jīng)濟(jì)毒性綜合評(píng)分量表得分＜26 分的病人，癌癥病人生命質(zhì)量（FACT-G）評(píng)分平均下降16.5 分[12]。經(jīng)濟(jì)毒性水平越高，生活質(zhì)量越差[3]。

4 婦科腫瘤病人經(jīng)濟(jì)毒性應(yīng)對(duì)方式

4.1 經(jīng)濟(jì)毒性的早期篩查 早期的普遍篩查是降低癌癥病人經(jīng)濟(jì)毒性的第一步，在正式治療前病人可能不能意識(shí)到潛在的經(jīng)濟(jì)壓力，在后續(xù)治療過(guò)程中，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會(huì)體現(xiàn)在由于工作能力變化導(dǎo)致收入減少及保險(xiǎn)福利變化方面。已有研究結(jié)果表明，在治療結(jié)束后經(jīng)濟(jì)毒性仍然存在，癌癥幸存者經(jīng)診斷后≥5 年會(huì)繼續(xù)承擔(dān)較高的醫(yī)療費(fèi)用并面臨工作限制[21]。目前的經(jīng)濟(jì)毒性篩查工具主要為NCCN 心理痛苦溫度計(jì)和問(wèn)題清單[22]、經(jīng)濟(jì)毒性綜合評(píng)分（COST）[23]等。早期經(jīng)濟(jì)毒性篩查可以針對(duì)開(kāi)始或轉(zhuǎn)換到新治療方案的病人，然后按計(jì)劃的隨訪時(shí)間重復(fù)進(jìn)行，以評(píng)估干預(yù)后的積極變化和由于各種情況引起的消極變化，可以將經(jīng)濟(jì)毒性篩查和管理作為腫瘤學(xué)實(shí)踐質(zhì)量指標(biāo)。經(jīng)濟(jì)毒性可以根據(jù)病人治療時(shí)間、治療方式轉(zhuǎn)變、疾病后續(xù)發(fā)展情況、并發(fā)癥發(fā)生情況等進(jìn)行動(dòng)態(tài)篩查，觀察病人在不同階段的經(jīng)濟(jì)毒性水平，更有針對(duì)性地制定干預(yù)方案。

4.2 經(jīng)濟(jì)援助資源的早期分類(lèi) 早期經(jīng)濟(jì)毒性篩查可以將病人適當(dāng)進(jìn)行分類(lèi)，識(shí)別未來(lái)面臨經(jīng)濟(jì)毒性的高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，使醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)及早進(jìn)行干預(yù)，以減少消極影響。已有研究表明，女性、年齡較小、收入較低的病人經(jīng)濟(jì)毒性風(fēng)險(xiǎn)較高[24]。保險(xiǎn)在承擔(dān)醫(yī)療開(kāi)支中發(fā)揮著巨大作用，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在面臨巨大的分?jǐn)偝杀鹃_(kāi)支時(shí)會(huì)將一部分經(jīng)濟(jì)壓力轉(zhuǎn)嫁到病人身上。因此，在治療早期擁有重大意外險(xiǎn)、各種補(bǔ)充保險(xiǎn)以及醫(yī)療援助的病人，可以將各種經(jīng)濟(jì)援助資源聯(lián)合起來(lái)合理規(guī)劃以降低經(jīng)濟(jì)毒性[25-26]。

4.3 開(kāi)發(fā)全面的經(jīng)濟(jì)咨詢模式 Aviki 等[15]研究結(jié)果顯示，35%的婦科腫瘤病人想過(guò)要預(yù)先了解治療費(fèi)用。經(jīng)濟(jì)咨詢模式試點(diǎn)干預(yù)能夠減輕經(jīng)濟(jì)焦慮[27-30]。開(kāi)發(fā)一個(gè)綜合經(jīng)濟(jì)咨詢模式可對(duì)病人進(jìn)行定期經(jīng)濟(jì)毒性篩查，并就保險(xiǎn)福利、解釋醫(yī)療賬單和預(yù)計(jì)自費(fèi)治療成本等主題對(duì)病人進(jìn)行教育。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)可對(duì)有嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)毒性風(fēng)險(xiǎn)但未投保或投保不足的病人進(jìn)行分類(lèi)，為其提供經(jīng)濟(jì)援助計(jì)劃，可評(píng)估病人金融知識(shí)并幫助提高他們的金融學(xué)技能，如衡量個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況、預(yù)算、應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)變化、建立信貸和管理債務(wù)等，以病人為中心幫助病人討論和管理癌癥治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.4 開(kāi)發(fā)成本共享決策模型 已有研究顯示，與病人就預(yù)期治療成本進(jìn)行討論能夠降低病人自付費(fèi)用[26]，60%的癌癥病人對(duì)與腫瘤科醫(yī)生進(jìn)行成本溝通持積極態(tài)度[31]。美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（ASCO）2015 年開(kāi)發(fā)了癌癥病人治療成本框架，作為病人和醫(yī)生間決定治療方案時(shí)的一個(gè)共享決策工具[32]。應(yīng)從臨床獲益、毒性、治療成本評(píng)估病人的治療價(jià)值，在討論病人治療策略的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)提出一個(gè)可替代的治療方案或可減少經(jīng)濟(jì)毒性的策略。同時(shí)，在共享決策模型中加入護(hù)理成本及非醫(yī)療開(kāi)支也應(yīng)受到重視。此外，在開(kāi)發(fā)成本共享決策模型時(shí)應(yīng)注意考慮國(guó)家和地域特征。

4.5 完善政策與法律 在國(guó)家政策方面，應(yīng)改進(jìn)病假政策，完善癌癥病人的帶薪休假政策[3]以及就業(yè)保護(hù)政策，減少病人因病失業(yè)帶來(lái)的收入損失。在癌癥藥物的研發(fā)與使用方面，應(yīng)增強(qiáng)藥物成本透明度，國(guó)家醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)新型癌癥藥品價(jià)格進(jìn)行合理的談判，支持開(kāi)發(fā)經(jīng)濟(jì)的高質(zhì)量藥物。在法律支持方面，我國(guó)婦女權(quán)益保障法及勞動(dòng)法可保護(hù)婦女就業(yè)及就醫(yī)的合法權(quán)益，美國(guó)家庭醫(yī)療休假法（FMLA）[33]可解決由于女性性別差異導(dǎo)致的就業(yè)及病假不平等。但婦科腫瘤本身為高經(jīng)濟(jì)毒性的風(fēng)險(xiǎn)因素，故需要根據(jù)女性身心特點(diǎn)及職業(yè)特點(diǎn)進(jìn)一步完善醫(yī)療保障體系，擴(kuò)大醫(yī)療補(bǔ)助范圍。

4.6 制定快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案 ERAS 方案是一種基于循證醫(yī)學(xué)的圍術(shù)期治療方案。ERAS 方案已經(jīng)在很多外科專(zhuān)業(yè)中被證明具有成本效益，其對(duì)降低并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、提高滿意度具有重要意義[34]。在婦科腫瘤學(xué)中，ERAS 方案的實(shí)施可將并發(fā)癥發(fā)生率減少40%，住院人數(shù)減少30%，在不增加再住院次數(shù)的情況下降低總體成本[35]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，ERAS 方案可以為每例病人節(jié)省956 美元，平均縮短2 d 的住院時(shí)間[36]。在婦科腫瘤病人的ERAS 方案中，實(shí)現(xiàn)和外科醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、麻醉醫(yī)師等多學(xué)科的合作至關(guān)重要。

4.7 構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療體系 遠(yuǎn)程醫(yī)療是近年來(lái)流行的新興技術(shù)。在癌癥治療領(lǐng)域，遠(yuǎn)程醫(yī)療在降低病人經(jīng)濟(jì)毒性方面也有重要作用。已有研究顯示，72%的婦科腫瘤病人更愿意通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)接受護(hù)理[18]。美國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，71%的未接受遠(yuǎn)程醫(yī)療的婦科腫瘤病人對(duì)未來(lái)的經(jīng)濟(jì)狀況感到擔(dān)憂[18]。構(gòu)建合理的癌癥病人遠(yuǎn)程醫(yī)療體系有利于解決醫(yī)療資源不平衡、降低癌癥病人的非醫(yī)療開(kāi)支（如交通費(fèi)用、住宿費(fèi)用等）等問(wèn)題。

5 婦科腫瘤病人經(jīng)濟(jì)毒性的研究展望

由于地域、種族差異性，婦科腫瘤病人的經(jīng)濟(jì)毒性存在差異，目前關(guān)于婦科腫瘤病人的經(jīng)濟(jì)毒性研究主要為橫斷面研究、隊(duì)列研究、干預(yù)研究、縱向研究，中介研究、預(yù)測(cè)研究、成本效益研究及循證方面的研究較少，且調(diào)查研究多是對(duì)婦科腫瘤病人的統(tǒng)一調(diào)查，忽略了不同婦科腫瘤的患病特點(diǎn)與治療特異性。此外，經(jīng)濟(jì)毒性在疾病治療過(guò)程中是動(dòng)態(tài)變化的，在今后的研究中應(yīng)開(kāi)展更具針對(duì)性的研究，評(píng)估不同癌癥的經(jīng)濟(jì)后遺癥，可根據(jù)婦科腫瘤病人患病特點(diǎn)開(kāi)展多學(xué)科、多層面、全方位的參與式研究。