共同養育在兒童家庭護理中的研究進展

郭澤英，吳善玉，陳美雯，許惠靖，王佳媛，劉 飛

兒童期的發展是人生中極為重要的時期，為今后的健康、社會心理和認知能力等方面奠定基礎。同時，家庭作為兒童成長的直接環境，對兒童的早期發展具有直接影響[1]。2021年9月國務院頒布《中國婦女發展綱要(2021—2030年)》和《中國兒童發展綱要(2021—2030年)》(以下簡稱新“兩綱”)[2]。在新“兩綱”中，分別增加了“婦女與家庭建設”和“兒童與家庭”等內容，強調了家庭環境在促進兒童發展和父母幸福感中的重要性。在家庭養育過程中家庭成員都積極參與到養育過程中，可以減輕育兒壓力，降低抑郁、焦慮情緒，增強父母育兒勝任感，促進家庭功能，對兒童的社會和認知發展有重要影響[3-6]。盡管近年來研究者逐漸關注共同養育對于家庭成員的重要影響，但是目前國內對共同養育的內在機制探討得還不夠系統和深入，共同養育的主要研究對象仍然是兒童的父母。因此，本文擬從相關概念、理論、在家庭系統中影響作用、干預實踐等方面進行綜述，以期為社區提供育兒培訓、減少家庭成員沖突干預、構建社會支持體系提供理論依據。

1 共同養育的概念和理論

1.1 共同養育的概念演變 面對20世紀70年代、80年代的美國“離婚潮”，研究者開始關注父母離異后子女的養育問題[7]。由此Weissman等[8]提出了“養育聯盟(parental alliance)”的概念，定義為父母承認、尊重并重視另一半的養育角色和責任的能力。養育聯盟的概念將共同養育的家庭類型離婚家庭擴展到核心家庭。1995年，McHale[9]在養育聯盟的基礎上提出了共同養育,認為共同養育的本質是父母的相互支持和致力于養育孩子。經過研究的進一步發展，共同養育的概念不局限于兒童的父母，還包括參與養育的所有人員，如祖輩-父輩共同養育[10]。McConnell等[11]認為共同養育是指成年人在承擔養育角色中的相互互動，包括支持性的互動和非支持性的互動兩種。

共同養育是一個復雜的結構，以往不同的研究者對共同養育的內外部結構有不同的理解。McHale[12]根據養育者是否在場分為外隱和內隱，養育者均在場的情況下產生的支持或對抗行為稱為外顯行為，有一方不在場的情況下，對兒童就另一方進行贊揚或貶低被稱為內隱行為。Feinberg[13]確定了共同養育的育兒協議、分工、支持/破壞和聯合家庭管理4個組成部分。Van Egeren等[14]根據以往研究的優缺點，對62個家庭進行2年的研究后，整合了共同養育的外部結構，從“誰可以成為共同養育者”“什么時間開始共同養育”“共同養育在什么情況下發生”3方面闡述。他們認為，不少于2個的個體在雙方協商和社會規范的要求下，進行養育兒童的活動共同責任，就建立起共同養育關系，這個關系從兒童一出生就存在，且共同養育的關系不僅存在于養育雙方和孩子都在場的時候，還包括在養育孩子時，任何可能促進或損害另一方養育效果的行為和關系的感知，都屬于共同養育的范疇。國內對共同養育的研究較晚，鄒萍[15]將其翻譯為“共同養育”強調夫妻之間的協調合作和情感融洽，父母在養育孩子過程中要同心協力。

總的來說，多數研究中認為積極的共同養育主要是指孩子出生后，兒童的養育者擁有相同的教養目標，圍繞兒童相關的養育問題達成的一致性，并且相互合作支持，在孩子面前結成聯盟。

1.2 共同養育相關理論

1.2.1 家庭系統理論 家庭系統理論是共同養育研究重要的起源。Minuchin[16]把家庭作為一個整體系統，其中夫妻關系和親子關系等作為其中的亞系統，家庭成員之間的行為和情感相互影響，各個系統中的成員建立起良好的關系，使系統保持動態平衡，有利于個體發展。隨著家庭系統理論的發展，使得對兒童的研究從只關注兒童個體擴展到以兒童為中心組成的各亞系統，將父-母-子以及其他的養育人之間的互動看作整體進行研究。共同養育不同于夫妻子系統，夫妻子系統包括夫妻之間的浪漫和親密關系，而共同養育是養育者和子女之間組成的與養育兒童有關的多元系統，是養育者在養育過程中為了同一養育目標而形成的同盟關系[17]，強調父母和/或擔任養育者角色之間分擔養育子女的責任。

1.2.2 共同養育生態模型 Feinberg[13]認為共同養育關系是婚姻關系、育兒和兒童發展之間聯系的中心，在家庭系統中發揮著中介和調節作用，并基于此提出了共同養育生態模型(ecological model of coparenting)，見圖1。共同養育關系作為網絡的中心，受到個人(父母特質和兒童特質)、二元水平整體的父母關系、家庭外因素(環境支持和壓力)的影響，同時共同養育關系也作為直接或間接因素影響父母適應、家庭養育和子女結果。因此，共同養育作為整體家庭系統的核心要素，起到調節中介的作用影響家庭其他亞系統。

圖1 共同養育生態模型

2 共同養育在兒童家庭護理中的研究現狀

通過國內外研究文獻的梳理發現，目前的研究主要關注夫妻關系、教養方式以及親子關系等二元關系對兒童家庭的影響，而對于共同養育在家庭活動中起到作用的研究較少，尤其是對共同養育影響的內在機制的探討較少。作為家庭環境的重要變量之一，共同養育在兒童家庭護理中的應用受到廣泛的關注。

2.1 共同養育的影響因素

2.1.1 個人因素對共同養育的影響 父母個人特征和兒童特征是影響共同養育的重要要素，并且個體因素和共同養育之間存在相互依賴性。

根據Majdand?ic′等[18]提出的共同養育與親子焦慮的理論模型，消極的共同養育和父母焦慮之間的雙向關聯，焦慮的父母會對彼此的育兒方式和觀念產生分歧，認為對方的育兒方式不正確或有風險，破壞共同養育的一致性和團結，從而使對方退出共同養育的互動，從而破壞父親-母親-兒童之間互動的平衡。研究表明，當兒童有消極的情緒時會破壞父母的共同養育關系，降低共同養育的親密度，表現為父母之間較少的相互支持以及較多的養育沖突和不一致性[19]。因此，社區醫護人員在為兒童進行定期檢查時要及時判斷家長的負面情緒，提供專業的指導和幫助，倡導家庭成員共同接受指導，促進積極的共同養育，進而排解家長不良情緒，使幼兒得到良好的發展，形成良性循環。

2.1.2 家庭因素對共同養育的影響 在家庭系統中夫妻之間的婚姻關系起到重要的作用。研究表明，在婚姻關系中，對配偶的良好感覺可以促進父母之間的互動，并能使父母更多地討論他們的孩子，更多地參與育兒方式的協議，從而提高共同養育的一致性[20]。一項縱向研究中，在兒童生長發育的不同時期，家長所遇到的共同養育挑戰不同，導致婚姻質量和共同養育的關系也會隨著時間而發生變化發展，兒童3歲時父母的婚姻關系和共同養育行為比兒童6個月時聯系得更加緊密[21]。因此，父母作為兒童的重要共同養育者，應該采用更和諧的溝通方式以及有效的解決婚姻沖突，團結、一致地和對方溝通，合作解決在養育過程中遇到的問題和新的挑戰。

2.1.3 家庭外因素對共同養育的影響 家庭外的因素包括環境支持和壓力。在新的時代背景下，家長承擔來自工作生活的雙重壓力，工作-家庭沖突會引起家長抑郁癥狀，家長無法平衡工作和家庭的分工，過度的家庭需求和責任以及工作的壓力最終導致心理問題[22]，然而在面對工作和家庭的雙重壓力時，家庭成員之間相互扶持，共同承擔養育孩子的責任，一起分工合作會減輕家長的負面情緒[23]。初產婦由于缺乏育兒經驗，還未適應母親角色的轉變，再加上缺乏配偶的支持，使得母親育兒勝任感降低，產生焦慮心情[24]。根據Abbass-Dick等[25]提出共同養育母乳喂養理論，產婦需要更多的情感支持、信息支持和家務支持，給予初產婦更多的情感支持，會促進產婦母乳喂養并且獲得良好喂養體驗[26]。因此，社區醫療服務中心應該定期組織看護人課堂，為家長提供科學的育兒理念和咨詢，提供安全便利的活動中心，供兒童活動，及時發現和應對外界的壓力，幫助成員共同適應，充分發揮家庭的作用。

2.2 共同養育在家庭系統中的作用機制 積極的共同養育作為家庭系統中的保護因素，在一定程度上可以調節父母間的關系、養育質量以及子女結果等，使兒童家庭免受家庭風險的負面影響。

2.2.1 父母適應結局 Yalcintas等[27]探討懷二胎的母親的內化問題時發現，父親積極參與到第一個孩子的養育中可以調節夫妻間的沖突，減少母親在懷二胎過程的內化問題(抑郁、焦慮和壓力)。養育者共同承擔兒童的養育工作，分工合作，配合密切，在養育過程中獲得愉悅的情感體驗，減少育兒壓力和抑郁狀態，更有成就感[28]。

2.2.2 兒童適應結局 研究表明，共同養育質量高的養育者，和其他看護者一起完成養育任務時對彼此的認可度高，從而降低了養育壓力，緩解了養育者的焦慮水平，減少了拒絕和控制等教養行為，進而可減少兒童的抑郁情緒以及問題行為[29]。此外，養育者對兒童在養育方面的分歧和爭吵對兒童會產生即時的影響，并產生長期和持久的影響[30]。

積極的共同養育作為中介因子，既能增強彼此的支持感和效能感，從而緩沖養育子女時抑郁的負面影響，又能保護兒童免受養育者之間的沖突和養育者負面情緒的影響，從而使兒童更好地發展。因此，社區醫護人員要重視共同養育關系。

3 共同養育在兒童家庭護理干預中的應用

基于共同養育的干預為家庭干預提供了有效的方法，是養育者養育和夫妻關系的整合，與其他只注重育兒的干預措施相比，共同養育的干預通過促進養育者之間的相互支持，讓父母雙方在育兒過程中學習，提高育兒勝任感，從而改善育兒水平，同時激勵父母雙方共同解決夫妻問題，建立圓滿的婚姻關系，增強了家庭功能。因此，國內外學者致力于開展一系列共同養育的干預措施，并取得了顯著的效果。

3.1 加強對高危家庭的支持

3.1.1 年輕父母計劃(young parenthood program,YPP) 由于處于青少年的父母年齡小，缺乏人際交往技能，無法應對育兒過程中的人際關系，因此青少年父母及其子女更容易受到家庭中各系統的關系壓力和沖突相關的風險影響?！澳贻p父母計劃”[31]旨在減少年輕父母的人際關系風險，包括共同養育的關系、教養行為和父親的參與。該計劃在青少年母親懷孕期間實施的為期10周的咨詢計劃，分為5個階段：第一階段教育夫婦共同養育與兒童發展之間的聯系；第二階段設定關系目標，確定達到目標所需要的個人技能；第三階段幫助夫妻發展以及積極的共同養育需要的溝通和自我技能技巧；第四階段協助轉變父母角色；第五階段側重于青少年夫婦未來生育問題。與此同時，對照組接受常規的產前和社會服務。結果顯示通過干預，可以減輕年輕母親的壓力，提高年輕父母的人際交往技能，使父親主動加入育兒過程中，促進共同養育的質量。因此，開展針對年輕父母的共同養育干預措施時，社區醫護人員可以側重于年輕父母的人際社會關系。例如：夫妻之間的溝通技巧，善于尋求社會支持，制定明確的育兒目標，協助年輕準父母完成過渡期的身份轉變。

3.1.2 Triple-P積極教養計劃(Triple P-Positive parenting program) 基于社會學習理論，Sander開發了分層的多層次的行為家庭干預模型，稱為Triple-P積極教養計劃[32]。由于家庭需求不同，不能用單一的干預措施滿足所有家庭，因此該計劃將干預納入到強度不斷增強、范圍不斷縮小的5層干預體系中(見表1)。旨在通過鼓勵養育者實用積極的教養方式管理兒童的行為。Frank等[33]旨在提高父親的參與度和夫妻共同養育，對42個問題行為的兒童家庭進行6個月的干預，該干預圍繞親子互動和積極育兒策略來管理困難兒童的行為，主要的干預內容包括解釋父親和母親的參與對兒童發展的益處、幫助父親識別養育過程中會遇到的挑戰等。干預的方式包括小組討論、電話咨詢和角色扮演。研究結果表明通過干預問題行為兒童父母之間的沖突減少，育兒勝任感提高。在我國的社會和文化背景下，我國家庭中有更多的祖輩參與到養育過程中，由于祖輩父輩之間的觀念差異，以及多代人之間的多向互動，提高了家庭教養干預的復雜性，因此，我國的社區醫護人員在運用積極教養計劃時，目標人群應該擴大至兒童的祖父母及保姆，廣泛運用大眾媒體資源，提高兒童養育者的參與率，最大限度地尋求政府的財政支持。

表1 積極教養5層次干預體系

3.2 提高新手父母養育能力 父親的支持是母親母乳喂養的重要援助來源之一，夫妻之間相互支持是母乳喂養成功的關鍵。祝琴[34]基于共同養育生態模型和共同養育母乳喂養干預框架為初產婦及其共同養育者實施干預。干預的內容包括制定共同的母乳喂養目標、分擔母乳喂養的責任、積極支持母乳喂養、父子互動和有效溝通和解決問題。干預方式包括共同養育母乳喂養課程、共同養育母乳喂養手冊、微信群、面對面隨訪和微信隨訪。通過干預有助于改善初產婦共同養育感知和母乳喂養自我效能。

4 小結

我國逐漸重視家庭環境對于家庭的影響，這對社區保健工作提出了更高的要求，同時也是難得的發展機遇。現在國內對共同養育的研究較少，研究范圍較窄，亟需開展大規模、高質量的適用于我國國情發展的干預實踐項目。鑒于國內外的家庭模式和文化背景的不同，應該積極探索與我國家庭模式和傳統文化相契合的干預方法，發揮社區基層醫療服務力量，實現社區和家庭之間的銜接，為家庭成員開展養育知識講座，并鼓勵社區護士融入父母共同養育中，提高父母共同養育質量、改善父母的角色適應，促進兒童良好發展，持續有效改善家庭功能。