改良Robocare管理模式在達芬奇機器人子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者中的應(yīng)用

丘燕敏 林月雙 陸媛媛 丘麗玉

子宮內(nèi)膜癌（EC）是婦科三大惡性腫瘤之一，與開腹手術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血少、手術(shù)和住院時間短以及術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點，使近十年婦科手術(shù)技術(shù)發(fā)生了革命性的變化[1]。由于達芬奇機器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)繼承了腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，還具有超越人手活動的靈活性和3D視野清晰性及過濾人手抖動的穩(wěn)定性等優(yōu)勢，近年來在婦科宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌等領(lǐng)域得到了進一步推廣應(yīng)用，使手術(shù)更大程度地改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。雖然機器人手術(shù)被視為最微創(chuàng)的新技術(shù)，但是由于患者對機器人的手術(shù)方式及子宮內(nèi)膜癌相關(guān)知識不了解，同樣會產(chǎn)生較重的焦慮恐懼負面情緒[2-3]。特別是傳統(tǒng)的外科圍手術(shù)期護理管理是以疾病常規(guī)護理為基礎(chǔ)，缺乏流程化、標(biāo)準(zhǔn)化，工作中稍有疏忽，可能會出現(xiàn)疏漏，加重了患者的負性情緒，不利于術(shù)后康復(fù)。為了能更好地對患者實施圍手術(shù)期全程管理，我院引進澳大利亞墨爾本Robocare全程護理模式[4]，并在此基礎(chǔ)上進行優(yōu)化，應(yīng)用于達芬奇機器人子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以廣西貴港市人民醫(yī)院婦科進行達芬奇機器人子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的患者為研究對象，其中，2020年7月—2021年3月入選的31例患者為對照組；按照組間年齡、文化程度、疾病種類、癌癥分期及手術(shù)方式匹配的原則，在2021年4—12月選擇32例患者觀察組。納入條件：術(shù)前活檢子宮內(nèi)膜癌病理組織學(xué)診斷為子宮內(nèi)膜癌的初次治療患者。臨床分期I～II期；心肺肝腎等重要器官功能正常。能進行正常語言溝通。排除條件：合并有卵巢癌、宮頸癌、乳腺癌、胃腸道腫瘤等其他癌癥；合并嚴(yán)重臟器功能疾病；已進行化療、放療或免疫等治療；合并盆腹腔其他疾病或急性炎癥反應(yīng)；語言溝通障礙；低蛋白血癥。兩組患者的年齡、文化程度、疾病種類、癌癥分期及手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，（P＞0.05）。本研究遵循知情同意及自愿原則，并經(jīng)醫(yī)院倫理管理委員會審核批準(zhǔn)后實施。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)的婦科圍手術(shù)期護理及轉(zhuǎn)交接方法。入院后常規(guī)檢查、心理評估及指導(dǎo)、手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前18:00—19:00分兩次口服甘露醇清潔腸道，術(shù)前30 min按手術(shù)交接表常規(guī)交接，內(nèi)容包括：患者基本信息、生命體征、皮膚、管道、排空大小便、管道情況、交接者簽名。術(shù)后常規(guī)輸氧、應(yīng)用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征變化并觀察傷口和引流管引流情況。出院后一周內(nèi)電話隨訪，內(nèi)容包括腹部情況即腹脹、肛門排氣、排便情況，陰道分泌物及尿管引流情況，飲食、睡眠、活動情況。

1.2.2 觀察組 采用改良Robocare管理模式（表1）對患者進行圍手術(shù)期的全程護理。具體實施措施：①組建Robocare管理團隊。組長為婦科護士長（主任護師），負責(zé)改良Robocare管理模式方案的制訂并與骨干共同討論確定最終方案，組織實施。骨干成員負責(zé)方案討論、實施，數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計、分析。②改良Robocare管理模式方案及流程清單的制訂。澳大利亞Robocare管理模式[4]的核心內(nèi)容主要是術(shù)前多學(xué)科（含護理、醫(yī)療、心理、理療康復(fù)、醫(yī)護患互動溝通會議）健康教育、術(shù)后電話支持和長期護士主導(dǎo)的電話隨訪。由于醫(yī)療體制管理的差異，該模式不能完全適合我國的護理管理，因此，醫(yī)院借鑒Robocare管理模式并結(jié)合本院實際情況對管理內(nèi)容進行改良優(yōu)化，制定適合本院達芬奇機器人子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者的圍手術(shù)期管理模式。主要增加術(shù)前視頻宣教、手術(shù)轉(zhuǎn)交接項目、轉(zhuǎn)送中防護、手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1～3 d內(nèi)重點病情觀察內(nèi)容、隨訪時間為術(shù)后1個月，并將內(nèi)容細化形成流程清單（表1）。③人員培訓(xùn)。分級培訓(xùn)即婦科護士長- 護理骨干-護士，要求熟練掌握改良Robocare管理模式方案的具體內(nèi)容和流程清單的使用，尤其對重點內(nèi)容、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行重點講解，經(jīng)考核人人合格。④組織實施。按照改良Robocare管理模式清單流程內(nèi)容逐項執(zhí)行，完成后在相應(yīng)條目上打鉤并注明執(zhí)行時間、簽名。⑤質(zhì)量控制。做好質(zhì)控追蹤，專人了解實施情況，現(xiàn)場指導(dǎo)，并對存在問題討論整改，持續(xù)改進。

表1 達芬奇機器人子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者“改良Robocare管理模式”流程清單

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)轉(zhuǎn)送交接時間（術(shù)前、術(shù)后）：術(shù)前轉(zhuǎn)送交接時間：從護士送患者到手術(shù)室至完成交接的時間；術(shù)后轉(zhuǎn)送交接時間：手術(shù)室護士從手術(shù)室送患者回病房至完成交接的時間。

（2）漏實施項目發(fā)生率：手術(shù)部位標(biāo)識、術(shù)中帶藥、通知禁食、腸道準(zhǔn)備、會陰沖洗。

（3）患者手術(shù)后首次下床活動及首次肛門排氣的時間。

（4）并發(fā)癥發(fā)生率：包括含腹脹、腸梗阻、切口感染、會陰水腫、下肢水腫發(fā)生率。

（5）焦慮評分：干預(yù)前（入院第1天）及干預(yù)后（術(shù)前1天下午）采用焦慮自評量表(SAS)測評，正常:總分低于50分，存在焦慮:≥50分,分值越高程度越嚴(yán)重[5]。

（6）患者及手術(shù)室護士對病房護士工作滿意度：采用自制滿意度調(diào)查表，滿分20分，分4個等級（非常滿意4分、滿意3分、一般2分、不滿意1分），≥15分計“滿意”，＜15分計“不滿意”。患者滿意度（即患者對病房護士工作滿意）內(nèi)容包括：護士的技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、溝通能力及護士對疾病及機器人手術(shù)相關(guān)知識宣教、術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)轉(zhuǎn)送交接時間及漏實施項目比較

觀察組術(shù)前、術(shù)后轉(zhuǎn)送交接時間，漏實施項目率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組手術(shù)轉(zhuǎn)送交接時間及漏實施項目比較

2.2 兩組手術(shù)后首次下床活動及首次肛門排氣的時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后首次下床活動及首次肛門排氣的時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)后首次下床活動及首次肛門排氣的時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者焦慮評分比較

兩組患者干預(yù)前焦慮評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后焦慮評分均降低，組間比較觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預(yù)前后焦慮評分比較

2.4 兩組患者住院時間及患者滿意度比較

兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者滿意度高于對照組，但組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者住院時間、患者滿意度比較

3 討論

據(jù)澳大利亞學(xué)者報道[4]，Robocare全程護理模式是由護士主導(dǎo)開發(fā)的首先用于達芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺癌手術(shù)的管理模式，能有效促進患者術(shù)后康復(fù)，但是其對手術(shù)日及術(shù)后3 d的病情觀察內(nèi)容欠詳細，且國外醫(yī)療體制與國內(nèi)不盡相同。國內(nèi)趙寶珠等[6]學(xué)者首次將Robocare全程護理模式引進用于達芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者，能有效促進術(shù)后患者快速康復(fù)，提高生活質(zhì)量，但是未見有用于婦科達芬奇機器人手術(shù)的報道。為此，2021年醫(yī)院婦科引進Robocare管理模式，綜合其優(yōu)點并探討適合于達芬奇機器人子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者圍手術(shù)期的管理模式，通過增加術(shù)前溝通及視頻宣教、手術(shù)轉(zhuǎn)交接項目、轉(zhuǎn)送中防護、手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1～3 d內(nèi)重點病情觀察等內(nèi)容，并設(shè)計時間節(jié)點和簽名項目，使流程清單內(nèi)容更詳細、明了。

本研究結(jié)果顯示，觀察組漏實施項目數(shù)明顯少于對照組；手術(shù)前后轉(zhuǎn)送交接時間均短于對照組，說明該模式更能有效減少或避免漏實施項目的情況發(fā)生，從而縮短手術(shù)轉(zhuǎn)送交接時間，提高護理工作效率。該模式通過將日常工作內(nèi)容清晰地列出關(guān)鍵的環(huán)節(jié)、步驟和措施，環(huán)環(huán)相扣，讓護士在工作中有據(jù)可依，按流程清單的項目逐項執(zhí)行并打鉤、簽名，減少來回折返時間；能及時警醒低年資護士因知識儲備不足、工作忙碌或注意力不集中等原因?qū)е伦o理不當(dāng)或遺漏實施項目，還可以避免高年資護士憑工作經(jīng)驗、慣性思維及對新技術(shù)護理掌握不足出現(xiàn)的護理缺陷，從而減少護理安全隱患，提高護士工作效率對病房護士的工作滿意度[7-9]。

患者滿意度是反映護理質(zhì)量重要指標(biāo)之一，也是促進護理質(zhì)量持續(xù)改進有效途徑[10]。盡管婦科達芬奇機器人手術(shù)被視為最微創(chuàng)的新技術(shù)，但患者對機器人手術(shù)方式及疾病相關(guān)知識不了解，也會產(chǎn)生不同程度的負性情緒。研究結(jié)果表明，兩組入院時均有不同程度的焦慮，通過個性化心理干預(yù)，兩組焦慮評分均有所下降，且觀察組效果明顯優(yōu)于對照組；觀察組患者術(shù)后首次下床時間及肛門排氣時間均短于對照組，說明患者入院后即進入婦科達芬奇機器人微信群，通過對視頻和文字資料學(xué)習(xí)，讓患者清晰了解康復(fù)目標(biāo)和措施，幫助其掌握康復(fù)相關(guān)知識與技能；另外，術(shù)后在護士指導(dǎo)下繼續(xù)進行康復(fù)鍛煉，能有效促進腸功能恢復(fù)；實施全程管理模式有助于幫助患者緩解癥狀困擾和負性情緒，積極參與術(shù)后快速康復(fù)活動中，從而能夠達到快速康復(fù)的目的[11-15]。

目前醫(yī)院HIS系統(tǒng)尚未嵌入“改良Robocare管理模式”流程清單，仍需打印清單放在病歷上，實施時要找病歷記錄實施情況較費時。醫(yī)院已在兩個科室試點使用掌上電腦，期待將流程清單嵌入HIS系統(tǒng)使用掌上電腦后將提高護士工作效率。另外，兩組住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率區(qū)別不明顯，可能與觀察病例數(shù)較少有關(guān)，有待今后加大觀察例數(shù)得到更完善的數(shù)據(jù)以為臨床護理工作提供參考。