老年慢性硬膜下血腫患者術后并發譫妄的護理研究進展

楊琴 張明月 嚴靜

慢性硬膜下血腫（CSDH）是一種由蛛網膜和硬腦膜之間的血液蓄積而形成的腦部慢性占位性病變，通常在創傷性腦損傷后的第三周形成[1]，常見于老年人[2]，在65歲以上的人群中可高達58.1/10萬人[3]，隨著人口老齡化進程的加快，CSDH的發病率不斷升高，80歲以上老年人發病率可達127/10萬人[4]。CSDH的首選治療方式是鉆孔引流術[5]，此方式效果顯著但易引起術后并發癥[6]，其中，譫妄（POD）為此疾病術后常見并發癥之一，臨床主要表現為睡眠紊亂、焦慮、注意力不集中或下降等癥狀，常發生于術后1～3 d[7]，可導致住院時間延長，醫療費用增加，甚至影響患者的病死率[8]。護士作為患者的直接照顧者及管理者，掌握及有效運用譫妄相關知識對提升自身護理診療水平、改善患者預后等方面意義重大。然而，本專業領域目前針對老年慢性硬膜下血腫患者術后并發譫妄的護理干預還處于探索階段，故本文對國內外關于老年慢性硬膜下血腫患者術后并發譫妄的診斷標準、評價工具、原因分析及其相應護理措施等方面進行綜述，從而為護理人員針對術后并發譫妄的老年患者實施有效護理干預提供借鑒與參考。

1 老年CSDH術后譫妄的診斷標準及評價工具

1.1 診斷標準

目前研究當中尚無針對老年CSDH的譫妄診斷標準，只有譫妄通用診斷標準。世界衛生組織（WHO）發布的《國際疾病分類》（ICD）以及美國精神醫學會（APA）發布的《精神障礙診斷及統計手冊》（DSM）作為精神醫學領域兩大權威診斷依據被廣泛應用[9]。2021年《綜合醫院譫妄診治中國專家共識（2021）》[10]建議將APA發布的《精神疾病診斷與統計手冊第五版》（DSM-5）作診斷譫妄的金標準，以提高譫妄的確診率。DSM-5中依據譫妄的臨床表現及特點可歸納為以下5個條目：①注意障礙（包括指向、集中、維持和轉換能力下降）和意識障礙（對環境的定向力下降）；②癥狀（注意障礙和意識障礙）在數小時或數天內呈進行性發展，且1 d內病情變化不穩定呈波動性變化；③患者可伴有記憶力減退、定向力、語言、視、空間覺或感知覺等方面的認知障礙；④在患者無昏迷的前提下，其他已經存在的神經功能障礙不能被用來解釋；⑤可找到引起患者發生譫妄的證據（如發生藥物中毒或戒斷癥狀、暴露于毒素及多種病因引起）[11]。

1.2 評價工具

老年CSDH患者術后并發譫妄與不良預后密切相關，可產生偏癱、失語和局限性癲癇等嚴重并發癥[12]。為避免造成誤診與漏診，除應用診斷金標準外，譫妄評估工具的使用可有效提高患者術后譫妄的篩查與診斷水平。目前本專業領域尚無針對老年CSDH的譫妄評估量表，僅有老年譫妄通用的評估量表。國內外用于老年譫妄的評估工具已經有28種[13]，以下對常用老年譫妄評估量表分別進行介紹：

1.2.1 意識模糊評估量表（CAM） CAM[14]是基于《精神疾病診斷與統計手冊》第三版的修訂版（DSM-III-R）譫妄診斷標準進行改編而制定的，該量表共包含4個條目：①精神狀態發生急性改變，呈反復波動性變化；②注意力難以集中或集中困難；③思維紊亂；④意識水平發生改變。當①和②同時存在，并附加③或④其中任意一項，即可診斷為譫妄。該量表敏感性為94%～100%，特異性為90%～95%，臨床應用廣泛，可在臨床和研究環境中快速、準確地識別譫妄，適用于譫妄的篩查，供非精神類專科醫生使用。

2003年李娟等[15]在CAM基礎上針對其項目過于簡單且沒有具體評分標準方面的缺陷進行了完善，編制適合中國國內臨床使用的老年譫妄評定和輔助診斷量表，即譫妄評定方法中文修訂版（CAMCR），并應用此量表對48例老年患者進行了譫妄評估，研究結果表示篩查量表敏感性為90%，特異性為83%，診斷量表敏感性為88%，特異性為96%。信效度較高，可作為老年患者譫妄評定和輔助診斷的工具。

2019年高浪麗等[16]根據原版CAM進行翻譯和文化調試，以DSM-5為參照標準對入選的230例老年譫妄患者進行信效度測驗，結果顯示中文版敏感性為94.73%，特異性為97.92%。2021年李立群等[17]根據高浪麗等[16]翻譯的中文版本對150例ICU患者進行信效度測驗，結果顯示，3D-CAM的敏感性為87.7%，特異性為87.1%。以上研究顯示此量表同樣適用于老年譫妄評定和輔助診斷。

1.2.2 譫妄意識模糊快速評估法 Marcantonio等[18]根據意識模糊評估法（CAM）的診斷標準進行改良，制定了一種特異性及敏感性高的評估量表，即譫妄意識模糊快速評估法（3D-CAM），通過應用此量表對201例老年患者進行譫妄評估的研究表明，該量表的敏感性為95%，特異性為94%。該量表操作簡便、快捷，僅通過簡單的培訓即可進行評估，可識別早期譫妄，并能區分譫妄的輕重程度，對非精神科醫護人員同樣適用。但3D-CAM要求患者進行口頭回答且需評估患者注意力，適用范圍較局限。

鑒于未漢化的3D-CAM量表在國內使用不便，2018年楊雪等[19]將其翻譯為中文版本，并選取100例老年患者納入研究，2名研究人員對這100名患者進行譫妄評估，結果表明中文版3D-CAM的內部一致性及應用其評估譫妄的評定者間一致性較高。2021年有學者[20]對204名平均年齡為82.3歲的老年患者使用3D-CAM進行譫妄評估，敏感性和特異性均在90%以上，此項研究進一步驗證了3D-CAM中文版本在普通病房的護士使用時的譫妄診斷中的準確性，可作為我國老年普通病房的譫妄評估工具。

1.2.3 護理譫妄篩查量表 護理譫妄篩查量表（Nu-DESC）是由Gaudreau教授等[21]制定，其敏感性和特異性分別為85.7%和86.8%，該量表共包含5項臨床特征，需對有定向力障礙、言語交流異常等方面的患者每8 h評估1次。Nu-DESC具有操作簡便、快捷、靈敏度、特異度較高的特點，適用于繁忙工作環境下的譫妄篩查。但在評估內容上有部分重疊，且無血氧飽和度等評估，僅能作為譫妄篩查工具，不能作為診斷依據。2010年學者[22]將Nu-DESC翻譯成中文版本并對入選的228例術后麻醉恢復室留觀的患者進行信效度檢驗，結果顯示以金標準DSM-IV作為效標，中文版Nu-DESC診斷閾值取3時，靈敏性為80%，特異性為92%，適合國內麻醉恢復室環境中使用。

2014年寧艷花等[23]使用中文版Nu-DESC對167例ICU危重患者進行譫妄篩查，結果顯示中文版本Nu-DESC靈敏性為87%，特異性為90%，可見此量表同樣適合ICU環境下譫妄患者的篩查。

1.2.4 其他量表 此外，評估老年譫妄的量表還存在其他類型，如意識模糊評估量表（CAM-ICU）、意識模糊評估量表-嚴重性（CAM-S）、3min診斷法-嚴重性（3D-CAM-S）等量表都可作為老年譫妄評估依據。相對而言，CAM-ICU是目前使用最廣泛的量表，敏感性和特異性高，適用于ICU機械通氣患者，但醫護人員需經過專業培訓；CAM-S與3D-CAM-S缺乏大樣本的研究，仍需進一步驗證。

綜上所述，各量表性質不一、評估側重和使用人群不同。神經外科的老年患者病情變化快，病死率高，CSDH術后譫妄作為神經外科常見并發癥之一，使用簡單、便捷的老年譫妄評估工具可有效減少漏診與誤診率。但以上量表是否適用于老年CSDH患者的評估，還有待進一步研究。因此，考慮到大部分譫妄評估工具僅適用于ICU患者及精神類專科醫生，醫護人員需根據各種量表的適用性，與臨床實踐結合，對老年譫妄評估量表進行改良或選擇最適于老年CSDH患者的譫妄評估工具，以此提高譫妄的篩查與診斷率。

2 老年慢性硬膜下血腫患者術后并發譫妄原因分析

國內外學者[24-25]認為老年患者術后并發譫妄是由多種內外因素共同作用的結果。迄今為止，國內外的研究多集中于老年髖部骨折患者術后并發譫妄的相關危險因素分析，對老年CSDH患者術后并發譫妄的相關因素鮮有報道。僅有極少數學者在2017年[26]以及2021年[27]針對老年CSDH術后并發譫妄的相關因素以及獨立危險因素進行了相關研究。

2.1 高灌注狀態

研究發現CSDH術后持續的腦部高灌注綜合征可導致老年患者并發譫妄，當原本狹窄或者閉塞的血管中的血流得到改善后，腦部的血流量也相應改變，超出腦組織代謝所需要的量，即可出現腦高灌注綜合征[26]。這與Ogasawara K等[28]研究結果一致。清除血腫時會導致腦功能迅速轉向減壓術的一側，CSDH術后老年患者呈持續高灌注壓狀態，由于血腫引流液過多、過快導致顱內壓迅速發生變化，腦組織迅速復張，腦血流量增加過快而引起，進而引發譫妄[29]。

2.2 高齡

CSDH是老年患者常見疾病，高齡則是導致患者術后譫妄的一項獨立危險因素，患者處于高齡階段，機體在衰老過程中大腦功能發生了一系列改變，如應激調節神經遞質變化、腦血流量減少、神經元凋亡和細胞信號傳導系統的改變等因素，從而引起譫妄[30]。有研究表示[31]≥65歲的老年患者并發譫妄的相對風險可增加至47%。Marquetand等[32]通過對3076名80歲以上患者進行前瞻性的譫妄篩查顯示，譫妄的發生率為41.8%，與普通人群20%的患病率相比，80歲以上患者的譫妄發生率是后者的2倍。

2.3 術前合并疾病

老年慢性硬膜下血腫患者自身基礎疾病較多，包括高血壓、冠心病等慢性疾病，而術前合并疾病是老年患者術后譫妄的獨立危險因素，這與Honda等[33]研究結果一致。據文獻[34]報道，患有高血壓的患者術后并發譫妄的概率是非高血壓患者的2.025倍，高血壓不僅影響患者大腦的正常功能，還可導致患者的注意力、記憶力、抽象思維等能力減弱，因此，易誘發術后譫妄。

2.4 術后疼痛

研究[35]表明，術后疼痛引起炎癥因子釋放與譫妄的發生呈正相關。老年CSDH血腫患者多采用鉆孔引流方式進行治療，在實施侵入性的手術操作過程中，自身免疫系統因患者機體遭受劇烈地疼痛刺激而被激活，引發外周強烈的炎性反應，同時，炎性反應釋放出的炎癥因子直接或間接地作用于中樞神經系統，導致譫妄發生[36]。術后疼痛程度與老年患者術后并發譫妄呈正相關趨勢[37]。由于強烈的術后疼痛，患者常表現出緊張、焦慮不安等負性情緒，繼而引起患者的生理功能紊亂，導致譫妄風險率增加。這與唐蓮蓮等[38]研究結果一致。

2.5 術后缺氧

老年CSDH術后患者由于受到意識狀態等因素影響，需臥床休息，長期臥床將引起低氧血癥等不良后果。據文獻[39]報道，缺氧時腦組織極易發生損傷，導致中樞神經系統功能紊亂，乙酰膽堿減少，多巴胺濃度升高，氧供和氧耗失衡，腦組織缺氧水腫，進而誘發譫妄。

2.6 術后睡眠中斷

有學者[40]發現，睡眠中斷會導致術后并發譫妄的風險。老年CSDH患者術前由于高齡且合并多項系統性疾病，常進入ICU觀察治療，有研究[41]顯示，在ICU治療的老年患者往往都會經歷睡眠中斷，老年患者因為環境變化，受到病房各種聲音、燈光和治療措施的干擾，使其無法保證正常有效的睡眠時間。Pisani等[42]研究中表示，ICU睡眠中斷不僅會導致患者發生譫妄，還會增加患者的病死率。

2.7 酗酒

研究[43]發現，酗酒是老年CSDH術后并發譫妄的獨立危險因素，酒精可使腦細胞代謝發生紊亂，引起大腦皮層接收腦部信息的能力減退，從而導致譫妄的發生。Kanova等[44]研究結果也證實了這點。陳俊衫等[45]研究亦表示，患者由于酒精攝入和吸煙的被迫中斷可出現酒精戒斷性譫妄。

3 老年CSDH術后譫妄的護理

3.1 合理引流，避免高灌注狀態

有效的引流方式及體位選擇對避免造成老年CSDH高灌注狀態引起譫妄的發生有著重要意義。術后患者應采用適宜體位，避免引起患者的不適及并發癥的發生。有研究[46]表明，患者術后即采取去枕平臥位，術后第2天可將床頭抬高至15°，第3天可抬高至30°，同時，調整體位時應注意引流管的放置，避免引流液反流引起顱內感染，還應控制術后首次引流量及引流速度，引流太多、太快容易導致顱內靜脈壓力改變，腦組織迅速轉移，引起腦橋靜脈的撕裂性出血癥狀和患者的不適。此外，應保持引流通暢，避免引流管彎曲、打折，觀察引流速度、量、色、質，維持有效引流。

3.2 完善術前檢查，做好術前評估

老年CSDH患者術前多合并心血管、呼吸、內分泌等系統性的慢性疾病。因此，術前應積極完善相關檢查,治療原發病，注意患者心肺功能及血糖變化，以確定患者能否承受手術、選擇何種麻醉方式，以減少術后并發癥，保障患者的安全[26]。

3.3 加強心理護理，鼓勵家屬陪伴

老年CSDH患者術前多表現出焦慮、不安等心理應激反應。研究[47]發現，心理應激等負性情緒，可導致或加重軀體疾病。護士應告知老年患者及家屬術后可能有誘發譫妄的風險，向其普及譫妄相關專業知識，緩解患者緊張、焦慮等負性情緒，給予患者理解與包容，傾聽患者主訴，鼓勵患者表達出自己看到或聽到的畫面與聲音，同時，鼓勵患者家屬陪伴，給予充分支持，使患者樹立戰勝疾病的信心，避免或減少患者因心理應激因素而導致的譫妄[48]。

3.4 改善睡眠障礙，提高睡眠質量

睡眠中斷是老年CSDH患者術后并發譫妄的一項獨立危險因素[49]。美國老年醫學會《術后譫妄臨床實踐指南》[50]及中華醫學會《老年患者術后譫妄防治中國專家共識》[51]指出使用非藥物性治療方法可有效預防譫妄。將醫療活動集中進行，調整夜間給藥時間及睡眠時間，減少走廊的噪音及聲光干擾，增強患者睡眠品質；也可選擇佩戴眼罩和耳塞改善老年患者的睡眠，光照療法及替代療法（如芳香療法、足浴、按摩等）對促進患者的睡眠、恢復睡眠正常節律也有積極作用[52]。

3.5 減輕或緩解術后疼痛

劇烈疼痛可導致老年CSDH患者術后譫妄的發病率增加，早期針對疼痛進行干預可有效降低譫妄的發病率[53]。醫護人員應對老年CSDH術后患者進行疼痛管理，及時進行疼痛評估并給予相應處理，可使用非片類鎮痛藥物也可采用疼痛輔助治療。輔助治療措施中，音樂療法是一種可以將不良情緒轉移到美妙音樂中的怡情治療法[54]，通過音樂來治療患者的心理和生理疾病，可有效緩解術后疼痛，從而預防術后譫妄的發生。

3.6 改善缺氧狀況，糾正低氧血癥

研究[55]表明，采用低流量吸氧，將血氧飽和度維持在95%以上、氧分壓維持在60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），可有效預防老年CSDH患者術后譫妄的發生。張萬軍等[56]研究指出高壓氧療法進行治療可提高其血氧含量，改善CSDH術后腦缺氧的癥狀，加速血管生成，并迅速建立側支循環，促進血腫吸收，改善腦萎縮及腦復張。

3.7 加強基礎護理，進行早期鍛煉

酗酒不僅是老年CSDH患者術后并發譫妄的獨立危險因素，同時也是老年CSDH致病的誘發因素，因此，做好基礎護理意義重大。在飲食方面，長期酗酒的老年患者常因以酒代飯導致胃功能紊亂，應給予營養、易消化飲食；對長期飲酒導致營養不良、體質消瘦的，護士應做好皮膚管理工作[57]。在環境方面，應保持病房安靜，減少噪音，巡視時使用暗燈，避免燈光刺激影響患者休息，同時做到走路輕、關門輕。酒精性因素引起術后譫妄的老年患者有晝輕夜重的特點，必要時，可采取藥物干預，保證充足的睡眠，促進腦部功能恢復。同時，應盡早采取功能鍛煉，以促進患者血液循環、預防關節僵硬和肌肉萎縮為原則，鍛煉時循序漸進，不引起患者疲勞為宜；患者下床時注意做好安全防護，避免意外事故發生。

4 小結

本文就老年CSDH患者術后并發譫妄的護理研究進展進行綜述。隨著我國人口老齡化進程日益加快，CSDH患者的發病率也隨之增長，譫妄作為老年CSDH患者術后的常見并發癥，一旦發生將會延長患者術后住院日期、增加經濟負擔，繼而影響患者康復。近年來，國內關于譫妄的高質量研究仍聚焦于老年髖部骨折術后譫妄、ICU譫妄及老年心臟術后譫妄等領域，老年CSDH術后并發譫妄的研究相對缺乏，針對老年CSDH術后并發譫妄患者的評估工具缺如，相關危險因素預測模型研究不足，針對性護理措施欠缺。因此，在未來的研究當中，一方面進一步依據相關理論框架及最佳實踐證據研發針對老年CSDH術后并發譫妄患者的特異性譫妄評估工具，以便于迅速、準確地評估老年CSDH術后并發譫妄的危險程度或譫妄狀況；另一方面依據老年CSDH術后并發譫妄的疾病狀況制訂出針對性護理措施并進行效果評價，為護理此類患者提供針對性強且更為科學、有效的護理措施，提升此類患者的護理效果，從而改善患者預后，促進患者的康復。