間歇性鼻飼聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的影響

唐亞蘭 石旋捷 唐翠玲

腦卒中也稱中風(fēng)，是由于腦血管病變引起的局限性或全腦性的功能障礙，臨床病死率較高[1]。目前，隨著醫(yī)療水平不斷提升，腦卒中患者的死亡率降低，但多數(shù)幸存患者可出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，其中吞咽障礙是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致卒中后死亡的危險(xiǎn)因素之一，發(fā)生率可達(dá)37%～78%[2]。早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腦卒中患者的康復(fù)具有重要意義，臨床上常通過(guò)鼻飼置管提供營(yíng)養(yǎng)支持，從而保證營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)疾病的康復(fù)[3]。但患者在鼻飼過(guò)程中，容易出現(xiàn)食物逆流、誤咽、嗆咳等情況，造成誤吸、吸入性肺炎、窒息等不良后果[4]。因此，臨床上提出間歇性鼻飼干預(yù)來(lái)減少鼻飼置管給患者帶來(lái)的影響[5]。間歇性鼻飼指的是鼻飼干預(yù)后拔出胃管，需要鼻飼時(shí)再次插入胃管，通過(guò)間接性插管拔管來(lái)刺激患者咽部肌肉群，加強(qiáng)咽部反射，有利于改善患者吞咽功能[6]。研究表明[7]，冰刺激訓(xùn)練可有效改善患者吞咽功能，促進(jìn)功能恢復(fù)。本研究將間歇性鼻飼聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者臨床護(hù)理中，觀察對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、并發(fā)癥發(fā)生率的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年2月—2020年3月醫(yī)院收治的腦卒中吞咽障礙患者100例作為研究對(duì)象，按照組間基線資料可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各50例。納入條件：年齡≥60周歲；符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)頭部CT和（或）MRI檢查證實(shí)；伴有吞咽功能障礙；住院期間留置胃管，進(jìn)食醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科配置鼻飼勻漿。排除條件：伴有胃腸疾??；伴有消化道出血史或消化道應(yīng)激性潰瘍發(fā)生；伴有嚴(yán)重血液疾?。话橛心δ墚惓?；發(fā)病前有便秘或腹瀉史；伴有多器官功能衰竭。對(duì)照組中男28例，女22例；年齡60～75歲，平均69.51±4.79歲；吸煙：是27例，否23例；腦卒中類(lèi)型：腦梗死26例，腦出血24例；神經(jīng)功能缺損評(píng)分[9]平均13.74±3.42分；洼田飲水試驗(yàn)[10]：Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)16例，Ⅴ級(jí)7例。觀察組中男29例，女21例；年齡59～76歲，平均68.63±5.83歲；吸煙：是25例，否25例；腦卒中類(lèi)型：腦梗死25例，腦出血25例；神經(jīng)功能缺損評(píng)分平均13.89±3.35分；洼田飲水試驗(yàn)：Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)15例，Ⅴ級(jí)9例。兩組上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊弑救思捌浼覍賹?duì)本次研究知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組鼻飼期間接受常規(guī)護(hù)理措施，觀察組在此基礎(chǔ)上給予間歇性鼻飼聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練干預(yù)。首先成立間歇性鼻飼聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練小組，由護(hù)士長(zhǎng)任小組長(zhǎng)。小組定期開(kāi)展間歇性鼻飼和冰刺激訓(xùn)練培訓(xùn)，全面掌握間歇性鼻飼和冰刺激訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)、護(hù)理操作等，并進(jìn)行考核。小組成員通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)并總結(jié)相關(guān)證據(jù)，由護(hù)理部、營(yíng)養(yǎng)師及康復(fù)科等數(shù)名專(zhuān)家進(jìn)行論證，制訂出符合腦卒中吞咽障礙患者的間歇性鼻飼聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練方案，將其應(yīng)用于臨床護(hù)理中，并在此過(guò)程中不斷總結(jié)完善方案。

間歇性鼻飼聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練方案如下。

（1）間歇性鼻飼：患者取仰臥位，插入胃管經(jīng)過(guò)咽部時(shí)提醒患者做吞咽動(dòng)作，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況和身體狀況，確定每日對(duì)患者進(jìn)行的鼻飼次數(shù)、鼻飼時(shí)間、注入食物量等；鼻飼結(jié)束后患者呼氣時(shí)按照標(biāo)準(zhǔn)化操作拔除胃管，并對(duì)胃管進(jìn)行清洗，烘干后以便下次使用；治療期間根據(jù)患者實(shí)際情況逐漸過(guò)渡到經(jīng)口進(jìn)食。

（2）冰刺激訓(xùn)練：將長(zhǎng)棉棒使用生理鹽水浸濕，再進(jìn)行冰凍，患者進(jìn)行冰刺激訓(xùn)練時(shí)取出使用；清理患者口腔后取坐位，張開(kāi)嘴后用冰棉棒刺激咽喉部癱瘓肌肉，包括后腭弓、腭弓、軟腭、咬合面以及內(nèi)外兩側(cè)面頰、舌后部及整個(gè)舌面；大范圍和長(zhǎng)時(shí)間冰棉棒擦涂以上部位，左右相互交替，涂擦的同時(shí)對(duì)外部面頰做好按摩，每次冰刺激進(jìn)行15 min，訓(xùn)練時(shí)間選在空腹或鼻飼后2 h后，可避免引起患者嘔吐。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營(yíng)養(yǎng)狀況：主要包括PAB前清蛋白、ALB清蛋白、TRF轉(zhuǎn)鐵蛋白等。

（2）吞咽功能：采用SSA標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表[11]對(duì)兩組吞咽功能情況進(jìn)行評(píng)定，該量表主要包括臨床檢查、吞咽5 ml水以及吞咽60 ml水三個(gè)維度，其中臨床檢查評(píng)分范圍8～23分；吞咽5 ml水評(píng)分范圍5～11分以及吞咽60 ml水評(píng)分范圍5～12分。該量表具有較好的信度和效度，Cronbach’sα系數(shù)為 0.912。

（3）誤吸：參照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷患者是否發(fā)生誤吸，患者鼻飼過(guò)程或鼻飼后出現(xiàn)以下任意1項(xiàng)即可判斷為發(fā)生誤吸[12]，具體為：①鼻飼前無(wú)嗆咳、咳嗽癥狀，鼻飼過(guò)程或鼻飼后出現(xiàn)嗆咳；②鼻飼后劇烈咳嗽，呼吸頻率20次/min；③鼻飼過(guò)程或鼻飼后發(fā)生嘔吐；④鼻飼后體溫高于38.5 ℃或較之前升高1 ℃，且咳濃痰或痰量明顯增加；⑤肺部聽(tīng)診出現(xiàn)新濕啰音，白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用 SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)情況

干預(yù)前，兩組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)均有所升高，但觀察組各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)情況比較（g/L）

2.2 兩組干預(yù)前后的吞咽功能情況

干預(yù)前，兩組吞咽功能各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組吞咽功能各項(xiàng)指標(biāo)均降低，組間比較觀察組吞咽功能各指標(biāo)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后的吞咽功能情況比較（分）

2.3 兩組干預(yù)后的誤吸發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組誤吸發(fā)生率為1.11%，低于對(duì)照組的2.39%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)后的誤吸發(fā)生情況比較

3 討論

近年來(lái)，隨著人口老齡化及城市化進(jìn)程加速，部分居民生活方式不健康，我國(guó)腦卒中發(fā)病率、死亡率及致殘率均居高不下，已成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因[13]。吞咽障礙是腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，一方面患者由于吞咽功能異常，經(jīng)口進(jìn)食時(shí)容易出現(xiàn)食物殘留、飲水嗆咳、誤吸、窒息等癥狀，嚴(yán)重可引起吸入性肺炎等并發(fā)癥；另一方面，患者由于嗆咳、誤吸等對(duì)進(jìn)食產(chǎn)生恐懼心理，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響其預(yù)后及生存質(zhì)量[14]。臨床中對(duì)于腦卒中吞咽障礙患者，常通過(guò)鼻飼給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持，但由于患者消化道生理環(huán)境的改變，使口腔與呼吸道分泌物增多，減弱吞咽反射，胃內(nèi)容物易反流至氣管發(fā)生誤吸，從而引起吸入性肺炎，危及患者生命安全[15]。因此，探究一種安全、有效的鼻飼方法，減低鼻飼過(guò)程誤吸發(fā)生率，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者具有重要意義。

而隨著臨床對(duì)誤吸發(fā)生原因的不斷深入了解，已經(jīng)總結(jié)出諸多干預(yù)措施以減少誤吸，例如間歇性鼻飼干預(yù)等。間歇性鼻飼是根據(jù)患者需求進(jìn)行插管，不需要固定，這樣可減輕患者痛苦，使患者更易接受鼻飼方式的同時(shí)也能增加患者食欲，鼻飼次數(shù)和量可有效避免胃內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間存在未消化食物，減輕胃負(fù)擔(dān)，進(jìn)而有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。間歇性鼻飼插管和拔管以及冰刺激對(duì)舌根部和咽部肌肉群進(jìn)行有效刺激，可間接誘發(fā)吞咽反射，加強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)，避免肌肉萎縮，有利于提升患者吞咽功能。間歇性鼻飼和冰刺激訓(xùn)練中進(jìn)食和訓(xùn)練前后及時(shí)清潔口咽部分泌物，可有效減少誤吸發(fā)生率。本研究將間歇性鼻飼聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練干預(yù)應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者臨床護(hù)理中，從間歇性鼻飼和冰刺激訓(xùn)練兩個(gè)方面對(duì)患者展開(kāi)干預(yù)。研究結(jié)果顯示，實(shí)施間歇性鼻飼聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練干預(yù)后，觀察組營(yíng)養(yǎng)狀況各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組吞咽功能各指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組，觀察組誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組。這與王曉燕[16]、詹帥云等[17]、沈金蓮等[18]在相關(guān)研究中取得的結(jié)果一致。

綜上所述，間歇性鼻飼聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練可顯著改善腦卒中吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提升患者吞咽功能，降低誤吸的發(fā)生，為患者獲取良好預(yù)后具有重要意義。但本研究存在觀察時(shí)間短，樣本量較少等局限性，仍需擴(kuò)大樣本量后做進(jìn)一步觀察研究。