維持性血液透析患者透析后疲乏預測模型的構建及應用效果

竇俊凱 楊亮 劉歡 陶秀彬

透析后疲乏（PDF）是維持性血液透析（MHD）患者最常見和虛弱的癥狀之一，不同于尿毒癥整體疲乏狀態(tài)，它常被描述為透析后感到筋疲力盡、疲憊感，需要休息或睡眠才能夠恢復[1-2]。近年來血液凈化技術的發(fā)展與相關藥物的使用明顯延長了MHD患者的壽命，但PDF的發(fā)生率并沒有明顯下降。國外的一項報道稱，PDF的發(fā)生率高達49%～92%[3]。疲乏是透析患者常見的并發(fā)癥之一，常會導致睡眠障礙、焦慮抑郁、生活質量下降和病死率上升等[4-6]。然而PDF作為主觀體驗很難進行客觀測量與定義，常被臨床醫(yī)務人員忽視。因此，構建便捷有效的PDF預測模型來識別高風險人群和制定針對性干預措施尤為重要。本研究在探索PDF危險因素的基礎上，構建PDF預測列線圖模型，為PDF高風險人群的篩選和預防提供支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1—6月在安徽醫(yī)科大學附屬六安市人民醫(yī)院腎內科205例血液透析患者為研究對象。納入條件：持續(xù)性血液透析3個月以上；年齡≥18歲；每周至少規(guī)律透析2次，每次4 h；知情同意，自愿參與；神志清楚，溝通與認知正常。排除條件：住院的患者，近1月內出現(xiàn)嚴重感染、大出血、急性心血管癥狀等急性應激癥狀；先天性心臟病或心功能Ⅲ級及以上；依從性差，不配合。以透析后發(fā)生PDF的122例患者為PDF組（病例組），未發(fā)生PDF的83例患者為非PDF組（對照組）。

1.2 資料收集

（1）資料內容：主要包括患者性別、年齡、文化程度、醫(yī)保、經(jīng)濟水平、透析是否睡眠、睡眠質量、夜間入睡時間、干體重、體質指數(shù)（BMI）、透析中低血壓發(fā)生頻率、白蛋白（Alb）、尿酸（UA）、尿素（Urea）、膀抑素C（Cystain C）、C反應蛋白（C-reactive protein）、透析后尿酸。

（2）收集方法：取得醫(yī)院相關部門負責人同意后，開展對資料收集。調查前向患者及家屬說明此次調查目的、意義，取得患者及家屬的同意。由2名研究者當場就調查表和問卷中的每個條目向患者進行統(tǒng)一提問，根據(jù)患者回答依次填寫，填寫完成后由1名研究者進行核對，保證資料填寫的完整性。透析前后所需血液標本由血透護士統(tǒng)一采集。本研究共發(fā)放問卷210份，有效回收205份，有效回收率97.6%。

1.3 PDF嚴重程度評估

目前對PDF并沒有權威的的評估量表，本研究采用Sklar等設計的PDF開放式調查問卷[2]。如果出現(xiàn)不自主抱怨則認為出現(xiàn)PDF的癥狀。PDF的嚴重性以遭受PDF的持續(xù)時間、頻率和強度為指數(shù)計算，每一項分為1～5個等級，若總得分為1～3分，則PDF的嚴重程度為中度；若總得分＞3分，則PDF的嚴重程度為重度。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

使用Excel錄入數(shù)據(jù)，用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件和R4.1.1軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料中符合正態(tài)分布的用“均數(shù)±標準差”表示，不符合正態(tài)分布的用“M（P25,P75）”表示。計數(shù)資料計算構成比或率。單因素分析采用t檢驗、Mann-Whitney U檢驗、χ2檢驗或Fisher精確概率法進行組間比較。多因素分析采用Logistic回歸模型，并將篩選有統(tǒng)計學意義的因素構建Logistic回歸預測模型。利用R軟件的rms包將預測模型繪制出成列線圖。利用受試者工作曲線下面積（AUC）判斷模型的預測效能，篩選最佳預測臨界值；計算靈敏度、特異度、Kappa值判斷模型的實際預測效果。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PDF影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，PDF組與非PDF組性別、超濾量、超濾率、食欲、經(jīng)濟水平、透析低血壓發(fā)生頻率、睡眠質量、夜間入睡時間、透析過程是否睡眠、體重增加百分數(shù)、尿酸、透后尿酸和膀抑素C水平比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組年齡、文化程度、醫(yī)保、干體重、BMI、Alb、尿素水平，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 PDF影響因素的單因素分析

續(xù)表

2.2 PDF影響因素的多因素Logistic分析

以是否發(fā)生PDF為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），將單因素分析具有統(tǒng)計學意義的因素為自變量（透析低血壓發(fā)生頻率（0=從不，1=偶爾，2=有時，3=經(jīng)常）、食欲（0=差，1=一般，2=正常）、睡眠質量（0=差，1=一般，3=正常）、經(jīng)濟水平（0=較差，1=一般，3=好）、性別（0=男，1=女）、透析過程是否睡眠（0=否，1=是）、夜間入睡時間（0=＜4 h，1=4～5 h，2=6～8 h, 3=＞8 h）,其余各值以原始值），納入多因素Logistic回歸模型。結果顯示，超濾量、透析中低血壓發(fā)生頻率、食欲、透析后尿酸、尿酸、睡眠質量等是PDF的危險因素（P＜0.05），其中超濾量為PDF標志性獨立危險因素，見表2。

表2 MHD患者PDF發(fā)生風險的多因素Logistic回歸分析結果

2.3 PDF預測模型列線圖建立

采用R軟件中的rms程序包,將多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學意義的因素（超濾量、透析中低血壓發(fā)生頻率、食欲、透析后尿酸、尿酸、睡眠質量）繪制成預測模型的列線圖，見圖1。例如，某MHD患者尿酸350 μmol/L、透后尿酸200 μmol/L、超濾量2 kg、睡眠質量差、食欲差，由預測模型列線圖計算PDF的總評分40+40+40+30+30+60=240分，對應PDF的發(fā)生概率約為99.2%。

圖1 MHD患者PDF發(fā)生風險的預測模型列線圖

2.4 PDF預測模型列線圖預測效果評價

預測模型列線圖的受試者工作曲線（ROC）顯示，AUC=0.924（95%CI：0.888～0.961），表明該預測模型具有較高的預測效能，見圖2。根據(jù)約登指數(shù)最大點篩選預測的最佳臨界值為0.950，即列線圖預測概率≥0.950，即可預測MHD患者將發(fā)生PDF，樣本預測的結果見表3，其預測的靈敏度=91.0%，特異度=83.1%，Kappa=0.745，表明預測結果具有較高的真實性，并且與實際結果高度一致，具有較高的臨床應用價值。

圖2 預測模型列線圖ROC曲線

表3 PDF預測模型列線圖預測效果

3 討論

3.1 MHD患者PDF的危險因素

3.1.1 透析中低血壓發(fā)生頻率 本研究發(fā)現(xiàn)透析中低血壓發(fā)生頻率高更容易引起PDF。透析中低血壓（IDH） 發(fā)生在約8%的血液透析患者中,被定義為最低收縮壓＜90 mmHg和透析血壓下降＞30 mmHg，常影響患者的透析后疲勞恢復時間[7]。Zu等[8]的一項橫斷面研究顯示，PDF組中IDH的發(fā)生率明顯高于無PDF組。一項多中心的前瞻性交叉實驗表明，血液控制反饋系統(tǒng)可通過降低IDH發(fā)生頻率改善患者透析后疲乏感[9]。也有研究發(fā)現(xiàn)，降低透析溫度可提高心血管血流動力學的穩(wěn)定性，增高透析期間血壓水平，減輕透后疲乏感的產(chǎn)生[10-11]。這提示護士在透析治療過程中要密切監(jiān)測患者血壓情況，預防IDH帶來的不良影響。

3.1.2 超濾量 本研究發(fā)現(xiàn)超濾量與PDF的發(fā)生密切相關，與曾維玲等[12]、莊冰等[13]研究結果一致。超濾量增加過多會導致細胞與血漿水分明顯增多，引起血液透析超濾率增大，加快體內潴留水分的清除，可能會導致細胞和血漿中含水量明顯下降，血壓變異性增大，重要器官灌注不足，增加了透析低血壓發(fā)生率，導致透析后疲乏感加重[1,14]。這也可能是超濾量作為PDF標志性獨立因素的主要原因。另外，滲透壓理論認為，血鈉和尿素的迅速清除會導致血漿滲透壓明顯下降，機體更容易出現(xiàn)疲乏、惡心、頭疼等癥狀[1,15]。提示醫(yī)護人員要加強透析間期患者的液體管理，針對患者和家屬進行相關健康宣教，定期檢測干體質量，減少透析過程中的液體量。

3.1.3 食欲 本研究發(fā)現(xiàn)食欲與PDF的發(fā)生密切相關（P＜0.05）。尿毒素、慢性炎癥反應狀態(tài)、抑郁焦慮等常會影響血液透析患者的食欲[16]。食欲下降可明顯增加蛋白質能量消耗（PEW）的危險，而PEW被認為是血液透析患者死亡風險最強預測因子之一并且可明顯降低肌肉力量與功能[17-18]。陳望等[19]研究發(fā)現(xiàn)，PEW在MHD患者中的檢出率高達62.6%，并且是疲乏的獨立危險因素。此外，食欲差可能導致營養(yǎng)攝入不足，肌肉減少加快，活動減少，注意力不易集中等，引起患者主觀疲乏感加重[20]。醫(yī)護人員今后應加強健康飲食宣教與干預，提高患者食欲，改善營養(yǎng)狀況，降低PEW，減輕患者透析后疲乏感。

3.1.4 睡眠質量 本研究發(fā)現(xiàn)睡眠質量與PDF的發(fā)生密切相關，這與曾維玲等[12]的研究結果一致。睡眠障礙是MHD患者常見的問題，患病率高達50%～80%[20]。本身疾病因素、心理狀況、透析時的睡眠都可能會加重睡眠穩(wěn)態(tài)失調，嚴重影響患者的生活質量。Tian等[21]的一項研究表明，睡眠質量是導致身體與精神疲勞的重要因素。另外也有研究認為，睡眠障礙可能與炎性因子的升高有關[22-23]。Cohen等[24]的一項關于乳腺癌幸存者的調查發(fā)現(xiàn)，白細胞介素6（IL-6）與疲乏有關。Bossola等[25]研究表明，IL-6水平的增加可能會加重透析患者的疲乏感。王亞楠等[26]研究表明，通過提高患者睡眠質量可以減輕血液透析患者的抑郁，最終降低患者的疲乏感,與張曉英等[27]研究結果一致。這提示醫(yī)護人員要定期對血液透析患者的睡眠質量進行評估，對睡眠障礙者進行早期干預。

3.1.5 尿酸和透后尿酸 本研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者尿酸水平是PDF的發(fā)生的獨立危險因素。血液透析患者由于腎功能的缺失無法排除包括尿酸等代謝產(chǎn)物。人體內尿酸主要來源于嘌呤代謝，代謝的過程可以為身體提供能量，可能具有緩解疲乏感的作用。另外，尿酸與咖啡因、可可堿等大腦興奮劑結構相似[28].可能通過刺激大腦皮層集中注意力，減輕主觀疲乏感受。但目前為止，還缺乏PDF與尿酸水平關系和機制的研究，期待日后進行大樣本、多中心的相關性調查。

3.2 MHD患者PDF預測模型

預測模型列線圖可以通過數(shù)學公式估算結果概率，更準確地實現(xiàn)個體化預測[29]。本研究應用單因素分析和多因素Logistic分析確定獨立危險因素，建立的列線圖預測模型具有較優(yōu)的區(qū)分度（AUC=0.924），特異度（83.1%）與靈敏度（91.0%）。醫(yī)護人員可以依據(jù)此工具對MHD患者PDF發(fā)生風險實施動態(tài)評估，并制定針對性防治，有利于降低PDF的發(fā)生率。

4 小結

MHD患者具有較高的發(fā)生率，嚴重影響患者的生活質量。本研究對PDF的影響因素進行分析并建立列線圖預測模型，為醫(yī)護人員評估PDF提供了可視化工具。本研究不足之處在于為單中心橫斷面研究，疲乏的測量缺乏金標準，沒進行外部驗證，未來仍需大樣本、多中心的外部驗證。