單髁關節置換術與全膝關節置換術對內側單間室膝骨關節炎患者圍術期指標和膝關節功能和術后并發癥的影響

蘆 浩， 王 鵬， 王智勇， 王仁偉， 王文革

(1.山西省臨汾市中心醫院骨科， 山西 臨汾 041000 2.山西醫科大學第二醫院骨科， 山西 太原 030001)

膝骨性關節炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一種骨科臨床常見的退行性疾病，多發于中老年人，近年來隨著人口老齡化進程，KOA的發病率逐年上升，據統計我國60歲以上的KOA發病率高達50%以上[1]。KOA患者主要表現為膝關節僵硬鈍痛，活動受限，造成患者日常活動不便，多因關節局部收到多度壓迫引起機械應力失衡，導致關節面破壞，膝關節自身解剖結構和下肢力線的作用下，整個關節承受的負荷主要通過內側間室傳導，因此KOA以內側單間室病變多見[2]。關節置換術是治療KOA較成熟和有效的手段之一，全膝關節置換術(Total knee arthroplasty，TKA)作為較早應用于KOA的手術方式，其手術方案成熟，療效顯著，在臨床廣泛使用，但TKA易造成較大創口，損傷其他健康組織，對單間室KOA采用該手術方法存在爭議，近年來隨著手術技術的不斷探索更新，單髁置換術(Unicompartmental knee arthroplasty，UKA)逐漸被應用于臨床，相對于TKA其優勢在于能夠針對單間室病變進行假體置換，能夠更多的保留關節中的健康組織，創面較小，有利于術后恢復[3,4]。為證實哪種手術方式更有利于內側單間室KOA患者，本研究選取了104例內側單間室KOA患者進行回顧性分析，探討TKA與UKA對內側單間室KOA患者術中情況和術后恢復的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料：本研究收集2020年3月至2021年6月在我院骨科行膝關節置換術的內側單間室KOA患者104例，根據手術方式分為UKA組(n=51)、TKA組(n=53)。入組患者有男性45例，女性59例，患者年齡為46～79歲，其中左膝病變患者49例，右膝病變患者55例，統計分析示兩組患者的基本情況(見表1)差異不明顯(P>0.05)。

表1 兩組患者的一般資料比較

納入標準：參考《骨關節炎診療指南》對KOA的診斷依據[5]。①X線檢查可見骨性關節炎的病變特征(見圖1)，為膝關節內側單間室病變；②膝關節附屬韌帶完好；③膝關節屈曲活動受限(<15度)，伴有過伸過屈痛；④經過保守治療無效的患者。排除標準：①膝關節有多個間室病變者；②需要長期劇烈運動的患者；③合并其他關節炎癥的患者；④凝血功能障礙的患者。

圖1 內側單間室膝骨關節炎的X線表現注：圖A為患者術前左膝正位X線片；圖B為患者術前左膝側位X線

1.2方法：TKA組患者行全膝關節置換術，患者行常規手術前準備，從膝關節前方縱行切口，長度約16cm，逐層切開皮下組織，暴露髕骨，沿髕骨內緣約0.5cm處切開關節囊，去除周圍壞死組織和異常增生，膝關節伸直將髕骨外翻，此時屈膝，切除前交叉韌帶、半月板，以及關節周圍增生的骨贅，松解關節韌帶，通過髓外定位進行脛骨截骨，插入髓內定位桿，安裝截骨導向器進行股骨截骨，截骨后測試伸直間隙平衡，下肢力線良好，選擇貼合的股骨和脛骨假體試模，清潔關節腔，調配骨水泥將脛骨、股骨假體分別貼合固定到相應的骨截面。清除周圍的贅生組織并修整關節面，清潔整理關節腔，縫合傷口，包扎止血。UKA組患者行單髁關節置換術，患者膝關節屈曲，從髕骨內側緣開口約10cm，切開關節囊，剔除周邊壞死滑膜和軟骨組織，保留前后交叉韌帶、外側半月板和冠狀韌帶，脛骨進行髓外定位于磨損最嚴重的下方3mm處截骨，股骨髁間窩內側插入髓內定位桿進行定位，截取股骨后方髁部，選擇尺寸合適的假體，調配骨水泥進行安裝固定，測試關節間隙保證關節活動平衡，檢測完畢后做術后清理縫合。術后患者行X線片檢查，見圖2，兩組患者均行常規術后護理，保持良好的康復鍛煉。術后隨訪12個月。

圖2 患者膝關節置換術后的X線表現注：圖A為患者單髁關節置換術后的正位X線片；圖B為患者全膝關節置換術后的正位X線片

1.3觀察指標：①圍手術期指標：記錄兩組患者術中出血量、手術時間以及自主屈膝至90度所用時間，血常規檢測術前和術后3d血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)水平，計算出血紅蛋白差值。②關節活動度(Range of motion，ROM)：用中立位零度法[6]記錄手術前和術后6、12個月的關節活動范圍，中立位記為0度作為起點，膝關節屈曲范圍為0度～130度。③膝關節功能評分：手術前和術后6、12個月對患者進行美國特種外科醫院膝關節評分(hospital for special surgery knee score,HSS)[7]。HSS評分系統是對患者關節置換術后疼痛、功能、活動度、穩定性、屈膝畸形、肌力等7個項目進行評分，各項目分數之和為最終評分，滿分為100分，根據分數進行分級：優(≥85分)、良(70～84分)、一般(60～69分)、差(<60分)。④分析膝關節下肢力線：術前及術后隨訪行下肢X線片檢查，測量并比較手術前后的下肢力線(髖膝踝角、脛股角)情況。髖膝踝角：連接股骨頭、膝關節、踝關節三個部位的中心點所構成的夾角；脛股角：脛骨和股股所在軸線在膝關節中心為交點構成的向外側的夾角。⑤術后并發癥：術后復查X線片，觀察有無術后感染、靜脈血栓形成等，并對兩組并發癥出現的時間做生存分析。

2 結 果

2.1兩組圍手術期指標比較：表2結果顯示，與TKA組相比，UKA組手術時間、自主屈膝90度所用時間更短，術中出血量更少，術后3d血紅蛋白下降量較少，兩組差異明顯(P<0.01)。

表2 兩組患者圍手術期指標

2.2兩組患者手術前后膝關節活動度變化情況：手術前兩組患者ROM值沒有明顯差異(P>0.05)，患者手術前后ROM值的組間效應、時間點效應和交互差異作用均有統計學意義(P<0.05)。手術前兩組患者ROM值沒有明顯差異(P>0.05)，術后6個月、12個月ROM值較術前明顯增加(P<0.01)，且UKA組明顯高于TKA組(P<0.01)，數據如表3所示。

表3 兩組患者手術前后膝關節活動度變化度)

2.3兩組患者手術前后HSS評分比較：如表4所示，手術前兩組HSS評分無明顯差異(P>0.05)，患者手術前后HSS評分的交互差異不明顯作用無統計學意義(P>0.05)，組間和時間點差異明顯有統計學意義(P<0.05)。手術前兩組HSS評分無明顯差異(P>0.05)，術后6個月、12個月HSS評分較術前明顯升高(P<0.01)，術后6個月UKA組HSS分數明顯高于TKA組(P<0.05)，術后12個月兩組間差異不明顯(P>0.05)。

表4 兩組患者手術前后HSS評分分)

2.4兩組手術前后下肢力線分析：術后兩組患者的髖膝踝角較術前增大(P<0.01)，脛股角較術前減小(P<0.01)，下肢力線得到矯正，兩組間髖膝踝角和脛股角差異不顯(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后下肢力線情況度)

2.5比較兩組患者術后并發癥發生情況：如表6所示，UKA組、TKA組術后并發癥的發生率分別為3.92%、18.87%，UKA組并發癥發生情況明顯低于TKA組(P<0.05)。對兩組并發癥發生情況行Kaplan-Meier生存分析(見圖3)結果顯示UKA組的并發癥發生率明顯低于TKA組(log-rank χ2=5.115，P=0.024)。

表6 兩組患者術后并發癥情況n(%)

圖3 兩組患者并發癥發生時間的生存曲線

3 討 論

膝關節骨性關節炎的發生與自身膝關節結構密切相關，人體膝關節共有3個間室組成，因自身結構和下肢力線的影響，使內側間室常承受較大負荷，是膝關節最易受累的部位，因此KOA患者多數以內側間室病變為主。TKA和UKA是治療KOA的常用治療手段，TKA是治療KOA最為成熟的手段之一，手術技術成熟，操作簡單，能夠很好的恢復膝關節功能，但這種手術方法對關節韌帶的破壞較大，組織創傷大，導致患者術后恢復較慢，TKA是否適用于單間室KOA患者還需進一步研究。近年來UKA手術逐漸應用于內側單間室KOA，相較于TKA其手術創傷小，術后恢復快，更加符合微創理念[8]。

本研究結果中，與TKA組相比，UKA組手術時間更短，研究中排除了術者手法經驗的影響，導致兩組手術時間的差異可能與兩種手術方式的操作流程、復雜程度有關，UKA僅對單間室進行截骨置換，降低了操作難度，對周圍軟組織的松解少，節省了手術時間。UKA組自主屈膝90度所用時間更短，這與UKA組手術對自身組織破壞少有關，使得本體感覺良好，能夠更好的進行膝關節屈曲運動。UKA組相對于TKA組術中出血量和術后Hb下降量較少，說明UKA手術創傷小，對關節正常組織破壞少，減少了術中出血。楊天翔等[9]比較了UKA和TKA兩種方法治療單間室KOA的圍手術期參數，以及術后并發癥情況，與本研究結果取得一致效果。ROM評分量表通過膝關節活動度的評估來判斷膝關節恢復情況，能夠直觀的反映手術效果。HSS評分常被用來評價術后膝關節功能，通過觀察記錄患者的膝關節情況以及各種相應關節活動來評估膝關節的功能情況。本研究結果可以看出，術后6個月、12個月兩組ROM、HSS評分較術前均有增加，證實兩種手術方式都有較明顯的治療效果，UKA組的ROM、HSS評分明顯高于TKA組，這與周曉強等[10]的研究結果一致。說明UKA更有利于術后關節活動度和膝關節功能恢復，遠期預后更好，UKA對僅針對內側間室進行關節切除置換，保留了前后交叉韌帶和外側半月板，對關節穩定性破壞度降低，因而更能增加關節活動度，促進關節功能的恢復。本研究中UKA組并發癥發生情況明顯少于TKA組，這可能是UKA手術保留了正常間室組織，對關節面造成的創傷小，有利于術后恢復，減少術后并發癥的發生。

下肢力線是衡量關節置換術成功與否的關鍵，力線不良容易導致關節受力失衡，縮短假體使用時間，影響關節術后恢復，增加術后并發癥的發生。本研究中，手術后兩組患者的髖膝踝角增大，脛股角減小，下肢力線得到矯正，兩組間矯正角度無明顯差異。證實TKA和UKA兩種手術方法對下肢力線矯正良好，對內側間室病變的KOA患者的膝內翻畸形有很好的改善作用，角度合適的下肢力線能夠減輕受累關節軟骨面的磨損，有利于延長假體使用年限，同時避免膝外翻，減少后期翻修率，對關節后期恢復和假體維護意義重大。

綜上所述，針對內側單間室KOA患者行單髁關節置換術，相比于全膝關節置換術，手術所需時間、自主屈膝90度所用時間更短，術中出血量更少，術后膝關節活動度、關節功能恢復情況更好，術后并發癥較少，因此單髁關節置換術值得臨床推廣使用。