骨軟骨移植術對距骨骨軟骨損傷術后凝血功能步態參數下肢力線的影響

趙振拴，李 軍，于曉光，劉國彬，趙 峰

(河北醫科大學第一醫院骨科， 河北 石家莊 050000)

距骨骨軟骨損傷(OLTs)發病率約占踝關節扭傷總數的50%，表現為關節疼痛、腫脹、僵硬無力等癥狀，若未給予有效治療，極易演變為軟骨下骨囊性變，誘發慢性踝關節疼痛和不穩[1]。OLTs治療方案以保守治療及外科手術為主，據統計，約30%OLTs患者保守治療效果不佳，需采取外科手術，旨在修復患者纖維軟骨組織，提高關節活動能力，改善遠期預后[2]。微骨折手術及骨軟骨移植術均是目前治療OLTs重要手段，其效果已得到臨床研究證實，但對比研究較少，內容傾向于量表評估[3]，量表評估多依賴于患者臨床表現及醫生經驗，尚缺乏量化客觀指標評價OLTs患者恢復情況，本研究試圖從步態參數、下肢力線改善程度及凝血功能方面分析兩種術式應用效果，為OLTs確定合理手術方案提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2018年7月至2020年9月我院104例OLTs患者臨床資料進行回顧性分析，根據手術方案分為對照組(n=52)和觀察組(n=52)。①觀察組男35例，女17例；年齡20～60(40.82±5.51)歲；損傷面積：20例30～40mm2，28例40～50mm2，4例>50mm2；損傷位置：30例左側，22例右側；Stephen分型：22例Ⅲ型，25例Ⅳ型，5例Ⅴ型；病因：33例外傷，13例骨軟骨炎，6例局灶性骨關節炎；②對照組男32例，女20例；年齡22～60(42.09±4.33)歲；損傷面積：17例30～40mm2，30例40～50mm2，5例>50mm2；損傷位置：26例左側，26例右側；Stephen分型：26例Ⅲ型，23例Ⅳ型，3例Ⅴ型；病因：37例外傷，11例骨軟骨炎，4例局灶性骨關節炎。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。納入標準:①踝關節腫脹、疼痛，經保守治療無效；②傷后至就診時間<8h；③X線片、CT及MRI檢查證實單側OLTs；④手術指征明確；⑤年齡<60周歲；⑥臨床資料完整。排除標準:①鄰近及其他部位骨折者；②肝腎異常者；③長期接受影響軟骨愈合藥物者；④距骨廣泛軟骨退變者；⑤踝關節手術史者；⑥嚴重下肢畸形者；⑦嚴重精神疾病者；⑧患處感染者。

1.2方法:所有入選患者均由同一組醫師團隊進行手術，均行患病部位體檢及影像學檢查。術前30min預防性應用抗生素，全麻，仰臥位，患肢預置充氣止血帶，常規消毒、鋪巾，應用武漢卡爾美斯醫療設備有限公司生產的U-550型關節鏡及附帶成像系統定位患病部位，自前外側或前內側入路，踝關節牽引器擴大間隙，關節鏡引導下，刨刀、刮匙清理脫落、壞死軟骨。①對照組行微骨折手術，自損傷軟骨下方骨頭上垂直鉆出小孔，深度5mm左右，間距3mm左右，以孔中滲出新鮮血液為宜，放松止血帶，觀察有無活動性出血，皮內縫合切口。②觀察組行骨軟骨移植術，選擇適宜大小骨軟骨自體移植組織，采用專用器械鉆孔，深度10mm左右，旋轉手柄擰斷骨軟骨栓，取出完整距骨組織，自內側髕骨旁做一長度約5.0cm切口，充分顯現內側股骨髁，采用專用器械打入股骨髁，以相同方法取出髕骨骨軟骨栓，推進距骨受體，保證軟骨面平整，術畢行關節復位處理，空心螺釘加強固定。術后兩組均采用無菌輔料加壓包扎2周，給予抗生素、止痛、消腫治療；術后第2d更換敷料，行非負重活動，術后2～6周開始負重鍛煉及行走。

1.3觀察指標:①分別于術前、術后6個月、12后評價踝膝關節功能、疼痛程度、步態參數。美國紐約特種外科醫院(HSS)膝關節評分標準[4]：包含肌力(10分)、關節活動度(18分)、畸形(10分)、穩定性(10分)、功能活動(22分)、疼痛(30分)6個維度，總分100分，得分越低膝關節功能越差。視覺模擬評分法(VAS)評價標準[5]：0分為無痛，10分為疼痛劇烈。美國足踝外科醫師協會(AOFAS)踝與后足功能評價標準[6]：包含疼痛、穩定性、足部對線、步行距離、日常活動情況、后足活動度、前足活動度、反常步態、地面步行等維度，得分越低踝關節功能越差。應用瑞典Qualisys公司生產的Oqs 100型步態分析系統計算標準化步幅、患足支撐時間百分比、步頻。②分別于術前、術后3d、7d評價凝血功能?？崭範顟B下，采集外周肘靜脈血2mL，肝素抗凝，低溫環境保存待測。應用免疫比濁法測定D-二聚體(D-D)，凝固法測定纖維蛋白原(Fib)，檢測試劑盒均購自青島市三凱醫學科技有限公司，各檢測操作均參考試劑盒說明書。③分別于術后12個月評價下肢力線、踝關節恢復優良率及并發癥。下肢力線標準包含優(成角<5度)、中(成角5度～10度)、差(成角>10度)3個等級。根據AOFAS評估踝關節恢復優良率，總分>100分為優，總分75～89分為良，總分50～74分為可，總分<49分為差。優良率=(優+良)/總例數×100%。并發癥包含切口感染、踝關節僵硬及供區腫脹、疼痛等。

2 結 果

術前兩組VAS、HSS、AOFAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月、12個月觀察組VAS評分低于對照組，HSS、AOFAS評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1；術前兩組步態參數比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月、12個月觀察組標準化步幅、步頻、患足支撐時間百分比高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2；術前、術后3d、7d兩組D-D、Fib水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3；術后12個月觀察組下肢力線改善程度優于對照組(P<0.05)，詳見表4;患者女，40歲，距骨骨軟骨損傷Hepple分期Ⅲ期見圖1～3；術后12個月，觀察組踝關節恢復優良率高于對照組(P<0.05)，詳見表5；兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表6。

表1 對比兩組VAS HSS AOFAS評分分)

表2 對比兩組步態參數

表3 對比兩組凝血功能指標

表4 對比兩組下肢力線n(%)

圖1 術前正側位X線片

圖2 骨軟骨移植及距上截骨術后正側位X線片

表5 對比兩組足踝恢復優良率n(%)

表6 對比兩組并發癥n(%)

圖3 骨軟骨移植及距上截骨術后CT

3 討 論

OLTs多見于踝關節外傷史、從事體育運動人群，患病早期無典型臨床體征，需結合影像學檢查做出明確診斷。關節鏡是骨科學中發展最快技術之一，具有創傷小、恢復快等優勢，其在踝關節圍術期中應用僅次于膝、肩關節，但選取何種關節鏡微創手術治療OLTs尚無統一共識[7,8]。

本研究對比關節輔助下微骨折手術、骨軟骨移植術應用效果，發現術后6個月、12個月觀察組VAS、HSS、AOFAS評分優于對照組，充分佐證關節鏡骨軟骨移植術在OLTs有效性及可行性。微骨折術是臨床常用關節鏡微創手術，于缺損部位軟骨下骨板垂直鉆出小孔，滲出部分骨髓和血液，形成血液凝塊，而血液凝塊富含干細胞，可分化形成纖維軟骨細胞，覆蓋病灶，改善患者臨床癥狀，但新生成纖維軟骨彈性、質量及耐磨性不如透明軟骨，遠期效果欠佳[9]。骨軟骨移植術創立于1987年，其移植骨軟骨多源于非負重區(膝關節、股關節)，可結合周圍軟骨，延緩關節軟骨損傷程度，緩解疼痛、腫脹等癥狀，尤適用于損傷面積過大、伴骨囊腫及硬化骨形成患者。關節鏡骨軟骨移植術移植供體為透明軟骨，其質量、彈性均優于微骨折術，可更好修復組織損傷，維持關節高度、性狀，恢復踝膝關節功能；采用單一骨柱移植重建的關節面大小近似破壞軟骨面積，再生軟骨均為透明軟骨，關節承重能力強，關節功能恢復好[10]。統計并發癥發現，兩組均出現感染、踝關節僵硬等并發癥，切口感染經抗生素及換藥治療后得到治愈，踝關節僵硬患者經非甾體抗炎藥及功能鍛煉后有所改善。另發現觀察組出現2例供區腫脹，發生率為3.85%，與以往報道自體骨軟骨移植會出現10%～30%供區關節腫脹、疼痛這一觀點存在一定出入，推測與評估標準、評價時間及術者經驗等因素有關。與上述研究不同的是，本研究還從客觀層面證實關節鏡骨軟骨移植術在改善下肢力線、步態方面優勢，可作為治療OLTs患者有效手段之一。

統計分析發現，術后3d兩組D-D、Fib水平低于術前，說明兩種術式均會引起凝血功能紊亂。Fib是血漿中含量最高凝血因子，其水平升高提示機體纖溶活性降低，血栓形成[11]。D-D是凝血期間形成的交聯纖維蛋白纖溶降解后的特異性產物，有學者指出，血中D-D異常升高提示凝血及纖維活性異常，且隨著其水平升高，深靜脈血栓發生危險性隨之升高。骨折及手術干預均會損傷踝關節周圍血管，刺激機體凝血系統，增加血液黏稠度，減緩血液流速，加以術后長時間臥床制動，極易誘發下肢深靜脈血栓及相關并發癥，動態監測OLTs患者圍術期凝血功能指標變化有望防治下肢深靜脈血栓，促進患者早日康復。(疾病及手術與凝血功能關系)術后7d兩組D-D、Fib水平降低，趨于術前水平，可見兩種術式所致凝血功能紊亂為一過性，并未引起下肢深靜脈血栓。

綜上，骨軟骨移植術應用于OLTs患者，有助于改善下肢力線及步態參數，恢復踝膝關節功能，且對凝血功能影響較小。