《中藥飲片臨床應用規范》解讀*

孟菲,唐進法,劉瑞新,桂新景,李學林,曹俊嶺

(1.河南中醫藥大學第一附屬醫院藥學部,鄭州 450000;2.河南省中藥臨床應用、評價與轉化工程研究中心,鄭州 450000;3.河南中醫藥大學呼吸疾病中醫藥防治省部共建協同創新中心,鄭州 450046;4.河南省中藥臨床藥學中醫藥重點實驗室,鄭州 450000;5.北京中醫藥大學東方醫院藥學部,北京 100078)

為促進中藥飲片合理用藥,國家相繼出臺了一系列藥事管理文件,如《醫療機構藥事管理規定》[1]《中藥處方格式及書寫規范》[2]《處方管理辦法》[3]《關于印發<醫院中藥飲片管理規范>的通知》[4](國中醫藥醫政發〔2007〕11號)、《關于進一步加強中藥飲片管理保證用藥安全的通知》[5](國中醫藥辦醫政發〔2012〕22號)、《國家中醫藥管理局關于進一步加強中藥飲片處方質量管理強化合理使用的通知》[6](國中醫藥醫政發〔2015〕29號)等管理文件,對中藥飲片采購、驗收、保存、調劑、臨方炮制、煎煮、處方書寫等提出了要求,但由于對中藥飲片臨床應用的規范涉及較少,上述文件對中藥飲片臨床應用的指導作用有限。2017年《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》[7]“全面推開公立醫院綜合改革,所有公立醫院全部取消藥品加成(中藥飲片除外)”政策出臺,中藥飲片使用量顯著增加,其不合理使用現象日益顯著,迫切需要制定一套科學的、符合中醫藥特點的中藥飲片臨床應用規范。

1 制定工作基礎

在《中藥飲片處方劑量規范化研究》[8]《單味中藥飲片處方劑量規范化研究》[9]《河南省中藥飲片處方用名目錄(2016年版)》[10]等研究成果以及《中藥飲片處方用名用名標準及編碼指南》[11]的基礎上,2017年由中華中醫藥學會醫院藥學分會牽頭組織編寫了《中藥臨床應用指導原則》[12],該原則從處方原則、處方書寫、處方劑量、品種選擇等方面對中藥飲片臨床應用進行了規范,這也是首次對中藥飲片臨床應用制定指導原則。以此為藍本,2020年1月由北京中醫藥大學東方醫院、河南中醫藥大學第一附屬醫院牽頭,聯合全國28家中醫醫療機構共同向中華中醫藥學會標準化辦公室提交了《中藥飲片臨床應用規范》標準立項申請并獲通過,編寫草案完成后,2020年4月以專家共識的方式發布了《中藥飲片臨床應用專家共識(第一版)》[13],經不斷修改完善與廣泛征求意見,中華中醫藥學會于2021年6月正式發布了《中藥飲片臨床應用規范》[14](T/CACM 1362-2021)(以下簡稱《規范》)。

2 標準內容解讀

2.1適用范圍 《規范》適用于中華人民共和國境內各級醫療機構、藥店中藥飲片臨床應用過程。中藥配方顆粒作為中藥飲片的補充形式,其臨床應用過程中可參考本標準執行。

2.2術語和定義 《規范》中包含有關術語定義23條,其中引用型17條、自擬型6條。

2.2.1引用型術語定義 中藥、中藥材、中藥飲片、證候禁忌、配伍禁忌、妊娠禁忌、中藥配方顆粒、中藥飲片劑量的定義引用自《中華人民共和國藥典》(2020年版一部)(以下簡稱《中國藥典》)[15]或《實用臨床中藥學》[16],處方的定義引用自《處方管理辦法》,醫療機構制劑的定義以《醫療機構制劑注冊管理辦法(試行)》[17]為準,毒性藥品的定義引用自《醫療用毒性藥品管理辦法》[18],麻醉藥品的定義引用自《麻醉藥品管理條例》[19]。中藥湯劑、臨方制劑、臨方炮制、中藥飲片處方引用自《中藥處方點評》[20],藥品不良反應、藥品不良事件引用自《藥品不良反應報告和監測管理辦法》[21]。

2.2.2自擬型術語定義 中藥飲片正名、中藥飲片處方用名、處方應付、處置性用藥、有毒中藥飲片、飲食禁忌定義暫缺,由起草組專家自擬,并廣泛征求組內外專家的意見,以確保定義的準確性。

中藥飲片正名,是本草學著作和《中藥學》教材中中藥飲片的名稱,是中醫藥學專業人員在院校教育期間學習到的中藥飲片名稱,不完全等同于中藥材名稱。醫師在開具中藥飲片處方時往往使用中藥飲片正名,不區分飲片品種。故擬定中藥飲片正名的定義,主要為了便于醫生開具中藥飲片處方,同時便于做好與本草學著作與《中國藥典》等的銜接,起到承上啟下的作用。中藥飲片處方用名是飲片的規范通用名稱,是臨床醫生開具中藥飲片處方的標準和依據,中醫臨床開具處方時應以中藥飲片處方用名作為唯一規范名稱。中藥飲片處方用名主要以《中國藥典》名稱為準。由于醫師在院校學習期間甚至從業期間對《中國藥典》都缺乏足夠了解,且中藥飲片正名與中藥飲片藥典名又存在一定差異,故設定中藥飲片處方用名,既是從規范角度對其處方名稱進行規范,也是對中藥飲片從教學、生產、驗收、臨床應用全過程的規范要求。

處方應付又稱為調劑給付,藥師在調劑中藥飲片處方時,需根據醫師處方開具的中藥飲片正名并結合患者病情,選用符合實際需求的中藥飲片的不同炮制品或不同基源的品種進行調劑給付,由于不同醫療機構或不同地域調劑給付的差異,容易造成調劑差錯甚至影響用藥安全。隨著國家對中藥飲片處方書寫的規范管理和信息化不斷提升,中藥飲片處方應付已成為歷史,中藥飲片處方應付實際上已經轉變為處方應開。

處置性用藥是為滿足中醫臨床的特殊需要,由臨床科室申請,由制劑室按照適宜工藝和質量標準進行制備,臨用時加水、酒、醋、蜜、麻油等中藥傳統基質調配、外用,在醫療機構內由醫師或經培訓的護士調配使用。處置性用藥不同于醫院制劑,也不同于臨方制劑,不需要向藥監部門注冊備案,但也有既定的工藝和質量標準,需納入醫院藥品管理,制備完成后臨床使用時需由醫師或經培訓的護士調配使用,使用時按治療費收取費用,而不收取藥費。

有毒中藥飲片不同于毒性中藥,且相對于普通飲片用藥風險較高,需要明確界定和管理。但長期以來有毒中藥飲片和毒性中藥的定義和品種區分一直混淆,導致管理混亂。《規范》中將有毒中藥飲片定義為有一定的毒性、治療劑量與中毒劑量尚有一定差距、使用不當或發生用藥錯誤會對患者造成嚴重傷害/死亡的中藥飲片。一方面對其毒性進行認識,同時明確其使用可能造成的危害,與毒性中藥的定義區分開。

飲食禁忌是服用中藥期間對某些食物的禁忌,也就是通常所說的禁口或忌口?；颊叻弥兴帟r,某種或某類食物有可能加重疾病;或與所服中藥產生不良作用(影響);或對特殊人群有一定危害。這些統稱為飲食禁忌。

2.3中藥飲片處方原則 辨證論治是中醫藥理論的精髓,辨證是決定治療的前提和依據,論治是治療疾病的手段和方法,是理法方藥在臨床上的具體運用。故對中藥飲片處方來說,理法是方藥之根本,方藥是理法之具象,辨證必須準確,同時在病歷資料中應記錄完整、充分,分析得當。

2.4中藥飲片處方的書寫要求 中藥飲片處方的書寫應參照《處方管理辦法》和《中藥處方格式及書寫規范》的具體要求進行書寫。在前記、正文、后記中均要求完整、規范不缺項。特別是中藥飲片調劑、煎煮、產地、炮制等有特殊要求的應明確注明。在處方期限管理上,為滿足慢性病患者的長期用藥需求,國家衛生健康委員會、國家醫保局組織制定了《長期處方管理規范(試行)》[22],提出“根據慢性病特點,病情穩定的患者適當延長,最長不超過12周?！惫试凇兑幏丁防飳Σ∏榉€定的醫保長期慢性病處方的處方期限上,增加了“根據其具體要求進行設定和管理”的表述,以便適應新的管理要求。

2.5中藥飲片名稱書寫及品種選擇要求 《規范》處方開具時明確“應根據用藥目的,明確選用適當基源原藥材制備的、適當炮制方法制備的中藥飲片等,不能以中藥飲片正名代替中藥飲片處方用名,不得依賴中藥飲片處方應付由藥房藥師選擇中藥飲片品種。” 這是因為在現代信息化診療模式下,醫院信息系統的普及及不斷完善,“處方應付”已轉變為“處方應開”,故要求醫師在開具處方時理解中藥飲片正名和中藥飲片處方用名的聯系和不同,同時也應了解不同炮制品功效的差異,根據用藥目的選擇正確的用藥飲片品種,減少因不同處方應付導致的調劑差錯[23]。為進一步達到以上要求,要求醫院藥事委員會在遴選中藥飲片藥品目錄時應根據基原、炮制品功效,合理科學地制定醫院中藥飲片目錄。同時醫院信息系統中醫囑項設置時,應建立根據中藥飲片正名選擇不同中藥飲片處方用名的篩選方法,以方便醫師正確選用。

2.6劑量和味數規范要求 《中國藥典》是藥品研制、生產、經營、使用和監督管理等均應遵循的法定依據[24],為臨床使用提供了依據和指導,保障了中藥飲片使用的安全性和有效性。但《中國藥典》法定規定劑量相比于經方、現代中藥處方調研的結果,存在常用劑量規定范圍偏小等問題[8,25]。同基原天然藥物片劑、膠囊劑與《中國藥典》中藥飲片口服日劑量對比來看,前者是后者的0.11～300倍,大多數為2～10倍[26],也提示《中國藥典》中藥飲片的劑量范圍偏小,不能真正起到規范和指導臨床應用的目的。為使制定的標準更符合臨床實際情況,起草組在河南省中醫藥重點研究課題“中藥飲片劑量規范化研究”研究成果的基礎上進行了組內28家醫療機構的征求意見以及組外31家醫療機構的廣泛調研,最終劑量仍以《中國藥典》及各省市中藥飲片炮制規范相關飲片下的劑量范圍為準。但因普通飲片、毒性中藥、有毒中藥飲片安全性不同,在劑量管理要求上也應有所區別。特別是普通中藥飲片安全性較高,以《中國藥典》為劑量上限來作為法定標準可能導致臨床超劑量“合理但不合法”[27]。故《規范》中要求“普通中藥飲片單味劑量應根據《中國藥典》及各省市中藥飲片炮制規范相關飲片下的劑量范圍確定,醫師可根據病情需要,調整劑量大小,但劑量上限超過規定上限 3 倍時醫師應雙簽字確認”。其強調按《中國藥典》劑量規定使用普通中藥飲片,同時也對確需超劑量使用的情況明確了劑量上限和具體實施方法,對臨床醫師的行為進行規范。毒性中藥是一類特殊的中藥飲片,毒性峻猛,對人體危害性較大,《處方管理辦法》《醫療用毒性藥品管理辦法》均對其有明確的劑量規定。故《規范》沿用以上要求,規定“一次處方不得超過兩日極量(即使雙簽字也不得調劑)”。有毒中藥飲片不同于普通中藥飲片,也不同于毒性中藥,使用有一定風險,對人體危害性較毒性中藥低,在《規范》里將其劑量范圍規定為“不應超出《中國藥典》及各省市中藥飲片炮制規范相關飲片下的劑量上限,如病情確需超劑量使用時醫師應雙簽字確認。”

目前隨著中藥飲片“大處方”現象日益嚴重,杭州、北京等城市相繼出臺了對中藥大處方的管控措施,如對“處方味數、單劑處方金額”等指標的管控。由于中藥飲片價格波動幅度較大,以處方金額作為“大處方”的限制,不能從根本上解決“大處方”問題。從科學的角度來說,單味中藥飲片劑量和處方藥味數是影響飲片處方總質量的兩大影響因素,也是中藥飲片大處方管理的重要抓手。《規范》里對單味中藥飲片劑量進行了規范。基于“中藥飲片劑量規范化研究”成果[8]“隨著單劑處方總重的增加,有效成分煎出率和出膏率呈下降趨勢”。同時基于現狀調研結果,將單劑中藥飲片處方總重規定為240 g。同時考慮病情的復雜性和各醫院管理的實際情況,賦予了醫療機構制定各自標準的自主性,并給予了相應的解決方法“對臨床個別專業或醫師確有特殊需求和有依據需突破以上限制的,臨床醫師應向醫療機構藥事管理與藥物治療學委員會提出申請,批準后可單獨執行。”既考慮到了臨床實際情況,又給予了相應的解決方法。處方味數基于古代經方典籍中處方藥味數的分析及起草組28家醫療機構的調研結果,確定“用藥原則上應控制在 18味以內”。同時也采取了類似中藥飲片處方劑量的辦法,給予了醫療機構制定標準的自主權。

2.7麻醉中藥飲片的使用管理 麻醉中藥飲片的使用在《處方管理辦法》《中藥飲片處方書寫格式及要求》《麻醉藥品管理辦法》等均有明確的管理辦法,在《規范》里沿用以上法規中的條文,僅進一步明確當罌粟殼“成人一次的常用量為3～6 g·d-1,超過常規劑量時,醫師應雙簽字確認”。

讀者會將在服務過程中獲得的利益、服務過程的感受、讀者對閱讀推廣服務的情感依賴關系等濃縮在對品牌的認知中，即品牌是讀者對服務的全部體驗。所以，實質上品牌是屬于讀者的，一旦失去了讀者，也就失去了品牌，所以好的服務體驗以及對服務的價值認同才能促成品牌的形成。

2.8可引起肝腎功能損傷的中藥飲片的使用注意 隨著對中藥肝腎毒性研究的進一步深入,有很多中藥飲片被證實存在明確肝腎毒性,國家藥品監督管理局藥品評價中心已明確并發布中藥飲片用藥風險警示,如何首烏、雷公藤等。長期使用這些飲片可能導致蓄積中毒,需要提醒醫師使用時注意。在醫院信息系統逐漸完善的情況下,醫師開具處方時一可以關聯相關的肝腎功能檢查指標,二可以調取患者的就診病歷,以獲取藥物過敏史等相關信息。從用藥安全性角度考慮,對可引起肝腎功能損傷的中藥飲片的使用提醒顯得很有必要。故《規范》明確“對于有明確依據表明可引起肝腎功能損傷的中藥飲片,使用時應慎重,特別是對肝腎功能異常的患者,在采取必要監護措施的前提下慎重使用。”

2.9使用禁忌 中藥飲片的使用禁忌包括證候禁忌、配伍禁忌和飲食禁忌,均是傳統中藥飲片使用禁忌的相關內容。其中“十八反、十九畏”存在較大的爭議,相關研究的結論并不完全一致[28],認為其并非絕對禁忌。故《規范》中僅明確“處方用藥應避免使用配伍禁忌,如“十八反、十九畏”,根據病情確需使用的醫師應雙簽字確認。”

2.10聯用使用注意 根據中藥飲片臨床應用的實際情況,其與中成藥聯用或與西藥聯用的現象較為普遍。在聯用時均應避免“藥效拮抗、毒性增加”的情況,故在《規范》中主要從是否存在證候矛盾、重復用藥、藥效成分疊加或配伍禁忌等方面進行了規范,并明確了“給藥途徑相同時,服藥應有一定的時間間隔,以免影響藥效。”

2.11特殊人群使用注意 《規范》中主要對兒童、育齡婦女、老年人使用中藥飲片的注意事項進行了總結和規范。對育齡婦女,強調了醫師應詳細詢問是否懷孕或預期懷孕,以進一步確認開具處方時是否可以開具妊娠禁忌藥和慎用藥,明確了妊娠禁用藥和慎用藥的使用方法“孕婦應嚴禁使用妊娠禁用藥(即使雙簽字也不得調劑);如需使用妊娠慎用藥,醫師應雙簽字確認”。兒童用藥時,基于兒童的生理特點,主要從用藥種類、療程、用藥劑量、品種數等方面對用藥進行了規范,以確保臨床用藥的安全。中藥飲片的劑量參考《中醫兒科學》[29]中兒科用量與成人劑量的劑量折算來制定。老年人用藥,因老年人的生理病理特點,主要制定了“優先治療、注意合并用藥、小劑量用藥、慎用峻猛藥”等原則,對老年人用藥進行了規范。

2.12中藥飲片的用法選擇要求 世界衛生組織強調合理用藥有5個正確:正確的藥品、正確的劑量、正確的給藥時間、正確的給藥途徑、給予正確的患者。中藥飲片開具處方時同樣應根據患者、病情以及藥物的特點,確定合適的給藥方式、給藥劑型、合適的給藥溫度、給藥時間、給藥次數和療程。同時還應注意有些中藥飲片如斑蝥、巴豆、半夏、牽牛子等一般多入丸散膏丹,不入湯劑。故《規范》中列出該項內容,提醒在醫師開具處方、藥師調劑處方時注意可能存在的用藥錯誤。因病情需要入湯劑時,醫師應充分考慮用藥風險,雙簽字確認。

2.13制備臨方制劑注意事項 臨方制劑是中醫師根據患者的具體情況辨證施治開具的個性化用藥類型,多用于疾病的長期調理。從藥物的保存和使用角度,多制成丸劑、散劑、顆粒劑等劑型。相比于中藥湯劑,其日劑量較小,故藥物劑量的轉換應適當,劑量不宜過大,一般相當于原湯劑處方劑量的1/5～1/3。特別強調了“制川烏、制草烏,淡附片當制備不需要經水煎煮的制劑類型時,一些需要經水煎煮以減毒的中藥飲片的劑量適當減量,以免造成毒性增加,出現用藥風險”。

3 《規范》使用注意事項

3.1應加強《規范》的培訓 《規范》是為規范中藥飲片的臨床使用而制定,尚屬首次,為使《規范》更快更好地實施,應開展形式多樣的針對臨床醫生、藥師的宣傳培訓。同時應加強相關規范或共識如《中藥飲片處方用名規范》[30]、《中藥飲片處方應付規范》[23]、《中藥飲片調劑技術規范專家共識》[31]、《中藥配方顆粒調劑技術規范專家共識》[32]等的學習,以便規范中藥飲片的臨床應用。

3.3《規范》實施的要求 《規范》中明確了一些超常規使用的條款:如普通中藥飲片超《中國藥典》劑量上限使用、超“十八反”“十九畏”使用、孕婦使用妊娠慎用藥等,條文中都明確了均應是在病情需要且醫師雙簽字確認的前提下方可使用,故臨床使用過程中應充分考慮利弊,按《規范》要求實施。

3.4《規范》對促進合理用藥軟件開發和應用的意義 《規范》中對醫師開具處方提出了明確的規范要求,并明確了何種情況下需要雙簽字使用以及哪些是絕對禁忌的內容,可促進中藥飲片合理用藥決策軟件的開發和應用,相關合理用藥審核規則中應加快引用這些要求。

4 結束語

《規范》涵蓋了中藥飲片臨床應用各要素如劑量、藥味數、處方原則、品種選擇等,明確了中藥飲片臨床使用環節的具體要求和規范,可指導中藥飲片臨床應用的各個環節,操作實施方法具體明確。在中藥處方點評過程中可直接轉化為點評條目,作為中藥飲片處方點評規則制定的依據。也可直接轉化為中藥飲片合理用藥軟件的審核規則,為中藥飲片合理用藥軟件的開發提供技術支撐。還可作為中藥藥事管理的相關條款,應用于藥事管理指標的設定?！兑幏丁肥状螐男袠I標準角度對中藥飲片臨床應用過程進行規范,對提高中藥飲片臨床應用水平有重要意義,在實施過程不斷完善的基礎上,有望形成為國家標準,為促進飲片行業健康發展做出更大貢獻。