我國分級診療政策背景下社區慢病管理實踐分析*

張源,凌濤,范蔣青,蘭霖燕,計成,葛衛紅

(1.中國藥科大學南京鼓樓醫院藥學部,南京 210008;2.中國藥科大學基礎醫學與臨床藥學學院,南京 210009;3.宿遷市第一人民醫院藥學部,宿遷 223800;4.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部,南京 210008)

近年來,我國慢病患者數量呈逐漸增加的趨勢,長期的醫療費用和傷殘支出給患者及其家庭帶來巨大的經濟壓力。《中國居民營養與慢性病狀況報告(2020年)》的數據顯示[1]:2019年,全國居民慢病死亡人數占總死亡人數的88.5%,其中心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統疾病是主要死因,占總死亡人數的80.7%。慢病嚴重影響著我國人民的身體健康,由此造成的其他疾病和經濟負擔也日益加重。因此,探索一種科學合理的慢病管理模式迫在眉睫。

隨著中國醫療體制的逐步改革,分級診療模式已經逐漸成型,該模式通過基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動,實現對醫療資源的合理分配和利用。這種模式有利于慢病的早期診斷和治療,也有利于慢病的長期管理和監控。基于分級診療的背景,全國開展了多種社區慢病管理模式,包括醫聯體模式、家庭醫生簽約服務模式等。筆者在本文通過總結我國分級診療政策發展和在此背景下慢病管理模式的實踐,以期為社區慢病管理建設提供指導和參考,推動我國慢病管理水平不斷提高,更好地服務于人民群眾的健康需求。

1 方法

1.1政策文件檢索 為探究我國在分級診療和慢病管理方面的政策發展情況,系統檢索國家醫療保障局、國家衛生健康委員會、中國政府網、國家中醫藥管理局等官方網站公開的政策文件。檢索時間為2009年1月—2023年4月。納入標準:①發文層面為國家級,包括單部門與多部門聯合文件;②與分級診療改革密切相關,明確體現慢病管理的內容;③政策類型以通知、意見、規劃等形式呈現,直接體現政府意志。排除標準:①已經廢止或被替代的政策文件;②部門工作總結、工作報告及領導發言等非正式文件。

1.2慢病管理實踐文獻檢索 通過中國知網數據庫、維普資訊中文期刊服務平臺和萬方數據知識服務平臺,對我國社區慢病管理實踐的文獻進行系統檢索。檢索式為“分級診療” AND (“慢病管理” OR “慢性病管理”)AND(“模式” OR “實踐”),檢索時間為2009年1月—2023年4月。納入標準:①以分級診療作為背景;②社區慢病管理實踐相關;③涉及慢病病種、運行模式、實施成效。

2 結果

2.1政策背景 分級診療是近幾年來醫療改革的熱點、重點和難點,其發展有賴于相關政策的制訂和完善。表1梳理了分級診療政策演進的時間線,所示的為部分關于逐步推進分級診療體系的政策文件。

表1 部分分級診療相關文件Tab.1 Part of the documents related to hierarchical diagnosis and treatment

2.2文獻篩選結果 共檢索到文獻507篇,其中中國知網數據庫209篇,萬方數據知識服務平臺220篇,維普資訊中文期刊服務平臺78篇。去重、剔除無效的文獻后剩94篇,篩選過程見圖1。對94篇文獻進行分析,發文量居前4位的地區分別是上海市、北京市、江蘇省、福建省。上海市開展慢病管理的實踐文獻數量最多(圖2),占總比30.9%。我國不同地區慢病管理實踐從2012年開始推行。2014—2019年,慢病管理實踐發文數量快速增長,2019年后,實踐相關文獻數量呈下降趨勢(圖3)。

圖1 文獻篩選流程圖Fig.1 Literature screening flowchart

圖2 2009—2023年我國不同地區慢病管理實踐文獻發表情況Fig.2 Publication of literatures on chronic disease management practice in different regions of China from 2009 to 2023

圖3 我國慢病管理實踐文獻發表年份分布情況Fig.3 Distribution of chronic disease management practice literatures in China by year of publication

2.3我國代表性社區慢病管理模式 根據檢索結果,慢病管理實踐主要包括以下幾種類型:醫聯體模式,家庭醫生簽約服務模式,“互聯網+”模式,基于全科醫生的社區健康管理模式等。其中醫聯體模式又細分為醫療集團、醫療共同體和專科聯盟。家庭醫生簽約服務模式包括“1+1+1”簽約服務、三師共管、醫-護-助責任制等模式。不同的模式非獨立互斥性存在,相互之間存在互補性。對這幾種代表性模式的運行情況進行梳理,見表2。

表2 國內代表性慢病管理模式及運行情況Tab.2 Domestic representative chronic disease management mode and operation

3 討論

3.1分級診療優勢 分級診療是一種醫療服務模式,旨在優化醫療資源配置,提高患者的醫療體驗和治療效果。其通過將醫療服務按照不同層級進行劃分和分配,將患者合理引導到適合其病情和需求的醫療機構就診。分級診療的優勢概括為以下幾點:①合理配置醫療資源。分級診療可以更好地利用醫療資源,將患者合理引導到不同層級的醫療機構就診,從而減輕高級醫療機構的壓力,提高醫療資源的利用效率[18]。②提高基層醫療機構能力。通過將基層醫療機構作為首診機構,分級診療鼓勵和支持基層醫生提供初步診斷和治療服務,提升了基層醫療機構的能力和服務質量[19- 20]。③優化就醫路徑。分級診療通過雙向轉診的機制,將疑難復雜病例引導至上級醫療機構,將一般病例回轉至基層醫療機構,優化了患者的就醫路徑,確保他們得到及時、準確的醫療服務[21]。④促進基層與上級醫療機構合作。分級診療強調基層與上級醫療機構之間的協作與聯動,通過信息共享、專科醫生指導和培訓等方式,促進了基層與上級醫療機構的合作,提升了整體醫療服務水平[22- 23]。

3.2慢病管理模式優化建議 結合目前的慢病管理實踐現狀,以及國內醫療資源環境,對不同慢病管理模式提出優化建議如下。

3.2.1醫聯體模式 醫聯體模式即將本地區的醫療資源整合起來,以三級醫院為中心,聯合區域內的若干所二級醫院和社區衛生服務中心,引導患者形成有序的分級診療就醫模式[24]。為進一步優化醫聯體模式,提升慢病管理的效果和質量,首先需要提升信息共享和協同性水平,建立高效的信息交流平臺和共享機制,加強醫聯體成員之間的溝通和合作;其次,建立良好的組織協調和管理機制,確保醫聯體運作的順暢和高效;第三,鼓勵患者自我參與,提供相關支持和教育,使患者在慢病管理中發揮積極的作用;最后,建立配套評價機制,對醫聯體工作進行綜合評估和持續改進。

3.2.2家庭醫生簽約服務模式 家庭醫生簽約服務模式是指通過家庭醫生團隊為居民提供個性化、連續性、全面的醫療衛生服務的一種管理模式。為改善家庭醫生簽約服務模式,提升患者醫療服務體驗和滿意度,筆者提出以下優化建議:首先,增加家庭醫生的數量,通過政策支持和培訓計劃,吸引更多醫生選擇從事家庭醫生工作,以滿足社區居民的需求。第二,引入專科醫生參與家庭醫生簽約服務,確保患者在需要時能夠獲得專科醫療的支持和指導。第三,針對不方便簽約的患者,可以考慮采用靈活的簽約方式,如電話咨詢、網絡咨詢等,以便他們也能享受到家庭醫生簽約服務的便利。最后,加強患者簽約意識的培養和推廣,通過健康教育和宣傳活動,提高患者對家庭醫生簽約服務的認知度,鼓勵他們積極簽約。

3.2.3“互聯網+”模式 為提升“互聯網+”模式的可行性和效果,為患者提供便捷、安全、高質量的慢病管理服務,提出以下建議:首先,加強互聯網技術的更新和改進,引入更先進的技術手段,提升系統的功能和用戶體驗,以適應慢病管理的需求。其次,需加強數據安全和隱私保護措施,確保患者個人信息的安全性和保密性。第三,加強醫務人員培訓,提升其對互聯網平臺應用能力,并推廣患者對該模式的認知和接受度,提高其參與度和積極性。最后,需加強各地區醫療資源的合理配置和調整,確保患者在“互聯網+”模式下能夠獲得公平的醫療服務。

3.2.4基于全科醫生的社區健康管理模式 為提高基于全科醫生的社區健康管理模式的有效性和質量,為社區居民提供更好的慢病管理服務,提出以下建議:首先,通過加強培訓和政策支持,增加全科醫生數量和質量;其次,增加專科醫療資源,建立起與全科醫生緊密合作的機制;第三,克服技術和設備限制,通過引進先進的醫療設備和技術,提高全科醫生的診斷和治療能力;最后,提高全科醫生綜合管理能力,包括健康教育、疾病預防、慢病管理等方面的知識和技能,為患者提供全面的醫療服務。

3.3探索整合4種模式的綜合慢病管理模式 不同模式在各地的探索實踐結果表現出了不同程度的正向反饋,說明各管理模式都存在其優點,各地各級不僅可以根據其綜合發展水平,借鑒同級優秀城市的慢病管理實踐經驗,還可以嘗試融合4種模式的管理方案。首先建立醫聯體網絡,實現資源信息共享和協同工作。同時,建立家庭醫生簽約服務制度,讓居民與家庭醫生建立穩定的醫患關系,并提供全面的個性化慢病管理服務。借助安全可靠的互聯網平臺,提供個性化的慢病管理方案和監測指導。此外,基于全科醫生的社區健康管理也應得到重視,建立健全的社區醫療團隊,并加強社區健康宣教和健康教育活動。綜合模式的核心是建立一個協同合作的網絡,確保各個模式能夠有效配合和互補。需要注意的是,具體的模式需要根據當地特點、醫療資源和政策環境進行定制,需要在實踐中不斷改進和優化。這個綜合模式有望更加符合分級診療的要求,提供更全面、個性化和協同的慢病管理服務,提高患者的健康水平和生活質量。

4 結束語

為推進分級診療服務體系的完善,國家陸續頒布了相關文件,明確提出以分級診療為主的醫療衛生改革方向。其中慢病管理作為分級診療模式重要切入點,可加速推進分級診療制度體系建設。

在此背景下,我國各地相繼進行慢病管理的探索與實踐,逐步形成醫聯體、家庭醫生簽約、“互聯網+”、基于全科醫生的社區健康管理等模式,并在各層級醫療體系中取得了明顯管理效果。為進一步促進慢病管理系統化和規范化,筆者在本文結合慢病管理的實踐與中國社會特點,對不同慢病管理模式的優缺點進行了歸納總結,提出部分改善建議,并探索了整合4種模式的綜合慢病管理模式。目前來看,分級診療模式下的社區慢病管理優勢明顯,可以在一定意義上化解社區衛生服務中心硬件衛生資源供給不足的問題,對提高社區醫院的慢病診斷率,規范社區醫院的慢病篩查、診療模式,提高慢病的綜合診治治療質量及效率都有積極作用,基于分級診療的慢病管理應繼續得到重視和推進。