國外社區藥師參與慢病管理實踐及對我國的啟示*

蘭霖燕,申越,蘇文斌,張晉萍,葛衛紅

(1.中國藥科大學南京鼓樓醫院藥學部,南京 210008;2.中國藥科大學基礎醫學與臨床藥學學院,南京 210009;3.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部,南京 210008)

隨著中國步入老齡化社會,慢性疾病如高血壓、糖尿病等給社會帶來沉重的負擔。數據顯示,慢病導致的死亡人數占總死亡人數的88%,慢病負擔占疾病總負擔的70%以上[1]。54.8%的慢病患者選擇在基層醫療機構就診,其中老年慢病患者對基層醫療機構的選擇意愿更強[2]。基層醫療機構面臨著日益增加的慢性疾病患者數量和藥物治療安全性問題[3]。

為了應對慢病管理的挑戰,發達國家普遍采用“守門人”制度,即患者首先到社區醫院就診,全科醫生與執業護士參與管理與轉診協調。同時,藥學專業人員在各類慢病協作中發揮重要作用[4-6]。美國、澳大利亞、英國和日本等國家在慢病管理方面積累了豐富經驗。筆者在本文通過總結上述國家社區藥師參與慢病管理的模式和服務內容、政策文件、藥師資質以及藥學服務收費機制,以期為我國社區慢病管理提供借鑒。

1 國外社區藥師參與慢病管理模式和服務內容

1.1美國 20世紀90年代以來,美國各州在藥學服務方面推行了多種新型模式。如藥物治療管理(medication therapy management,MTM)服務[7]、慢病照護(chronic care management,CCM)服務[8]、合作實踐協議(collaborative practice agreement,CPA)服務[9]等。其中,MTM是應用最為廣泛的一種慢病管理模式,通過藥師提供用藥教育、咨詢指導以及培訓患者進行自我用藥管理,旨在提高藥物治療依從性,預防患者用藥錯誤。

1.1.1藥師單獨提供MTM服務 美國各州在MTM執行政策上存在差異。在各州藥師具備處方權限的范圍內,藥師可以通過培訓獲得糖尿病、慢性呼吸系統疾病和抗凝藥物的處方權[7]。主要服務流程包括:①患者評估。藥師對患者進行全面評估,包括病史、用藥情況、個人健康狀況、生活方式、藥物過敏史等方面,以便全面了解患者的藥物治療狀況。②制定治療計劃。藥師依據患者的評估結果,綜合藥學知識,提出個性化治療方案,明確患者應該采取的藥物種類、劑量、用法、頻率和療程等細節,并向患者及其家屬作詳細的解釋。③藥物監護。藥師在治療期間對患者的藥物管理和用藥效果進行監護,跟蹤患者服藥情況,及時記錄和解決藥物相關問題(medication-related problems,MRP),如不良反應、藥物相互作用、藥物濫用及誤用等問題。④教育指導。藥師通過面對面或電話等渠道向患者及其家屬進行藥物治療的相關教育和指導,讓患者了解藥物重要性、劑量、用法、服用規則及副作用等方面內容,提高患者自我管理能力。⑤記錄和總結。藥師必須記錄和總結每次與患者的交流和服務,建立電子個人健康記錄,方便患者了解治療進展和健康狀況,同時也能為藥師提供更為全面和及時的數據參考,幫助藥師更好地進行患者的藥物管理服務。⑥治療效果評估。藥師對患者的疾病狀態進行定期評估,包括目標達成情況、不良反應發生和處理等,不斷調整治療方案,確保患者治療效果達到最佳狀態。

1.1.2社區藥師與家庭護士合作共管 社區藥師為具有藥物不良依從史且就醫困難的患者提供居家藥學服務。通過家訪形式,對藥物適應證、有效性、安全性、便利性和依從性等方面進行評估;對藥物儲存環境和藥物服用方法等影響治療依從性的因素進行干預;記錄MRP;與患者交談后更新藥物計劃并進行電子健康記錄,制定隨訪計劃。整個MTM過程與家庭護士共同完成以達到更好的服務效果,家庭護士參與藥物評估工作,有利于藥師與護士合作制定藥學監護與護理計劃,以解決任何MRP[10]。

1.1.3社區藥師與醫生合作共管 1997年,美國臨床藥學學會提出藥物治療合作管理(collaborative drug therapy management,CDTM)模式,即醫師與經過認證的藥師簽訂合作協議共同承擔藥物治療管理的職責。從CDTM發展到MTM,藥師與醫師在合作共管方面達成了越來越多的協議。在CDTM框架下,工作模式可分為3種:①醫師和藥師共同在門診接診,藥師通過與患者面對面溝通獲取相關信息,與醫師討論患者最優治療方案;②藥師與醫師分開接診,藥師通過信息系統向醫師請示治療建議;③藥師被賦予在電子病歷上調整治療方案的權力,最終由醫師審核決定[11]。目前這種合作模式在慢性支氣管哮喘、糖尿病、心血管疾病及慢性疼痛的長期管理中取得一定成效[12]。為了更高效合作,醫師在合作協議中將部分處方權授予藥師,藥師可在規定的藥物范圍內為患者開具、延續或更改處方[13]。

1.2澳大利亞 澳大利亞約70%藥師在社區藥房工作,為患者提供便捷、及時和高效的藥學服務。澳大利亞政府致力于將社區藥房納入初級保健計劃,并于2019年完成了第七社區藥房協議(the 7th Community Pharmacy Agreement,7CPA)的簽訂[14]。該協議的主要亮點是允許藥師全面執業。除了核心的處方調配工作,社區藥師還被要求整合藥物審查和特定疾病管理計劃到他們的藥學實踐中,以幫助全科醫生確保慢病患者安全有效地使用藥物。這進一步提升了藥師在藥學服務中的地位和作用。

1.2.1藥師單獨提供藥學服務 7CPA規定社區藥師為與其簽訂合同的雇主提供一系列藥學服務[15],包括:①用藥依從性計劃。向患有精神疾病、藥物依賴和無法安全管理藥物的患者分階段供應藥物。②藥物管理計劃。在藥房環境中提供專科藥物審查服務、在家庭環境中提供家庭藥物審查(home medicines review,HMR)服務,HMR是在醫生轉診前提下,經認證的藥師到家中與患者面談,藥師生成一份報告,詳細說明治療建議,以幫助患者制定藥物管理計劃。在初次會診后9個月內可最多進行2次有償藥學隨訪服務。③住院藥物管理審查(residential medication management reviews,RMMR)和藥物質量審查(quality use of medicines,QUM)。RMMR 為長期居住在老年護理機構的患者提供藥物管理建議,這項服務由專業藥師和護理人員團隊提供,旨在優化老年人藥物治療效果,預防和減少藥物相關問題和副作用[16]。RMMR的具體內容包括以下幾個方面:①藥物評估:對老年患者正在使用的所有藥物,包括處方藥、非處方藥和保健品等進行評估;②藥物管理:進行藥物管理審查,包括藥物配藥、儲存和使用等;③健康教育:提供藥物使用和管理方面的健康教育;④藥物治療方案:制定個性化的藥物治療方案,以提高治療效果和降低藥物不良反應;⑤報告和建議:提供藥物管理建議和報告,包括藥物的安全和有效性等方面。QUM 服務是由注冊或認可的藥師提供的一項單獨服務,專注于改進住院護理機構中用藥質量和使用安全的實踐過程[17]。QUM的具體內容包括以下幾個方面。①藥物的正確用法:QUM強調了藥物的正確用法,包括正確的劑量、用法、時間和持續時間;②藥物安全:關注藥物的安全性,包括減少藥物不良反應和副作用,避免潛在的藥物相互作用,并減少藥物誤用和濫用;③藥物療效:關注藥物療效,包括確保藥物治療效果最大化,并減少不必要的藥物使用;④藥物信息:強調藥物信息的重要性,包括藥物成分、用法、劑量、副作用和注意事項等;⑤藥物監測:對藥物使用進行監測,包括對藥物的不良反應、療效和濫用進行跟蹤和評估。

1.2.2社區藥師與全科醫生合作共管 社區藥房與全科醫生的藥物審查合作是一種普遍的實踐,可以提高處方質量,減少慢病患者的醫療與藥物成本。社區藥師和全科醫生的協作藥物審查流程如下:①全科醫師在對患者進行初步藥物治療后,確定需要開展藥物審查的患者,與社區藥師約定藥物審查的時間和地點;②社區藥師審核患者的藥物治療記錄、健康狀況、用藥方式和用藥效果等信息,并在與患者會面前對相關的錯誤風險進行評估;③社區藥師與患者會面,詳細了解患者的狀況,包括藥物過敏、副作用、服藥遵從性等方面,以更好地了解患者的藥物治療實際情況;④社區藥師為患者制定藥物治療計劃,包括劑量調整、藥物替換或刪除、健康風險預防控制等方面的建議;⑤社區藥師整理審核相關信息,并在下一次全科醫生和患者見面時向醫生提供藥物治療的建議和信息。

1.3英國 在英國,醫院與藥房分開運營。注冊藥師在社區藥房執業占比高達63%[18]。2005年起,英國國民健康服務體系(national health services,NHS)與所有社區藥師簽訂社區藥房合同框架(the community pharmacy contractual framework,CPCF)[19]。CPCF 提供社區藥師參與慢病管理的服務標準和模式,包括慢性腦病、高血壓、糖尿病和哮喘等疾病的管理方案。社區藥師根據患者病情,提供膳食建議、藥物知識、藥物治療方案、藥物管理和康復計劃等綜合服務。此外,社區藥師還配合全科醫生進行藥物審查,以確保患者使用的藥物適宜且安全。因此,CPCF 是英國社區藥師參與慢病管理的重要機制和標準。

1.3.1藥師單獨提供藥學服務 在CPCF計劃中,社區藥師的職責被明確劃分為基礎、進階、增強3個等級。基礎服務是所有社區藥房必備的服務,包括調配藥物、為長期服藥患者續配藥物、轉診指導、藥物回收、臨床管理、自我保健、健康促進等。進階服務和增強服務是英國慢病管理模式的主要部分,藥師側重于進行藥物審查服務、疫苗接種以及提高臨床用藥經濟性。兩類藥物審查服務是藥物使用審查(medicines use reviews,MURs)和新藥服務(new medicines service,NMS)。其中,MURs的目的是提高患者對藥物的理解和依從性,特別是長期服藥的慢病患者,該服務可以向其解釋藥物的副作用及不良反應,并提出解決方案,以減少藥品使用的浪費[20]。MURs的服務流程為:①藥師與患者面對面會談,收集患者的個人信息和病史、詢問患者用藥效果及感受,以更好地了解患者的健康狀況和藥物使用情況。②藥師根據患者提供的信息,評估患者當前的藥物治療方案是否合理、安全、有效,并提供建議和指導。③藥師與患者討論藥物的正確用法、劑量、時間和頻率,并提供其他藥物管理建議和支持。④會談結束后,藥師向患者提供一份個性化的藥物治療方案建議書,并將這份建議書發送給患者的醫生和其他醫療保健專業人員,以便參考和遵循。NMS旨在確保患者充分了解新處方,更好地幫助患者在新藥使用期間做好自我用藥管理[21]。NMS的服務流程為:①在患者第一次領取新藥時,藥師與患者約定一次面對面咨詢。在咨詢中,藥師向患者解釋新藥物的使用方法、副作用和注意事項,并回答患者提出的任何問題。②藥師與患者約定2次電話隨訪,通常是在開始使用藥物第7天和第28天,在電話隨訪中,藥師會詢問患者有關他們正在使用新藥物的經驗,以及是否出現任何副作用或其他問題。③如有需要,藥師可以向患者提供額外支持和建議,并在必要時與醫生聯系。

1.3.2社區藥師與全科醫生合作共管 英國政府支持將出院患者由全科醫生處轉至社區藥房護理,因此,2020年7月起,CPCF基本服務中增加了出院用藥服務(discharge medicines service,DMS)項目,該項目為出院轉至社區的患者提供用藥指導。患者出院信息會被發送至患者住所附近的社區藥房,由社區藥師到患者家中進行藥學服務,并與全科醫生聯系,共同制定藥物管理計劃。

1.4日本 隨著日本人口老齡化不斷加劇,患者對家庭醫療的需求不斷增加。厚生勞動省正在推動日本家庭醫療系統的發展[22],該系統需要跨專業合作,保證為患者提供家庭醫療護理。2015年,日本厚生勞動省發布《以患者為中心的藥房規劃》,要求轉變藥房服務模式,設置調劑藥局,按照資質分為一般調劑藥局、常客藥局和健康藥局,具有明確的藥學服務流程。每一層級的服務內容由不同資質的藥局藥師來執行。各藥局藥師的工作促進了家庭醫療的發展。

1.4.1社區藥師單獨提供藥學服務 基礎服務由一般調劑藥局提供,調劑藥局藥師工作內容包括:①處方調劑。根據醫師處方為患者提供藥物,并審核醫師處方,確保無重復用藥以及無藥物相互作用。②用藥指導。藥師采用口頭和書面形式與患者進行交流,了解患者既往病史及用藥史,熟悉患者病情及藥物治療方案變化情況,針對性地為患者提供用藥咨詢服務。③藥歷管理。為了便于醫師和藥師全面了解醫師處方、藥師配藥情況、患者自身健康、用藥及藥物剩余情況,藥師對藥歷記錄方便后續翻閱保障患者合理用藥。日本調劑藥局藥師在進行藥歷管理時,通常會執行以下步驟:①收集患者的藥物信息。藥師會詢問患者正在使用的藥物種類、劑量、頻率等信息,并記錄在患者的藥歷中。②確認患者的用藥情況。藥師會核對患者的藥物使用情況,包括是否有重復用藥、藥物過敏、藥物相互作用等問題,并給予必要的建議。③提供用藥指導。藥師會向患者提供用藥指導,包括正確用藥的方法、服用時間、劑量等,并確保患者理解并遵守用藥方案。④定期進行藥歷管理。藥師定期更新患者藥歷,并與患者溝通,確保用藥情況得到適當的管理。

附加服務由“常客藥劑師·常客藥局”提供,在基礎服務至上,常客藥劑師為患者提供以下服務:①一體化、持續用藥信息管理。為防止藥品副作用和藥物相互作用帶來的用藥事故,藥師在藥歷上詳細記錄用藥記錄并存入檔案,并為患者提供用藥手冊,指導患者使用手冊。②為夜間和休息日出門不便的患者提供24 h健康咨詢服務,為特殊情況患者提供上門服務,提供藥品使用、管理、慢病預防等指導。③藥師與醫護團隊建立合作機制。利用網絡在藥局和醫療衛生機構之間建立連接,藥局將患者用藥情況、對處方的質疑以及處方變更信息與醫療機構共享,間接為患者提供藥學服務。在基礎服務和附加服務的基礎上,健康藥局增加兩項服務:①健康支援與增進服務。藥師向患者普及藥學知識、開展教育講座,提高患者合理用藥意識,達到促進患者健康用藥目的。②高度藥學服務管理。健康藥局與專業醫療機構合作,為癌癥、慢病患者提供全面的藥學服務[23]。

1.4.2社區藥師與醫院藥師合作 日本癌癥患者出院后主要在社區接受藥物治療,但社區藥師難以為癌癥患者提供用藥服務,主要是因為僅從出院患者處方中獲得的信息不足,需要社區藥房和醫院之間密切合作管理。日本通過制定藥物合作溝通表,在患者出院前預先將患者的疾病判斷、癌癥分期、治療方案由醫院傳達至社區藥房,使96.4%的藥物可在患者轉至社區當天即可獲得。此外,該合作溝通表還增加了社區藥師和患者之間的溝通頻率[24]。患者可以請求簽約的家庭藥師提供入戶隨訪服務,未簽約家庭藥師的患者可向社區藥師協會申請社區藥師服務。藥師在入戶隨訪時不僅要關注藥物治療指導,同樣也承擔疾病監測任務,將指導結果上報主治醫師和醫院藥師。

對上述4個國家社區藥師參與慢病管理政策文件、藥師資格認定以及藥學服務收費機制總結見表1。

表1 社區藥師參與慢病管理的政策文件、資格認證以及藥學服務收費機制Tab.1 Policy documents,qualification certification and pharmaceutical service charging mechanism for community pharmacists to participate in chronic disease management

2 國外社區慢病管理成功經驗對我國的啟示

美國、澳大利亞、英國以及日本等國家政府通過制定合作條款與社區藥師建立合作關系,將社區藥師納入初級衛生保健團隊,不同國家的社區藥師職責擴展為慢病管理帶來不同獲益。成功的經驗值得我國學習。

2.1簽訂藥學服務協議 國外藥師執業地點多在社區藥房,政府與藥房簽訂合作協議,向社區藥房購買藥學服務。協議中規定在藥房設置多種藥學服務項目,每個項目有服務明細和價格。藥師可以直接為患者服務,也可與全科醫生或家庭護士合作。不同資質的藥師提供基礎、高級、強化不同層級的服務,確保分工合理。國內社區藥師主要在社區醫院的藥房執業,核心工作是按照醫生處方進行藥品調配、提供合理用藥和健康咨詢建議;也有藥師在獨立于醫院的社會藥店工作,負責藥品零售以滿足患者自我藥療需要。總體而言,我國尚未全面開展針對慢病患者的專科藥學服務。國外對上崗執業的藥師學歷和資格認證均有較高的要求,如在美國進行MTM服務的藥師必須取得Pham D學位,在英國CPCF框架下提供高級服務的藥師需進行額外培訓和資格認證等。我國可以借鑒國外社區藥師執業資格認證的做法,在確保藥師服務能力的基礎上逐漸發展除處方調配和零售以外的藥學服務。

2.2擴大藥師職責范圍 日本、英國通過社區藥房與醫院對接,實現患者出院過渡期間連續性藥學服務,日本通過創建藥學合作溝通單的方式加強醫院、社區、患者三方的合作。社區藥師與主治醫師和醫院藥師之間建立了合作聯動的關系,既織就醫療網絡為患者提供服務,又通過與醫院的合作促進社區藥師的成長。我國尚未規定社區藥師須對患者出院后續治療進行管理,目前患者的后續隨訪工作大多由醫院進行或未有隨訪,這將導致患者再入院率的上升和用藥問題的增加,造成醫療資源浪費。因此,我國對于醫院和社區之間的合作管理機制仍有待發展完善。此外,國外社區藥師多開展家庭訪問,如美國社區藥師與家庭護士合作開展家庭MTM服務,增加了患者與醫療服務提供者之間面對面交流的機會,以便深入了解患者的生活和健康狀況,提供健康風險評估、疾病預防、健康飲食和運動等方面的建議。國內應當加強社區藥師的培訓力度,使其了解國外社區藥師在家庭訪問方面的工作模式和技巧;推廣家庭訪問服務,如通過與社區居委會合作、開展公益活動等方式,實現社區藥師進入患者家中開展工作。

2.3建立藥學服務補償機制 國外擬定政策文件將每項藥學服務項目的收費情況詳細列出,藥師根據其提供的服務項目獲取相應報酬,大大提高了藥師參與度。國內社區藥師薪酬補償制度還處于空白狀態。鑒于目前社區藥學服務開展形式,可以考慮在家庭醫生簽約中加入藥學服務包,讓藥師從居家MTM、家庭藥箱維護等項目中獲得補償,提高藥師在慢病管理中的參與度。此外,美國MTM成熟的補償機制啟示我們,可探索我國醫保部門與MTM項目的合作,明確參保人獲得MTM的資格以及提供MTM服務的藥學工作者的資質,這將有助于提升患者對藥師藥學服務的滿意度。

3 總結

由美國、澳大利亞、英國以及日本等國家社區藥師參與慢病管理的實踐,可知國外社區藥師在慢病患者藥學服務中發揮了不可或缺的作用。參考國外經驗,筆者提出促進我國社區藥師發展的幾點建議。我國可從提升社區藥師執業能力、完善社區藥房服務范圍、適當擴大藥師執業范圍著手,逐步發揮社區藥師在慢病患者藥學服務中的專業優勢。