行為技能訓練對孤獨癥兒童獲取幫助行為的個案研究

劉梅紅 程 穎 張娜娜

（黃石市婦幼保健院康復醫學科 湖北黃石 435000）

孤獨癥譜系障礙（簡稱ASD）是一種復雜的神經發育障礙，其特點是存在社交障礙、重復和限制性行為以及感覺敏感[1]。目前，人們普遍認為孤獨癥譜系障礙兒童最關鍵組成部分是社會功能障礙，這種障礙主要表在社交情感互動缺陷、社會交往中存在非口語溝通缺陷以及理解、維持和發展人際關系缺陷。被診斷為孤獨癥譜系障礙兒童容易表現出不適當社交行為，如通過哭鬧，自我傷害等不適當行為向他人獲取幫助行為，而普通兒童獲得幫助通常是一種由某種動機操作引發，并且以特定結果為強化物的語言行為。因此，掌握獲取幫助行為不僅可以增加兒童從他人當中獲得物品、信息或活動的可能性，而且還可使兒童提高主動語言表達和溝通的社會能力。

2014年，Hannah M.Buck[2]在其研究報告中指出，行為技能訓練（簡稱BST）是一種成功教導社交技能的方法。Raymond G.Miltenberger[3]提出行為技能訓練是一種包裹式介入策略，主要包括以下步驟：（1）描述，研究者列出干預技能的具體教學程序，并給予講解和說明；（2）示范，研究者針對具體教學程序提供示范，讓被研究者觀摩；（3）角色扮演，研究者和被研究者通過扮演角色進行模擬教學；（4）反饋，通過被研究者進行現場演練，研究者針對被研究者演練過程中的正確行為給予正面反饋，對錯誤表現行為給予引導式反饋。示范、角色扮演和反饋三個步驟需要重復練習直到能夠達到預設的標準。目前，研究使用BST的研究者較多，如研究者Jodi E.Nuernberger等人[4]使用BST教授患有孤獨癥譜系障礙年輕人的對話技能，驗證了使用BST可以提高語言和非語言對話技能，并且在后續觀察中可以保持該效果。Ellie Morosohk[5]等人使用BST教授3名4到10歲的孤獨癥譜系障礙兒童尋找藥丸時所需的安全技能，研究者在家里和診所都進行了現場評估，以檢查這些技能是否適用于自然環境，該研究結果表明BST是對孤獨癥譜系障礙兒童教授毒物安全技能的有效方法之一。Grace Ryan[6]等研究者使用BST評估六名患有孤獨癥譜系障礙的對話技能，結果表明，BST可有效增加六名學生的適當對話互動，并且在干預后4周內保持明顯。Mitchell R.Bornstein[7]等人認為BST不僅是一種成功教授社交技能的方法，也是提高對話技能的方法，例如在眼神交流，對話反應，以及持續的對話時間方面都有顯著效果。綜上得知，BST是一種穩健的方法，可以被運用到教授各種技能。

一、研究方法

（一）納入標準和學生。納入標準：要求學生生理年齡達到4歲以上，同時認知能力、語言理解和語言表達能力都必須達到36月齡以上。在干預之前所有學生都要進行了認知能力和語言能力以及社交技能評估。認知能力、語言理解和表達能力評估采用《自閉癥兒童心理教育評核》（第三版）（簡稱PEP-3中文版），而社交技能參考《社會反應量表》（簡稱SRS）。

學生：研究中所有學生程序都符合H市婦幼兒童保健院的倫理標準，并且研究者從學生父母/監護人那里獲得了知情同意書。研究對象是3名5—7歲的男性兒童，均被醫生診斷為孤獨癥譜系障礙兒童。學生1：男，現5歲2個月，2020年4月在H市婦幼保健醫院診斷為童年孤獨癥后干預至今，2022年1月評估認知能力36個月，語言表達38個月，語言理解36個月，目前上午在H市婦幼保健醫院康復機構進行一對一認知干預、語言訓練和社交小組課，下午在某幼兒園上融合課程。學生2：男，現5歲，2020年11月在W市兒童醫院診斷為童年孤獨癥，從2020年12月開始干預至今，2022年1月評估認知能力40個月，語言表達39個月，語言理解36個月，目前上午在某幼兒園上融合課程，下午在H市婦幼保健醫院康復機構上社交小組課。學生3：男，現5歲7個月，2018年10月在H市婦幼保健醫院診斷為童年孤獨癥，2018年11月開始進行一對一認知干預至今，2022年2月評估認知能力43個月，語言表達41個月，語言理解37個月，目前上午在某幼兒園上融合課程，下午在H市婦幼保健醫院康復機構上社交小組課。

（二）干預環境。實驗設計基線期和干預期的環境設置在H市婦幼保健醫院康復機構一間自然情景教室，該間教室為寬5米，長12米的矩形教室，室內布置有一張桌子，4把椅子，一個iPad，以及各種學習教具和游戲玩具。泛化期環境則在該康復機構室外活動大廳，活動大廳主要是供小朋友游玩場所。研究者會提前設計教學情境，目的是制造機會引發動機讓學生通過口語獲取幫助獲得物品，動作以及信息的可能性?；€期、干預期和泛化期（維持期）時期，會全程進行錄像。

（三）干預目標和實驗設計。

1.干預目標：干預目標是學生獲取幫助行為，獲取幫助行為是被幫助者接近同伴，在5秒內喊出被幫助者名字并產生目光對視，用口語陳述出現的困難，并向被幫助者提出幫助內容。

2.實驗設計：實驗設計的自變量是行為技能訓練，因變量為在動機條件下，學生向他人獲取幫助行為的正確百分比。實驗設計方法是跨被試多基線設計，該研究包括三個階段，包括基線期、干預期和泛化期，三個階段一共有21次。學生1連續3次接受基線測試，干預期進行連續15次，泛化期共3次，第1次是干預結束后第一天，第2次是干預結束后第七天，第3次是干預結束后第三十天。學生2連續4次接受基線測試，干預期進行連續14次，泛化期共3次，同學生1泛化期的時間。學生3連續5次接受基線測試，干預期進行連續13次，泛化期3次，同學生1泛化期的時間。所有學生在每節課干預過程中都有與自己能力相仿的3名孤獨癥譜系障礙或發育遲滯兒童一起接受干預。學生每次參與干預時間大約為40到50分鐘。

二、實驗程序

基線期：在基線期前一個星期，提前將錄像機器放置干預教室。進行基線測試是為了確定學生獲取幫助的基線水平。基線測試之前，需要進行偏好物評估確定動機。在基線測試期間，學生在現場環境向被幫助者獲取幫助行為。研究助理記錄學生的表現，包括呼喊被幫助者名字、眼神注視、陳述存在的困難和獲取幫助內容。在基線干預期研究者沒有向學生提供任何反饋和輔助。

干預期（行為技能訓練時期）：整個干預都發生在教學環境中。整個干預期間，分為四個步驟。第一步，進行描述和解釋。研究者向學生和同伴播放視頻，視頻內容是一位5歲普通兒童在自然情境中遇到困難，并向周圍熟悉人獲取幫助行為。研究者將視頻內容播放過程中向學生和同伴進行描述和解釋，觀看后對學生和同伴將視頻內容進行提問，提問內容涉及到獲取幫助所需要的關鍵內容?；卮鹫_則表示學生理解視頻內容，回答錯誤，再進行詳細講解，并請學生回答。直到學生能連續3次首次觀看從未看過獲取幫助視頻后能正確回答全部問題，則視為學生理解獲取幫助內容。第二步，研究者和研究助理通過角色扮演進行現場示范獲取幫助的過程，讓學生和同伴進行觀察，觀察結束后，請學生回答研究者向被研究者提供幫助的內容?；卮鹫_，視為學生理解，回答錯誤，再次示范，直到學生連續3次正確獨立表達，則視為通過。第三步和第四步，研究者與學生進行現場模擬和練習，并且對學生行為表現進行反饋。如果學生獨立表現出適當的獲取幫助行為，則給予特定強化物并記錄正確反應。如果學生未能表現出適當的反應，研究人員立即給予口頭或肢體提示，并記錄錯誤反應并重新開始和給予輔助。在學生與研究者進行模擬和練習的過程中，研究者會給予由多到少的口語或肢體提示，直到學生可以正確反應。根據任務分析要求，重復練習直到學生連續3次正確獨立表達，則視為通過。

泛化期：在干預結束后的第1天和第7天以及第30天，研究者在室外活動大廳重新設置情境創造動機，讓學生向周圍同伴或研究者以及機構教師通過口語進行獲取幫助。研究者對學生獲取幫助行為進行記錄，若學生用口語獨立表達獲取幫助，則記錄正確反應。若學生表達錯誤或無反應，則記錄錯誤并則給予口語提示。

三、社會校度

對學生使用行為技能訓練進行干預后，研究者會對他們的主要照顧者進行一次匿名的問卷調查以評估社會效度。該問卷調查的主要內容涉及干預目標、干預過程以及干預結果。具體內容包括：（1）您對此次課程中學生所達到目標滿意嗎？（2）您對此次課程所使用方法滿意嗎？（3）您對此次干預后呈現結果滿意嗎？（4）您對此次干預目標行為在課堂之外的情景出現滿意嗎？（5）您對此次干預中有出現其他適應行為滿意嗎？每個問題都以5分制進行評分?！?”分表示“不滿意”，“3”分表示中立，“5”分表示滿意。

四、觀察者之間一致性（IOA）

本研究中抽取所有次數的30%進行收集IOA。研究中使用逐一嘗試比較觀察者之間一致性的方法進行測量，以兩位獨立觀察者間測量單一嘗試行為的反應發生與否的一致性程度。具有一致性的次數除以總次數，再乘以100%得到觀察者之間的一致性。兩位觀察者對學生1、學生2、學生3的觀察一致性分別為88%，91%，95%，說明研究者對數據記錄是準確的。

五、治療完整性

通過干預程序清單（表1）來分析干預的完整性。選取一位獨立的觀察者（在干預過程中受過訓練）隨機抽取運用BST進行干預20%視頻錄像進行檢查治療完整性。采用的計算方法是正確執行的步驟數/總步驟數乘以100%。

表1 干預程序清單

7.1 7.2 7.2.1 7.2.2若學生能正確獨立完成，給予積極反饋并獲得偏好物，教師記錄正確反應數據。若學生無反應或錯誤反應，則記錄錯誤反應數據，并立即給予輔助。若學生通過口語進行獲取幫助出現錯誤，干預教師則通過語言提示由多到少進行干預，直到學生能正確獨立進行口語表達。若學生沒有通過口語進行獲取幫助，教師則需要進行動機確認，若存在動機，可以通過最多到最少的提示（示范和口語引導）進行干預，直到學生能正確獨立進行口語表達。

六、干預結果

根據視覺分析（圖1），學生1在3次基線期提供獲取幫助的平均正確百分比是0%，經過15次干預，學生1獲取幫助的平均正確百分比是71%，干預結束后研究者跨時間再次創設情境學生1得到平均正確百分比是77%。學生2在基線期的平均正確百分比3.3%，干預期的平均正確百分比是76%，泛化期的平均正確百分比是87%。學生3在基線期的平均正確百分比是12.5%，干預期平均正確百分比是82%，泛化期平均正確百分比是93%。所有學生獲取幫助行為的數據都出現了顯著變化。

圖1

七、結論和局限性

根據視覺分析（圖1），可以了解到所有學生獲取幫助行為在基線期較低，但干預開始后，學生1在干預期第五次以后的正確率維持在70%，學生2在第四次以后的正確率維持在70%以上，學生3也在第四次時正確率達到70%，并且在之后的泛化期也在70%以上。因此，使用BST對獲取幫助行為的干預效果非常顯著。在此次干預過程中，研究者通過錄像視頻還發現學生們包括該課程同伴在社交發起，回應同伴與老師以及在眼神交流中都取得了一些明顯變化，而且他們主要照顧者告訴研究者學生在家庭、社區活動過程中也出現該適當行為，同時研究者還在獲取幫助課程教學記錄中學生在對話方面使用詞語變多和語句變長了，并且在干預停止一個月后，再次設計獲取幫助情境，結果學生表現該行為處于穩定狀態。總之，BST策略對于增加ASD兒童使用口語獲取幫助行為是有效的。本研究雖然證明了使用BST可以有效提高學生獲取幫助能力，但是研究還存在一些局限性，如在錄像視頻中可以了解到學生獲取幫助可以泛化到同伴和研究者以及研究助理，但主要照顧者反映學生在融合幼兒園較少向教師和同伴獲取幫助，未來的研究可以進行跨環境研究，即學生能否在自然環境中對普通兒童產生獲取幫助的研究。