定量CT 對慢性腎臟病患者骨密度測定價值分析

夏旺旭，何永芳，陳肖波，黃傳芬

（重慶市長壽區人民醫院放射科，重慶 401220）

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是由多種原因引起的慢性腎臟結構、功能障礙性疾病，該病長期發展可引起礦物質及骨代謝異常從而引發腎性骨病，增加患者骨折風險，特別是終末期腎臟病接受透析治療者，髖關節骨折的發生率明顯高于健康人群〔1〕。骨密度是臨床常用的骨量、骨微結構破壞評估指標，它可以反映單位體積骨骼內礦物質的含量〔2〕。目前，雙能X 線吸收法是骨密度檢測的主要方法，但該方法無法區分骨松質與骨皮質，其所檢測的骨密度值除錐體密度外還包括血管、韌帶、椎體后附件的密度值。腎性骨病患者表現形式各異，常并有腹部血管鈣化等病變，會對雙能X 線吸收法的檢測結果造成影響〔3〕。定量CT 技術不僅可有效區分骨松質與骨皮質，而且腹部血管鈣化等病變對于定量CT 檢測結果的影響也相對較小〔4〕，目前定量CT 用于CKD 患者骨密度檢測方面的報道不多，本研究旨在分析定量CT 對CKD 患者骨密度測定價值，以期為此類患者骨密度檢測提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2019 年1 月至2021 年12 月在重慶市長壽區人民醫院確診為CKD 的患者142 例（病例組）納入研究。納入標準：①符合CKD 診斷標準〔5〕者；②年齡18～50 歲者；③神志清醒，可配合相關檢查者；④知情同意者。排除標準：①連續使用激素類、非甾體抗炎藥等可能影響骨密度代謝的藥物3 個月及以上者；②患CKD 前已有骨代謝性疾病者；③因惡性腫瘤、缺血性腦卒中等疾病長期臥床者；④嚴重營養不良者；⑤絕經期婦女。參照腎臟疾病患者生存質量指導中CKD 分期標準將患者分為1～5 期〔6〕，根據分期情況將病例組患者分為CKD 1～2 期亞組、CKD 3 期亞組、CKD 4 期亞組和CKD 5期亞組。選擇同期在重慶市長壽區人民醫院行骨密度檢查的健康志愿者142 例（對照組）為健康對照。病例組：男81 例，女61 例；年齡32～49 歲，平均年齡（42.13±6.88）歲；體重指數（body mass index，BMI）19.27～25.08 kg/m2，平均BMI（21.14±3.88）kg/m2。對照組：男76 例，女66 例；年齡30～48 歲，平均年齡（41.95±7.01）歲；BMI 18.93～24.96 kg/m2，平均BMI（20.75±4.03）kg/m2，2 組人群一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 骨密度檢測方法

1.2.1 雙能X 線吸收法 使用韓國澳思托PRIMUS雙能X 線骨密度儀檢測受檢者腰椎（L1～L4）的骨密度。掃描前讓受檢者將金屬拉鏈、腰帶、紐扣等可能引起偽影的物品去除，然后平躺于檢測床中央中軸線，腰椎與檢測床中軸線保持一致，檢測過程中受檢者正常呼吸并保持不動。用以下公式〔7-8〕計算T值，T=（骨密度實測值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度）/同種族同性別正常青年人峰值骨密度。依據T 值對不同人群進行分組，其中T ＞-0.9 者納入骨量正常亞組，T 介于-2.4～-0.9 者納入骨量低下亞組，T≤-2.5 者納入骨質疏松亞組。

1.2.2 定量CT 受檢者仰臥于檢測床，使用德國西門子公司SOMATOM 64 排螺旋CT 掃描腰椎至股骨上段，從CT 主機獲得原始圖像后使用美國明維思公司Mindways QCT 骨密度系統進行測量，獲得腰椎（L1～L4）的骨密度。

1.3 統計分析使用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析，計數資料用（）表示，組間比較采用F 檢驗，兩兩比較采用t 檢驗，以受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC 曲線）評估定量CT 對CKD 患者骨質疏松的診斷價值，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同組別人群骨密度情況比較將納入研究者按照T 值、人群類型進行分組。其中，骨量正常亞組、骨量低下亞組和骨質疏松亞組的骨密度整體比較差異有統計學意義（F=96.010，P＜0.001），組間比較差異也有統計學意義（P＜0.05）。對照組、CKD 1～2期亞組、CKD 3 期亞組、CKD 4 期亞組和CKD 5 期亞組的骨密度整體比較差異有統計學意義（F=21.890，P＜0.001）；但CKD 1～2 期亞組、CKD 3 期亞組與對照組的骨密度比較差異無統計學意義（P ＞0.05），CKD 4 期亞組、CKD 5 期亞組與對照組的骨密度比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同組別人群骨密度情況比較（）

表1 不同組別人群骨密度情況比較（）

注：與骨量正常組比較*P＜0.05，與骨量低下組比較#P＜0.05，與對照組比較△P＜0.05。

2.2 ROC 曲線分析ROC 曲線分析結果顯示：定量CT 檢測骨密度對CKD 患者骨質疏松預測截斷值為85.13 mg/cm3，曲線下面積為0.863，95%CI 為0.798～0.927，敏感度為80.99%（115/142），特異度為83.10%（118/142），具有較好的診斷效能。

3 討論

CKD 為全世界范圍內的健康問題，近年來發病率呈持續升高趨勢。隨著CKD 患者腎臟功能的衰退，可出現血液、內分泌、骨骼等系統并發癥，其中礦物質和骨異常是CKD 最嚴重的并發癥之一〔9〕。骨質疏松為CKD 患者骨異常的重要表現形式，骨質疏松主要表現為骨量下降及骨微結構改變，從而致使患者骨骼脆性和骨折風險增加，因此，骨密度檢測對于CKD 患者骨質疏松的診斷具有重要意義〔10〕。脊椎骨為骨質疏松的好發部位，當腰椎出現骨質疏松時骨松質最先受累，因此本研究選擇L1～L4腰椎作為檢測部位。目前，雙能X 線吸收法仍為骨質疏松診斷及骨折風險評估的金標準，但大量的骨脆性患者并未經該方法診斷，這主要與雙能X 線吸收法所用算法有關。雙能X 線吸收法使用的算法是通過將復雜的3D 骨骼結構轉化為2D 投影，計算2D 面積骨密度，這種算法的結果是骨松質與骨皮質骨密度的總和，無法區分骨小梁與骨皮質，故無法準確評估椎體中心骨密度，難以反映椎體骨的實際情況。大部分骨質疏松的發生部位為椎體中心的骨小梁〔11〕，骨小梁代謝周期高于骨皮質，檢測時有效區分骨松質與骨皮質可提高骨質疏松的診斷效能〔12〕。另外，CKD 患者常合并有血管鈣化，可能會對檢查結果造成一定影響導致誤判。近年來，使用定量CT 進行骨密度檢測逐步得到應用，該技術是基于3D 技術對三維結構的體積骨密度進行測定，因此更能真實地反映骨骼內礦物質含量的實際變化。通過CT 圖像結合QCT 體膜技術經軟件分析可得到準確性與重復性更高的骨密度與骨結構參數，尤其是對于肥胖、腹部血管鈣化、脊柱畸形等患者，定量CT 允許測量骨小梁的體積密度而不疊加骨皮質與其他組織，使檢測的針對性更強，準確性更高，有助于闡明CKD 繼發性骨質疏松癥的病理生理學及治療的骨骼效應〔13〕。雖然與雙能X 線吸收法比，定量CT 具有明顯優勢，但其檢測費用高、輻射劑量相對較大，使其在臨床使用中受到一定限制。如果能將定量CT腰椎檢測與胸部或腹部CT 聯合完成，可在不增加額外輻射劑量〔14〕的同時節省患者檢測等待時間。

本研究結果提示，定量CT 用于CKD 患者骨密度檢測可有效區分患者骨量情況，隨著CKD 患者病情加重，骨密度降低情況更嚴重，與相關研究〔15〕結果一致。人體骨骼在破骨細胞作用下舊骨被吸收，在成骨細胞作用下新骨不斷合成，正常情況下骨吸收和骨形成處于穩態，骨的凈質量不會出現明顯的改變，但當出現CKD 等疾病時體內可出現內分泌紊亂而影響鈣磷的吸收，并引起活性維生素D紊亂而進一步影響鈣吸收等原因導致患者出現低鈣血癥，最終導致患者骨密度水平的下降〔16〕。在本研究中，ROC 曲線分析結果表明，定量CT 檢測骨密度對CKD 患者骨質疏松的敏感度為80.99%，特異度為83.10%，具有較高的診斷價值，值得臨床推廣使用。