李喜艷，李林澤，張 濤

（1.承德醫學院研究生學院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心醫院西院超聲科，河北 保定 071000）

痛風（gout）是單鈉尿酸鹽沉積引發的組織損傷和炎癥性反應，是由嘌呤代謝紊亂，尿酸鹽晶體排泄障礙而導致的全身性疾病[1]。痛風患病率為1%～4%，發病率為0.1%～0.3%，是全世界成人中最常見的炎癥性關節炎[2]。尿酸鹽晶體沉積于關節，會引起不同程度的滑膜增生。目前普遍認為，多普勒超聲檢測到肌肉骨骼軟組織內的血流就表明存在局部活動性炎癥[3]。處于非急性發作期的痛風患者，如增生滑膜內檢出血流信號，說明仍存在活動性炎癥，可能引起疾病進展。因此，及時、準確判斷滑膜的血流情況有助于評判痛風炎癥活動度，為患者抗炎治療提供依據。超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）作為一項創新的多普勒技術，旨在通過一種新的自適應算法來改善血流，特別是慢速血流信號的可視化，該算法在保持非常高的幀速率的同時，顯著地去除了雜波，能夠檢測出流速相對較低且管徑＞0.1 mm的血管[4，5]。本研究主要探索SMI 在非急性發作期痛風患者增生滑膜中血管的檢出能力，評估SMI 對輕度關節炎的檢測價值，為患者病情的監測、抗炎治療的選擇及治療效果的評估提供影像學證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年11 月-2022 年9 月就診于保定市第一中心醫院門診及住院的痛風患者43例為研究對象，均為男性，年齡22～68 歲，平均年齡（38.44±11.20）歲。納入標準：①所有患者均符合2015 年美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯盟（American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism，ACR/EULAR）痛風分類標準；②患者超聲檢查時均處于非急性發作期。排除標準：①依從性差；②伴有如類風濕性關節病、骨關節炎等其他關節?。虎劬植寇浗M織腫脹、破損或合并其他炎癥感染。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用Toshiba Aplio 500 彩色多普勒超聲診斷儀，使用頻率為5～12 MHz 的線陣探頭，選用機器預設的肌骨條件，血流情況采用低量程血流條件，彩色增益調至能檢出微小血管且不出現背景噪聲信號。

1.2.2 檢查方法 先用B 型超聲觀察包括骨皮質、關節腔及相鄰軟組織在內的關節情況，隨后應用PDI及SMI 觀察增厚滑膜血流情況，過程中確保2 次取樣框覆蓋位置相同，采集患者二維灰階超聲圖像、PDI 及SMI 血流信息，再在血流信號顯示良好的切面應用頻譜多普勒（PW）檢測滑膜血管的動脈血管阻力指數（RI），取樣容積取1 mm，聲束與血流夾角＜60°，重復測量3 次取平均值。在PDI 和SMI 檢查過程中，注意將探頭輕輕地放置在皮膚表面，防止壓迫微小血管而影響檢查結果。

1.2.3 評估標準 使用Szkudlarek 四級半定量評分系統對滑膜血流進行評估[6]，標準如下：0 級為滑膜內未見明顯血流信號；1 級為滑膜內可見少許點狀血流信號；2 級為滑膜內血流信號較1 級多，但未超過增厚滑膜的一半；3 級為滑膜內可見樹枝狀或網狀血流信號，血流信號超過增厚滑膜的一半?；ぴ錾潭劝攵吭u分系統也分為4 級：0 級為無滑膜增厚，正常；1 級為小關節增厚的滑膜充填關節周圍之間的夾角，2 mm＜大關節滑膜厚度＜5 mm，也認為是正常的；2 級為小關節增厚的滑膜超過關節周圍骨頂連線，5 mm＜大關節滑膜厚度＜9 mm；3 級為小關節增厚的滑膜超過關節周圍骨頂連線，并延伸至少一個骨干，大關節滑膜厚度＞11 mm。

1.3 統計學分析 應用SPSS 26.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（）表示，采用單因素方差分析；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗；計數資料以（n，%）表示，采用Fisher 精確概率法；RI 與血流分級之間的相關性分析采用Spearman 秩相關進行分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同SMI 血流分級患者的一般資料及實驗室指標比較 43 例患者共有56 個滑膜增厚關節，不同SMI 血流分級患者的年齡、BMI、尿酸水平、ESR 及CRP 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同SMI 血流分級患者的一般資料及實驗室指標比較[，M（P25，P75）]

表1 不同SMI 血流分級患者的一般資料及實驗室指標比較[，M（P25，P75）]

2.2 PDI、SMI 及B 型超聲對滑膜炎癥改變的檢出率比較 56 個滑膜增厚的關節中，PDI 檢測到血流信號的關節有33 個，檢出率為58.93%；SMI 檢測到血流信號的關節有47 個，檢出率為83.93%（圖1）；B型超聲檢出34 個關節存2 級、3 級滑膜增生，檢出率為60.71%。SMI 對關節滑膜炎癥改變的檢出率高于PDI 和B 型超聲，差異有統計學意義（P＜0.05）；而PDI 和B 型超聲檢測滑膜改變比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。SMI、PDI 以及B 型超聲對滑膜改變的整體評分見表2。

表2 SMI 和PDI 檢測的滑膜血流分級以及B 型超聲檢測的滑膜增生分級（n）

圖1 SMI 檢測的滑膜血流信號

2.3 SMI 與PDI 對滑膜血流分級比較 PDI 顯示，滑膜血流分級為0 級、1 級、2 級、3 級的關節分別為23 個、17 個、11 個、5 個；SMI 顯示滑膜血流分級為0 級、1 級、2 級、3 級的關節別為9 個、25 個、15 個、7 個。其中，PDI 評分0 級但SMI 提示1 級14 例，PDI 評分1 級但SMI 提示2 級6 例，PDI 評分2 級但SMI 提示3 級2 例（圖2），兩種檢測方法達到中等一致性（Kappa=0.465，P=0.000）；另外，SMI能提高滑膜血流分級，較PDI 能檢測到更多的低速血流信號，可以更敏感地反應炎癥活動性。

圖2 PDI 與SMI 的血流分級比較

2.4 SMI 滑膜血流分級與RI 的相關性 Spearman 秩相關分析顯示，SMI 滑膜血流分級與RI 呈負相關（r=-0.520，P=0.000），即隨著滑膜血流分級增加，RI逐漸減低，見圖3、表3。

表3 不同滑膜血流分級的RI 值（）

表3 不同滑膜血流分級的RI 值（）

圖3 第一跖趾關節的滑膜血流和阻力指數

3 討論

本研究旨在使用SMI 來評估痛風患者的滑膜血管。本研究發現，SMI 對滑膜低速血流和微小血管有較好的檢出能力，在檢測滑膜血流信號方面優于PDI。SMI 作為一種創新技術，它能夠在不使用造影劑的情況下對微小血管進行成像，并且具有簡便易行、可重復性等優點，有可能成為疾病活動性的標志，并與實驗室檢查結果和超聲技術相結合，提高對痛風性關節炎診斷的準確性。

目前，除了肌肉骨骼系統，SMI 還被應用于斑塊新生血管的檢測、甲狀腺和乳腺等領域。據報道[7，8]，SMI 對頸動脈斑塊內新生血管的評價與超聲造影（CEUS）有較好的一致性。SMI 還可以檢測乳腺惡性腫物潛在的微血管，為乳腺腫物的良惡性鑒別提供參考依據[9-11]，此外，有研究證實[12-14]，SMI 在鑒別甲狀腺結節良惡性方面和CEUS 有類似的診斷效能。在痛風性關節炎中使用SMI 的原理在于病理研究證實滑膜過度血管化和滑膜炎的發生為滑膜細胞增生、滑膜血管擴張和新血管生成的結果[15-17]。

有報道認為[18]，B 型超聲和PDI 是確認滑膜炎存在和提高2010 年美國風濕病學會/歐洲風濕病聯盟類風濕分類標準準確性的有效工具。B 型超聲可以直接顯示滑膜形態并量化滑膜肥大，但不一定能區分炎癥組織和纖維組織；PDI 能夠實時檢測滑膜血管異常，與活動性滑膜炎高度相關，但在顯示微小血管和低速血流方面受到限制[19]。兩種方法都是檢查關節和關節周圍組織的標準方法，但都存在局限性。因此，開發一種較PDI 更為準確的檢測滑膜血流的成像方式對痛風患者具有重要意義。

陸蓓蕾等[20]研究顯示，SMI 較PDI 能檢測到更多的血流信號，但該研究沒有結合B 型超聲。本研究將基礎的B 型超聲與PDI 和SMI 進行了比較。結果顯示，SMI 對滑膜改變的檢出率高于PDI 和B 型超聲；另外，在部分滑膜增生1 級的關節中，PDI 沒有檢測到血流信號，而SMI 檢測到了血流信號，這說明SMI 較B 型超聲和PDI 在檢測輕度滑膜改變方面敏感性更高。本研究結果顯示，PDI 評分0 級但SMI 提示1 級有14 例，PDI 評分1 級但SMI 提示2級有6 例，PDI 評分2 級但SMI 提示3 級有2 例，這說明SMI 較PDI 足夠敏感，可以及時檢測到痛風患者滑膜新生的血管，在檢測滑膜炎癥活動性方面優于PDI。值得注意的是，有14 個關節使用PDI 沒有檢測到血流信號，而在SMI 模式下檢測到了滑膜血流，這說明SMI 能檢查出一部分PDI 沒有檢測到但確實存在滑膜炎癥的患者，特別是早期痛風患者。SMI 彌補了PDI 在區分微小滑膜血管和低速血流方面的不足。

SMI 可以顯示增生滑膜內的血流信號，炎癥活動性越強，血流信號越豐富，滑膜血流分級越高。在SMI基礎上使用PW 可定量分析滑膜內動脈RI。本研究中，SMI 滑膜血流分級與RI 呈負相關（r=-0.520，P=0.000），即隨著滑膜血流分級增加，RI 逐漸減低，這可能與患者炎癥活動度相關，炎癥活動時，痛風關節滑膜血管增生擴張，血流豐富，RI 呈下降趨勢。林增坤等[21]的研究也得到類似結果，該研究還發現類風濕性關節炎患者經過有效治療后，滑膜血流信號減少，RI 逐漸增高。這說明滑膜血流分級與RI 可以評估痛風患者炎癥活動性。血流越豐富，滑膜血流分級越高，RI 越低，炎癥活動性越強。因此，可以認為滑膜血流阻力指數是痛風性關節炎病情判斷及治療監控的重要依據，可以作為日常工作中標準檢測方式之外的有效補充。

本研究的局限性：①研究為單中心研究，樣本量較小，需要大量長期隨訪進一步研究SMI 的臨床實用性和適用性；②未與超聲造影對比，可能存在偏差，有待進一步深入研究證實；③急性發作期的痛風患者被排除在本研究之外，SMI 在疾病活動度較高的個體中的作用也不容忽視。

綜上所述，SMI 能顯示微小血管和低速血流，較B 型超聲和PDI 更敏感的評價痛風患者的滑膜病變，且對輕度關節炎有較好的檢出能力；另外，SMI血流分級與RI 呈負相關，其能夠為患者的病情監測、抗炎治療的選擇及治療效果的評估提供影像學證據。