影響老年喉鱗狀細胞癌患者手術預后的相關因素分析

范可煜，李元海，，魯顯福，吳 俠，劉同昊

（1.安徽醫科大學附屬巢湖醫院麻醉科，安徽 巢湖 238000；2.安徽醫科大學第一附屬醫院高新院區麻醉科，安徽 合肥 230022）

喉癌（laryngocarcinoma）是起源于喉黏膜上皮的腫瘤，多為鱗狀細胞癌[1]。2019 年，全世界新報告了209 000 例喉癌病例，死亡123 000 例。由于預期壽命延長，喉癌在老年人中越來越常見[2]。老年患者并存有多種基礎疾病，腫瘤的治療對這些疾病的惡化有重大影響，導致老年患者的預后較差。影響癌癥預后的因素有很多，包括手術因素、腫瘤分期[3]、麻醉因素等。研究發現[4]，部分喉切除術患者預后優于全喉切除術，Ⅳ期喉癌患者預后遠差于早期（Ⅰ期、Ⅱ期）喉癌患者。既往對喉癌預后的研究多集中在手術以及腫瘤相關因素的影響，而忽視了麻醉藥物、技術對預后的影響。麻醉技術、藥物能夠通過影響腫瘤免疫微環境從而影響腫瘤患者的預后[5]，而目前有關麻醉與喉癌預后的研究很少。因此，本文回顧性分析安徽醫科大學第一附屬醫院150 例老年喉鱗狀細胞癌患者手術資料以及麻醉資料，探索影響喉鱗狀細胞癌預后的危險因素，尋求更佳的治療方案、麻醉方法及藥物，以提高患者的存活率及生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年3 月-2019 年8 月于安徽醫科大學第一附屬醫院行手術治療的150 例老年喉鱗狀細胞癌患者，其中男143 例，女7 例；年齡60～88 歲，中位年齡68 歲；有吸煙史137 例，飲酒史117 例；有高血壓病史31 例，糖尿病4 例，腦梗史5例。對原發腫瘤行CT 或MRI 掃描，確定腫瘤范圍，依據第8 版美國癌癥聯合委員會喉癌TNM 分期[6]，其中Ⅰ～Ⅱ期82 例，Ⅲ～Ⅳ期68 例。腫瘤≤3 cm 92例，＞3 cm 58 例。低分化27 例，中分化82 例，高分化40 例。T1、T2期92 例，T3期54 例，T4期4 例。N0期119 例，N1期17 例，N2期14 例。部分喉切除術患者91 例，全喉切除術59 例。頸淋巴結清掃術59 例。聲門下型11 例，聲門上型74 例，聲門型65 例。靜吸復合麻醉90 例，全憑靜脈麻醉59 例。術中丙泊酚用量≤664 mg 81 例，＞664 mg 患者69 例；芬太尼類似物用量≤1732 μg 74 例，＞1732 μg 76 例；使用鹽酸戊乙奎醚103 例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡≥60 歲；②ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級；③病理證實為鱗狀細胞癌。排除標準：①缺失完整的臨床、麻醉及病理數據；②喉癌TNM 分期為原位癌；③失訪。

1.3 方法 對以下因素進行單因素及多因素生存分析：性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、腦梗史、喉癌TNM 分期、腫瘤大小、分化程度、T 分期、N 分期、手術方式、頸淋巴結清掃術、腫瘤部位、麻醉方式以及麻醉藥物的使用（丙泊酚、芬太尼類似物、鹽酸戊乙奎醚），繪制相關因素生存曲線。

1.4 統計學處理 使用SPSS 26.0 統計軟件進行數據處理。計數資料用絕對數表示，Cox 比例風險回歸模型進行單因素分析，計算風險因素（hazard ratio，HR）以及95%置信區間（confidence interval，CI），使用壽命表法計算5 年生存率；將P＜0.10 的因素納入多因素分析，采用Log-rank 檢驗進行比較，使用Kaplan-Meier 繪制相關因素生存曲線。

2 結果

2.1 隨訪生存情況 隨訪截止于2021 年7 月，20 例患者失去隨訪，隨訪率為86.67%。隨訪時間為1 個月～10 年，中位隨訪時間52.5 個月。使用電話隨訪，患者存活時間為手術時間至患者死亡或隨訪截止。隨訪期間患者死亡68 例，1 年存活率90.67%（136/150），3 年存活率64.00%（96/150），5 年存活率44.67%（67/150）。

2.2 單因素分析 將性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、腦梗史、喉癌TNM 分期、腫瘤大小、分化程度、T 分期、N 分期、手術方式、頸淋巴結清掃術、腫瘤部位、麻醉方式、麻醉藥物（丙泊酚用量、芬太尼類似物、鹽酸戊乙奎醚）納入Cox 比例回歸模型分析，使用Log-rank 檢驗進行比較，單因素分析顯示，年齡、喉癌TNM 分期、腫瘤大小、T 分期、N 分期、手術方式、鹽酸戊乙奎醚對老年喉鱗狀細胞癌患者預后有影響（P＜0.05），見表1。

表1 老年喉鱗狀細胞癌患者術后生存的Cox 比例風險模型單因素分析（n，%）

表1（續）

2.3 多因素分析 將單因素分析中P＜0.05 的相關因素（年齡、喉癌TNM 分期、腫瘤大小、T 分期、N 分期、手術方式、鹽酸戊乙奎醚）納入多因素分析，結果顯示，年齡、腫瘤大小、手術方式、鹽酸戊乙奎醚是影響老年喉鱗狀細胞癌患者預后的因素，見表2。

表2 老年喉鱗狀細胞癌患者術后生存的Cox 比例風險模型多因素分析

2.4 Kaplan-Meier 生存曲線 依據多因素分析結果繪制相應生存曲線，結果顯示，年齡＞70 歲患者預后差于60～70 歲患者（P=0.000）；腫瘤直徑＞3 cm 患者預后差于腫瘤直徑≤3 cm 患者；全喉切除術患者預后差于部分喉切除患者；使用鹽酸戊乙奎醚患者預后優于未使用的患者，見圖1。

圖1 老年喉鱗狀細胞癌患者Kaplan-Meier 生存曲線

3 討論

影響喉鱗狀細胞癌預后的因素很多，包括患者自身因素[8]、腫瘤、手術以及麻醉[9]因素。本研究納入150 例老年喉鱗狀細胞癌患者，其中男143 例，女7例，男女比約為20∶1，男女發病率的差異大在多項研究中均有表現[10]，這種現象的原因可能是喉癌的發生與發展與性激素受體的表達有關，喉部是雄激素的靶器官，雄激素受體存在于正常喉部與喉癌組織中，雄激素可能是喉癌的生長刺激因子[11]。本研究中，年齡是影響喉鱗狀細胞癌預后的重要影響因素，老年患者是呼吸系統及心血管疾病的高發人群，增加手術時間以及手術操作會增加術后并發癥的發生率[2]，且年齡越大，患者術后功能恢復越慢[12]，會導致更差的預后。既往研究發現[13]，吸煙、飲酒史與喉癌的發生密切相關，吸煙與飲酒同時存在可導致發生喉癌的風險倍增。本研究中，91.33%的患者存在吸煙史，78.00%的患者存在飲酒史，僅少部分患者無吸煙和飲酒史。吸煙也是影響喉癌預后的重要獨立危險因素，且吸煙程度越重，預后越差[14]，吸煙者飲酒會增加其死亡風險[15]。本研究未發現吸煙史、飲酒史與老年喉鱗狀細胞癌預后之間的相關性，可能是由于樣本量較少，需進一步研究。高血壓、糖尿病[16]是喉癌發生的危險因素，高血壓是不吸煙和不飲酒女性口腔癌的獨立預后因素[17]，糖尿病是降低老年T1型聲門癌預后的危險因素。本次研究未發現高血壓、糖尿病與老年喉鱗狀細胞癌預后之間的關聯，可能是由于本研究中患有高血壓、糖尿病的患者較少，也可能這些因素并不是影響老年喉鱗狀細胞癌預后的獨立危險因素，需要進一步研究明確。目前未發現腦梗史與喉癌預后之間的相關研究，本研究中腦梗史與老年喉鱗狀細胞癌預后之間無相關性。

喉癌患者的生存率與腫瘤原發灶相關，早期T1和T2腫瘤的治愈率較高，可達80%～90%。而Ⅳ期喉癌患者的生存率僅有40%[4]。T 分期較高的腫瘤具有較大的腫瘤直徑、面積和體積，患者預后差[18]，N 分期越高，患者術后更易復發，且再次手術預后更差。本研究顯示，TNM 分期、腫瘤直徑、T 分期、N 分期是老年喉鱗狀細胞癌患者預后的影響因素。早期喉癌（T1和T2）患者采用內鏡切除和開放喉部分切除術治療時力求在保留喉的情況下完全切除，而對于T3和T4的患者，放化療已經成為一種標準的治療方法。手術在喉癌患者的治療中起著至關重要的作用。對于病情進展，功能差或有放化療禁忌證的患者，手術仍然是主要的治療方法。目前喉癌的治療集中在治愈的同時盡可能保留喉部[4]。本研究發現，部分喉切除術患者預后優于全喉切除術，因此根據原發腫瘤的部位、范圍和體積，淋巴結轉移等情況，盡可能的保留喉，可改善患者預后。

既往對癌癥手術預后影響因素的研究多集中在手術、腫瘤以及個體因素之間，而麻醉因素對癌癥預后的影響往往容易被忽視。已有研究發現麻醉技術[19]以及麻醉藥物[20]可通過腫瘤免疫微環境對癌癥預后產生影響。有文獻報道全憑靜脈麻醉與提高癌癥總生存期相關[21]，丙泊酚相較于揮發性麻醉藥能夠為乳腺癌患者帶來更好的預后[20]。術中阿片類藥物的使用會增加喉鱗狀細胞癌患者術后復發的風險，并降低總生存期。本研究未發現麻醉技術、丙泊酚以及阿片類藥物的使用對老年喉鱗狀細胞癌患者預后有類似的影響。但研究發現鹽酸戊乙奎醚的使用會給患者帶來更好的預后，目前尚未有鹽酸戊乙奎醚與癌癥預后相關的研究，而既往大量研究發現鹽酸戊乙奎醚存在器官保護功能[22]，這可能是其為老年喉鱗狀細胞癌患者帶來更好預后的原因，但本研究是回顧性研究，且時間較長，無法隨訪術后并發癥的發生情況，因此該結果仍需進一步研究驗證。

總之，年齡、腫瘤大小、手術方式、鹽酸戊乙奎醚是影響老年喉鱗狀細胞癌預后的獨立危險因素。