我國腫瘤患者免疫營養(yǎng)的文獻計量學分析

金艷軍，姚君霞，吳麗姿

（聯勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院肝膽外科，福建 福州 350025）

惡性腫瘤已經成為我國居民死亡的首要原因，病情變化迅速，疾病負擔沉重[1]。其主要治療方法有手術、放化療等。隨著醫(yī)療護理技術的發(fā)展，腫瘤患者術后恢復，放化療不良反應等得到改善。然而，術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生[2]、免疫功能下降[3]、營養(yǎng)不良程度加重[4]等問題仍然存在。近年來，免疫營養(yǎng)等通過調節(jié)免疫系統(tǒng)來降低感染并發(fā)癥的風險已成為研究熱點[2]。免疫營養(yǎng)的主要作用包括補充有助于免疫功能的營養(yǎng)物質例如精氨酸、谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸和核苷酸等[5]。在提高免疫功能、降低感染性并發(fā)癥的同時，為機體提供營養(yǎng)物質[6]。本研究采用文獻計量學方法評價我國腫瘤患者免疫營養(yǎng)相關研究，分析文獻特征，旨在為該領域的臨床診療及研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、Web of Science、PubMed、EMbase、SinoMed Database、CNKI、萬方、維普數據庫，檢索時間為各庫建庫時間至2021 年12 月。采用主題詞與自由詞相結合的方式檢索，并使用布爾邏輯詞連接。以免疫營養(yǎng)、免疫微生態(tài)營養(yǎng)、氨基酸、脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸、ω-3不飽和脂肪酸、益生菌、益生元、核苷酸、腫瘤、癌癥、瘤、癌為中文檢索詞，以Immunonutrition、glutamine、arginine、omega-3 fatty acids、n-3 PUFAs、fish oil、Lipid emulsion、probiotics、Prebiotics、nucleotides、amino acid、Neoplas*、Tumor、Cancer*、Malignanc*、Malignant Neoplasm、Benign Neoplasms 為英文檢索詞。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①研究對象為中國人群；②研究主題關于腫瘤患者免疫營養(yǎng)；③若期刊論文和學位論文的內容和作者重復只計1 篇。排除標準：排除會議論文、科技成果、通知公告、征稿啟示、專家座談和外文文獻編譯等。

1.3 分析方法與質量控制 對檢索到的文獻利用NoteExpress 軟件剔重后，由2 名研究員獨自按照納排標準閱讀文獻題目和摘要進行初步篩選，再閱讀全文復篩。對最終納入的文獻應用Excel 軟件建立表格，提取文獻外部信息（如題目、第一作者、單位、期刊、基金、年份、地域、文獻類型）和文獻內部信息（如研究病種、治療方式、營養(yǎng)素、患者營養(yǎng)情況、營養(yǎng)支持持續(xù)時間、觀察指標等）進行歸類和描述性統(tǒng)計分析，結果以量化（頻數，構成比）形式呈現，以（n）和（%）進行描述。

2 結果

2.1 檢索結果 Cochrane Library 檢索文獻682 篇，Web of Science 檢索768 篇，PubMed 檢索986 篇，EMbase 檢索643 篇，SinoMed 檢索1694 篇，CNKI檢索1079 篇，萬方檢索2432 篇，維普檢索1877 篇。對檢索到的文獻進行剔重、閱讀題目、摘要以及全文后最終納入756 篇文獻，其中學位論文50 篇（6.61%），期刊論文706 篇（93.39%），包括實驗性研究539 篇（76.35%），類實驗研究42 篇（5.95%），綜述68 篇（9.63%），系統(tǒng)評價和Meta 分析51 篇（7.22%），經驗或體會4 篇（0.57%），指南2 篇（0.28%）。

2.2 文獻外部特征

2.2.1 文獻發(fā)表期刊情況 除去學位論文外，706 篇文獻發(fā)表于269 種期刊。其中中文期刊243 種，共載文592 篇（83.9%）；英文期刊26 種，載文114 篇（16.1%）。580 篇（82.15%）發(fā)表于醫(yī)療類期刊，97 篇（13.74%）發(fā)表于營養(yǎng)類期刊。29 篇（4.11%）發(fā)表于護理類期刊。在這269 種期刊中，《腸外與腸內營養(yǎng)》雜志載文量最多，其次是《中華臨床營養(yǎng)雜志》《腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志》。國內刊載腫瘤免疫營養(yǎng)文獻數量前10 的期刊見表1。

表1 刊載我國腫瘤患者免疫營養(yǎng)文獻數量前10 的期刊

2.2.2 文獻發(fā)表年份變化 最早1 篇與腫瘤患者免疫營養(yǎng)相關的論文為彭承宏等[7]于1996 年發(fā)表，發(fā)文量隨著年份的增長呈現逐漸增加的趨勢，其中2020年發(fā)文量最多為59 篇，見圖1。

圖1 文獻計量及年份變化

2.2.3 文獻作者及單位情況 756 篇文獻共有作者2321 人次，其中以郭志學發(fā)文最多，為9 篇（1.19%）。以第一作者所屬單位進行統(tǒng)計分析，共來自499 個單位，其中福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院發(fā)文量最多（13 篇），其次是保定市第二醫(yī)院（11 篇），四川大學華西醫(yī)院（11 篇），中山大學附屬第一醫(yī)院（10 篇）。第一作者單位幾乎覆蓋全國，但是地區(qū)間發(fā)表的文獻數量存在一定差異，發(fā)文量前5 的省市為廣東60 篇（7.94%），江蘇54 篇（7.14%），上海46篇（6.08%），四川43 篇（5.69%），河南40 篇（5.29%），湖北39 篇（5.16%）。

2.2.4 文獻基金情況 756 篇文獻中，有149 篇文獻為各級科研基金資助，其中國家級21 篇，省級76 篇，市級47 篇，院校級5 篇。607 篇文獻無基金資助。

2.2.5 引文分析 根據各個數據庫目前顯示的文獻引用情況，756 篇文獻平均被引6.6 次，被引頻次≥20次的有46 篇，未被引用的有98 篇。對引用頻次位居前10 的文獻進行分析，可見其文獻質量較高，引用頻次均超過30 次，研究病種包括胃癌、胃腸道腫瘤、結直腸癌以及食管癌等，均為目前腫瘤免疫營養(yǎng)的熱點研究病種，見表2。

表2 高引用論文特征分析

2.3 文獻內部特征

2.3.1 研究病種 按照研究病種分類，期刊論文中共涉及16 種腫瘤。其中以胃癌、結直腸癌、食管癌最多。整體以消化系統(tǒng)腫瘤占多數。

2.3.2 研究對象的治療方式及營養(yǎng)狀態(tài) 在實驗性研究與類實驗性研究中，研究對象通過手術治療的文獻有478（82.27%）篇，以放化療為治療方法的有79篇（13.60%），聯合治療14 篇（2.41%），未說明治療方式10 篇（1.72%）。研究對象存在營養(yǎng)不良的文獻有56 篇（9.64%），無營養(yǎng)不良18 篇（3.10%），未說明營養(yǎng)狀態(tài)507 篇（87.26%）。

2.3.3 免疫營養(yǎng)素及營養(yǎng)支持時間 在實驗性研究與類實驗性研究中，添加單個營養(yǎng)素的文獻有297 篇（51.12%），其中谷氨酰胺156 篇（26.85%），精氨酸68 篇（11.70%），ω-3 多不飽和脂肪酸62 篇（10.67%），氨基酸11 篇（1.89%）。聯合使用多種營養(yǎng)素的有279 篇（48.02%），將中藥與免疫營養(yǎng)聯合使用的有5 篇（0.86%）。有386 篇（66.44%）文獻是在術后對患者實施免疫營養(yǎng)支持，42 篇（7.23%）文獻是在術前給予，36 篇（6.20%）文獻未說明營養(yǎng)支持開始的時間。營養(yǎng)支持持續(xù)時間≥10 d 的有97篇（16.70%），＜10 d 的有307 篇（52.84%），未說明營養(yǎng)支持具體持續(xù)時間的有119 篇（20.48%），營養(yǎng)支持持續(xù)7 d 的文獻最多，共213 篇（36.66%）。

2.3.4 營養(yǎng)支持方式及評價指標 通過腸內途徑給予營養(yǎng)支持的文獻有356 篇，腸外途徑175 篇，口服27 篇，聯合兩種及以上途徑的有23 篇。評價指標為2 種及以上的文獻有450 篇，其中評價最多的前5個指標是免疫功能428 篇，營養(yǎng)狀態(tài)348 篇，并發(fā)癥發(fā)生情況150 篇，血清炎癥指標108 篇，胃腸功能恢復情況103 篇。

2.3.5 研究設計 在研究設計方面，僅24 篇實驗性研究使用盲法。160 篇具體說明使用何種隨機分組方法，266 篇未說明，無隨機分組56 篇。其中以隨機數字表隨機分組的文獻較多，共有146 篇。

3 討論

2016 年，中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持專業(yè)委員會發(fā)表了我國第一部腫瘤免疫營養(yǎng)指南[8]，并在2020 年更新[5]，提示腫瘤免疫營養(yǎng)正處于快速發(fā)展時期。從論文發(fā)表地區(qū)來看，廣東省、江蘇省、上海市發(fā)文量較多，然而偏遠地區(qū)發(fā)文量較少，未來可加強地區(qū)間的學術合作，傳授經驗，帶動偏遠地區(qū)醫(yī)療水平。根據目前已發(fā)表的研究顯示，國內腫瘤患者免疫營養(yǎng)所涉及的疾病有胃癌、結直腸癌、食管癌、肺癌以及肝癌等。研究調查顯示[9，10]，腫瘤患者營養(yǎng)風險與年齡、腫瘤類型和分期有關，老年腫瘤患者、胃腸道、頭頸部、肝癌和肺癌患者營養(yǎng)風險較高。因此，未來的研究可適當擴寬研究對象，觀察其它腫瘤患者應用免疫營養(yǎng)效果。經統(tǒng)計發(fā)現，約51.12%的研究使用單個營養(yǎng)素，如谷氨酰胺、ω-3 多不飽和脂肪酸、精氨酸等；而將中藥聯合免疫營養(yǎng)應用于腫瘤患者中的文獻數量較少。近幾年，中醫(yī)藥在抗腫瘤治療過程中發(fā)揮了較為顯著的作用。中醫(yī)的“脾”，對應西醫(yī)的“脾臟”和“胰腺”等，而中醫(yī)的“健脾理論”在一定程度上可以發(fā)揮提高機體免疫功能的作用[11]。姚慶華等[12]對食管癌化療患者使用免疫營養(yǎng)聯合四君子湯后，患者的脾虛癥狀得到改善，T 細胞數量明顯增加。由此可以看出中藥在提高腫瘤患者免疫功能方面的優(yōu)勢，未來可積極創(chuàng)新，深度探討其內在機制。對論文發(fā)表的期刊進行統(tǒng)計顯示，約4.11%的論文發(fā)表于護理類期刊。在臨床工作中，護士作為腫瘤患者的直接照顧者，與患者接觸時間最多，能夠及時發(fā)現營養(yǎng)支持過程中出現的各種不適癥狀。隨著護理模式的改變，腫瘤營養(yǎng)護理也將成為腫瘤護理的重要內容[13]，值得進一步研究。

歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（ESPEN）發(fā)布的指南[14，15]中指出，輕度營養(yǎng)不良的患者術前接受7～10 d 的短期營養(yǎng)支持，中、重度營養(yǎng)不良的患者術前營養(yǎng)支持時間更長需要持續(xù)10～14 d。對于營養(yǎng)狀態(tài)良好或者術后7 d 內可通過經口途徑獲取充足營養(yǎng)物質的腫瘤患者，腸外途徑獲取營養(yǎng)并無益處。然而，根據文獻計量結果顯示，約87.26%的文獻未說明研究對象的營養(yǎng)狀態(tài)，20.48%的文獻未說明營養(yǎng)支持的持續(xù)時間，這可能影響研究結果向臨床實踐應用的效果。在研究設計方面，實驗性研究有539 篇，其中僅24 篇文獻使用盲法。對于非終末期化療患者，營養(yǎng)支持的主要目的是提高患者生活質量，減輕化療過程中的不良反應[16，17]。盲法的使用可避免或減少患者的心理因素對主觀指標，如生活質量、胃腸道不良反應的影響[18]。隨機原則是實驗性研究的主要特征之一，本研究檢索到的文獻中僅160 篇說明使用何種隨機分組方法，但是具體的分組過程未明確說明。266 篇只提到隨機原則，但未詳細說明隨機分組方法；無隨機分組的文獻56 篇，這將可能導致偏倚的發(fā)生。高質量的研究毫無疑問可提供更可靠的證據，也是解決爭議最好的方法。因此，未來的研究在試驗設計方面需要考慮的更加完善。

綜上所述，對腫瘤患者進行合理的免疫營養(yǎng)支持在改善機體營養(yǎng)狀態(tài)、提高免疫功能、減輕炎癥反應方面尤為必要，能夠促進手術、放化療的治療效果。目前，中藥應用于腫瘤免疫營養(yǎng)中的研究較少，未來可以此為創(chuàng)新點突破。與此同時，仍需進一步重視護士在腫瘤免疫營養(yǎng)中發(fā)揮的作用。