高健生基于玄府學(xué)說以溫陽通絡(luò)開郁法治療眼病經(jīng)驗(yàn)

嚴(yán)京，吳正正，馬若楠，接傳紅，高健生

高健生研究員（以下簡(jiǎn)稱“高老師”）是全國名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承導(dǎo)師，從醫(yī)50 余載，在中醫(yī)治療眼科疾病方面造詣深厚。早年提出益氣升陽舉陷和益精升陰斂聚治法[1]，并以玄府學(xué)說[2]指導(dǎo)中醫(yī)眼科疾病的辨證。溫陽通絡(luò)開郁法是高老師基于玄府學(xué)說提出的治療慢性、疑難眼病（眼瞼痙攣、眼眶腫瘤、甲狀腺相關(guān)眼病等）的治法，臨床上取得了較好的療效。

1 溫陽通絡(luò)開郁法產(chǎn)生的思想脈絡(luò)

1.1 早期提出益氣升陽舉陷治法

在深入總結(jié)李東垣補(bǔ)中益氣湯、神效黃芪湯、人參補(bǔ)胃湯、益氣聰明湯、助陽活血湯等方藥的治療經(jīng)驗(yàn)后，高老師又研究學(xué)習(xí)了張錫純“升陷湯”的理論，通過綜合兩者優(yōu)勢(shì)，最終提出了“益氣升陽舉陷法”[3]。認(rèn)為氣虛可進(jìn)一步導(dǎo)致陽虛，由此把益氣升陽中的“益氣”拓展為“補(bǔ)脾陽，溫腎陽”。蘊(yùn)補(bǔ)火生土之意。且目為上焦，居陽位，一般藥勢(shì)難以上達(dá)，所以在遣方用藥時(shí)十分重視升陽藥、引經(jīng)藥的應(yīng)用。對(duì)高老師的經(jīng)驗(yàn)概括可得，凡眼病出現(xiàn)脾腎陽虛的癥狀表現(xiàn)，均可用溫補(bǔ)脾腎、益氣升陽等方法，通過鼓舞脾腎清陽之氣，增強(qiáng)機(jī)體輸布精微之功。如此則氣血自充，諸癥自除。

1.2 對(duì)病邪“摶”于“玄府”的認(rèn)識(shí)

“摶”字首見于倪維德《原機(jī)啟微》[4]中提到的“強(qiáng)陽摶實(shí)陰之病”一詞，其病機(jī)可概括為外感或內(nèi)蘊(yùn)之火熱夾風(fēng)上炎，致陽強(qiáng)盛而有力也，同時(shí)，機(jī)體陰氣堅(jiān)實(shí)不虛而有御，最終強(qiáng)陽與實(shí)陰二者相摶上應(yīng)瞳神，發(fā)為本病。“摶”字形象地體現(xiàn)了致病因素的多重性及發(fā)病過程的復(fù)雜性[5]。目為“玄府”，玄府乃氣液出入的隧道門戶。玄府通則目明，玄府閉則目病，玄府通利是兩目能別黑白、審長(zhǎng)短、視萬物的前提。高老師通過反復(fù)閱讀《證治準(zhǔn)繩》[6]中對(duì)于眼病的描述，總結(jié)了諸多內(nèi)障疑難病的病因病機(jī)，如“暴盲為傷于陰，傷于陽，傷于神；青盲為玄府郁遏、孤陽飛越；視正反斜為玄府郁滯、氣重于半邊；視赤如白為內(nèi)絡(luò)氣郁，黑夜精明為水火不交、精華關(guān)格；云霧移睛乃玄府有傷”等。而后又通過總結(jié)分析《素問玄機(jī)原病式》[7]中對(duì)眼病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，提出“目無所見”“目視盲”“目昏”“視如蠅翅”“黑花”等眼病多由“熱氣怫郁，玄府閉密”致使“玄府閉小”“玄府閉合”，氣液、血脈、營衛(wèi)、精神不能升降出入所致。通過總結(jié)以上古籍的眼科辨證論治思路，高老師認(rèn)為，眼病病機(jī)應(yīng)多從病邪“摶”于“玄府”方面去理解，充分考慮到疾病發(fā)生過程中邪氣與正氣相摶、兩邪相摶等病機(jī)錯(cuò)雜的特點(diǎn)。

1.3 提出溫陽通絡(luò)開郁法

近年來，通過不斷總結(jié)臨床中常見慢性眼病及疑難眼病的病癥特點(diǎn)，結(jié)合用藥經(jīng)驗(yàn)，逐步形成了集溫陽、通絡(luò)、開郁、引藥上行為一體的疑難眼病辨證用藥思路，高老師創(chuàng)新提出“溫陽通絡(luò)開郁治法”。

溫陽通絡(luò)開郁法的核心要義：溫陽是指通過溫補(bǔ)中陽、鼓舞中氣、通達(dá)陽氣等方法，以開玄府之郁；通絡(luò)是指通過暢通血脈、引氣血上行而開郁，分為祛邪通絡(luò)法和扶正通絡(luò)法；開郁旨在清散“摶”于“玄府”、郁閉日久之熱郁，合以溫陽氣、暢血脈、開玄府之郁閉，使“玄府”達(dá)到陰陽平衡的狀態(tài)，如此則目之久病得消。可見，“溫陽通絡(luò)開郁法”是高老師對(duì)“益氣升陽舉陷法”以及病邪“摶”于“玄府”等學(xué)術(shù)理論融會(huì)貫通后，進(jìn)一步在臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上升華所得到的思想結(jié)晶。

2 溫陽通絡(luò)開郁法的臨床應(yīng)用

溫陽通絡(luò)開郁治法在臨床應(yīng)用的范圍被不斷擴(kuò)大。目前，此方法的療效已在視神經(jīng)炎、過敏性結(jié)膜炎、糖尿病視網(wǎng)膜病變、靜脈阻塞、缺血性視神經(jīng)病變、炎性假瘤、眼瞼腫脹、虹膜炎、角膜內(nèi)皮炎、青睫綜合征等多種眼病的臨證過程中得到了驗(yàn)證。臨證時(shí)需了解患者是否有口干口苦、口渴、心煩失眠、四末不溫怕冷、大便時(shí)干時(shí)稀，舌淡胖等癥狀。其中，尤注重手腳涼麻這一癥狀，應(yīng)用此法時(shí)，不必拘泥于全部癥狀，辨證時(shí)只要患者出現(xiàn)除特殊原因?qū)е碌氖帜_涼麻等陰陽、寒熱錯(cuò)雜的癥狀表現(xiàn)時(shí)就可以使用。

在溫陽通絡(luò)開郁治法的辨證思想下，高老師常以麻黃附子細(xì)辛湯[8]、烏梅丸[9]作為基本方治療眼病。麻黃附子細(xì)辛湯，方中附子溫經(jīng)助陽，鼓邪外出，細(xì)辛既能助附子溫經(jīng)散寒，又能助麻黃解表，通達(dá)陽氣于上下周身。三藥通用則補(bǔ)中有散，借麻黃宣發(fā)布散陽氣于血脈肌膚腠理之間，使陽氣生之有源，通之有道，陽氣運(yùn)轉(zhuǎn)，則陰邪無所藏遁。因此，麻黃附子細(xì)辛湯可被稱作補(bǔ)陽、運(yùn)陽、散陽之劑[7]。烏梅丸是主治蛔厥的方劑，柯韻伯在《傷寒來蘇集》[10]中提到：“看厥陰諸證，與本方相符，上之利不止，又與主久利句合，則烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥而設(shè)”。烏梅丸的用藥特點(diǎn)是寒熱并用，尤其適用于虛寒體質(zhì)夾有郁熱的患者。方中以烏梅（醋浸一宿）為君藥，烏梅性酸、澀、平，有斂肺止咳、澀腸止瀉、安蛔止痛、生津止渴、固沖止漏等功效，以桂枝、附子、蜀椒、干姜、細(xì)辛等為臣藥，可見，烏梅丸中包括多味辛溫大熱的藥物，自然可驅(qū)蛔殺蟲、回陽救逆，治療手足逆冷等癥。另外，佐藥中，黃連、黃柏可清心腎，佐臣藥燥熱之蔽；黨參、當(dāng)歸可益氣養(yǎng)血，扶助正氣。蜂蜜甘緩和中，為使藥。劉渡舟[11]提出，厥陰病的主要病機(jī)是寒熱錯(cuò)雜，陰陽之氣不相順接，臨床所見：一是有眼干口燥、納食少、大便稀溏不成形，甚則黏滯不爽等癥；二是伴或不伴寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)錯(cuò)雜或氣血失調(diào)之象；三是時(shí)間上都有病情丑時(shí)（凌晨1 時(shí)至3 時(shí)）發(fā)病或加重的特點(diǎn)，患者具有以上3 種情況之一即可應(yīng)用烏梅丸。總之，麻黃附子細(xì)辛湯和烏梅丸的立方原則與溫陽通絡(luò)開郁法的本意相符合，通過臨床中的加減應(yīng)用，改變機(jī)體陰陽之氣不相順接、玄府氣機(jī)不利的局面，最終達(dá)到平衡玄府陰陽的目的。

3 溫陽通絡(luò)開郁法的用藥特點(diǎn)

對(duì)疑難、慢性、病程長(zhǎng)以及病情復(fù)雜的眼病進(jìn)行辨證論治時(shí)，高老師注重顧護(hù)人之陽氣，常通過補(bǔ)陽、助陽藥物溫補(bǔ)腎陽，使陽氣振奮，從而增強(qiáng)、鼓舞和激發(fā)機(jī)體的抗病能力。常用藥物如附子、肉桂、細(xì)辛、淫羊藿、川烏、草烏等。在運(yùn)用補(bǔ)陽藥的同時(shí)，還常配伍桂枝、桑枝、升麻、葛根等溫陽通絡(luò)藥，使陽氣得以通四肢，達(dá)九竅。

通絡(luò)活血化瘀藥常選用當(dāng)歸、赤芍、川芎、牡丹皮、生地黃等，根據(jù)臨床病癥特點(diǎn)還常用到地龍、水蛭，甚是三棱、莪術(shù)等破血藥。

開“玄府”之郁閉常配以防風(fēng)、麻黃、羌活等藥物，并以黃連、薄荷、連翹等清散玄府之郁熱。

諸藥并用，共同起到溫陽通絡(luò)開郁的作用。此外，還需兼顧痰濕、津虧等病機(jī)酌情進(jìn)行配伍。高老師強(qiáng)調(diào)，只要患者出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜或上熱下寒的證型表現(xiàn)均可用此法加減化裁[1]。

4 典型病案

趙某，女，29 歲，主因“左眼視物不清1 個(gè)月”于2015 年6 月4 日就診于中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院。患者訴1 個(gè)月前無明顯誘因左眼突然視物不清，未予重視。查視力：右眼0.6，左眼0.2，雙眼矯正不提高。眼壓：右眼14.8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼18.5 mm Hg。雙眼外觀端好，眼前節(jié)檢查未見異常。右眼底未見明顯異常；左眼底視盤邊界欠清，靜脈高度擴(kuò)張、迂曲，動(dòng)靜脈比約為1:3，火焰狀出血遍及眼底。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼未見異常；左眼黃斑區(qū)水腫，黃斑中心凹厚度為497 μm。中醫(yī)四診：平日怕冷，手腳常年不溫，不能食涼，舌體瘦，質(zhì)淡，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞；中醫(yī)診斷：左眼絡(luò)瘀暴盲（脈絡(luò)瘀阻）。治以益氣溫陽、活血通絡(luò)，方用補(bǔ)陽還五湯合烏梅丸加減。處方：黃芪30 g、川芎10 g、赤芍（炒）30 g、牡丹皮10 g、連翹10 g、水蛭6 g、玄參30 g、桂枝10 g、制附子5 g、細(xì)辛3 g、地龍10 g、川椒3 g、干姜6 g、黃連6 g、黃柏3 g。共14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

二診（2015 年6 月18 日）：視力同前。予上方加鹿角霜15 g 以加強(qiáng)溫陽活血通絡(luò)之功，另加阿膠珠12 g，使活血而不傷血。共21劑，服法同前。

三診（2015 年7 月9 日）：查視力，左眼0.4，眼底出血基本吸收，復(fù)查OCT 示黃斑水腫明顯好轉(zhuǎn)。予原方21劑，服法同前，囑不適隨診。

按語：本病案充分反映了高老師基于玄府學(xué)說對(duì)溫陽通絡(luò)開郁法的巧妙運(yùn)用。患者青年女性，平素體弱，瘀血阻滯致視網(wǎng)膜靜脈阻塞。對(duì)于眼底出血性疾病，臨床通常治以清熱涼血、健脾利水、活血化瘀，抓住患者平日怕冷、手腳常年不溫、不能食涼等癥狀特征，以補(bǔ)陽還五湯合烏梅丸，另加水蛭增強(qiáng)活血通脈之功效。二診時(shí)考慮到患者為女性，女子以血為本，故加鹿角霜以溫腎助陽、收斂止血，配合阿膠珠養(yǎng)血。該患者為青年女性，素體精血虧虛，以致血脈虧虛不能養(yǎng)目，最終發(fā)生目絡(luò)瘀阻引起視力下降。治以溫腎助陽，活血以通絡(luò)，佐以連翹、玄參等開玄府，患者服藥近2個(gè)月收效。

5 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“目為火戶”[12]，目在上，易被風(fēng)、熱之邪所擾。肝開竅于目[13]，故眼病多從肝論治。因此，眼部實(shí)證多辨為肝火上炎、肝郁化火；虛證常辨為肝腎陰虛，虛火上炎，治療時(shí)若總以祛風(fēng)清熱藥，或不辨陰陽寒熱，一味地使用清熱涼血、清瀉肝火的寒涼藥物，不僅不能治療眼病，還易傷及人體陽氣進(jìn)一步加重病情。因此，高老師根據(jù)病邪“摶”于“玄府”、郁閉日久而熱郁的病機(jī)特點(diǎn)，從溫補(bǔ)中陽、暢通血脈及開玄府之郁閉角度論治眼病，最終提出溫陽通絡(luò)開郁法，可為臨床醫(yī)師治療眼病提供借鑒。