劉懷棟基于“龐氏眼科”學術思想治療干眼臨床經驗

高輝，趙曉東，李煥麗，劉懷棟

干眼是以淚膜穩態喪失為主要特征并伴隨眼部不適癥狀的多因素眼表疾病。其主要發病機制有：淚膜不穩定，淚膜滲透壓增高，眼表炎癥及損傷和神經感覺異常[1]。根據我國目前的流行病學研究[2]，干眼在我國的發病率約為21%～30%，具有發病率高，易反復，病程纏綿的特點。西醫對于干眼的治療主要采用人工淚液，通過補充淚液可達到緩解眼干澀、濕潤眼表組織等作用，但長時間治療效果不佳［3］。古代醫家對干眼的診斷名稱不統一，但多有論述。干眼屬于中醫眼科學“白澀癥”“干澀昏花癥”“燥證”等范疇。臨床干眼患者多眼干澀不適，瞬目頻頻，或畏風、畏光，灼熱微癢，不耐久視，眵少色白或無眵，以眼疲勞、異物感、干澀感等眼部不適為臨床主要癥狀。近年來，研究[4]表明，發揮中醫學整體觀念及簡、便、驗、廉的優勢，綜合中醫干預來改善干眼患者的生活質量值得更進一步的探究。劉懷棟教授（以下簡稱“劉老師”）師從龐贊襄先生，從事中醫眼科工作近50 年，積累了豐富的臨床實踐經驗，在干眼的中醫辨證施治方面有獨到的見解。

1 干眼的病因病機

中醫學[5]認為，干眼主要是由于肝腎失調、精血虧虛，淚液化源不足，目失濡潤而導致干眼癥狀的發生。臨床通常以滋陰生津、養肝明目為主要治則。劉老師從玄府理論出發，認為導致干眼的因素雖然有津液不足的方面，但關鍵還是在于玄府郁滯，津液輸布不利。目前以生津潤燥為主的治法及外點人工淚液都屬于緩解癥狀的治標之舉，只有使郁閉的玄府宣通，氣、血、津液得以正常輸布才可以從根本改善癥狀。龐氏眼科“目病多郁論”學術思想[6]認為，眼病的發病機制許多屬于玄府閉塞，氣液不通而出現眼部病變，玄府郁結是產生許多疾病的病理基礎，治療當以啟閉開郁為主，開發玄府之郁，通徹氣液之郁，使氣機升降有序，出入合節，玄府通利，郁結清散，目病則愈。因此，干眼的治療不僅要滋陰生津，更應注重宣通玄府以流暢氣血，輸布津液以潤目睛。

2 干眼的辨證分型

2.1 陰虛挾風型

此型多見于青少年患者，長時間接觸電腦、手機等視頻終端，眼部癥狀以干澀、異物感、畏光、紅赤為主癥，同時可伴有口干渴、咽喉疼痛等癥。胃納可、小便清、大便潤，舌質絳或舌潤無苔，脈弦細而數。陰虛體質風熱外侵，目中玄府郁閉，津液敷布受阻，以致目失濡養而干燥。劉老師治療此型患者采用養陰清熱湯，藥物組成：生地黃30 g、生石膏30 g、金銀花15 g、知母10 g、蘆根10 g、天花粉10 g、荊芥10 g、防風10 g、黃芩10 g、龍膽草10 g、枳殼10 g、炙甘草3 g。胃納欠佳、腹脹、大便稀者去黃芩、龍膽草，加炒麥芽10 g、焦山楂10 g、青皮6 g；眼干澀者明顯加麥冬10 g、白芍10 g。

2.2 肝腎虛損型

該型多見于老年患者，臨證除見眼干澀，視物不能持久外還伴頭暈目眩、腰膝酸軟，舌紅苔薄，脈細數等癥，部分高度近視患者亦常見此型。肝主血，腎主精，肝腎不足，津液乏源，目中玄府無以出入升降，而致目珠干澀。劉老師治療此型患者選用“滋陰養血和解湯”，藥物組成：生地黃30 g、枸杞子12 g、麥冬10 g、半夏10 g、黃芩10 g、沙參10 g、柴胡10 g、荊芥10 g、防風10 g、香附10 g，夏枯草15 g，當歸5 g、白芍5 g，生甘草3 g。若神疲肢軟，加黨參、黃芪益氣升陽。若見頭暈目眩、腰膝酸軟，可加黃精10 g、何首烏15 g 補益肝腎。若眼脹痛，視物昏糊，則重用夏枯草30 g 清肝明目。眼干、口干較重則加大北沙參、麥冬劑量，并加石斛10 g、山楂10 g以滋養肺胃，生津止渴。

2.3 肝脾不調型

隨著人們生活方式的改變，工作、生活壓力增大，七情失調，干眼人群多伴隨不同程度的焦慮或抑郁癥狀，尤以更年期婦女更為常見。多數干眼患者辨證為肝郁氣滯或肝脾不調。肝郁氣滯，脾虛不運，氣機升降失調，三焦不通、津液敷布障礙，而致目睛干澀。針對此型患者，劉老師治療選用“舒肝解郁生津湯”，藥物組成：當歸10 g、赤芍10 g、茯苓10 g、麩炒白術10 g、丹參10 g、白芍10 g、銀柴胡10 g、麥冬10 g、天門冬10 g、生地黃10 g，五味子6 g、陳皮3 g、生甘草3 g。頭痛眼脹者加荊芥10 g、防風10 g祛風散郁；目珠干澀甚者加烏梅10 g、沙參10 g酸甘化陰生津；焦慮、失眠者可加酸棗仁15 g養肝血，安心神。

3 劉老師辨治干眼的學術經驗

3.1 重視脾胃，調暢氣機以宣通玄府

玄府為氣機出入升降之道路門戶，具有宣暢氣機，輸布津液的作用，同時也是“神機運行的道路門戶”[7]，淚液作為人體津液的重要組成部分，其分泌正常與否全賴玄府功能是否通暢。外感六淫、內傷七情、痰飲瘀血、飲食勞倦等因素均可導致玄府郁閉、氣液不通，則目失濡潤、出現眼干、眼燥澀諸癥。而玄府功能作為臟腑功能的一種表現，臟腑升降運動失常影響玄府的正常功能的發揮。這些升降活動中，脾胃為其樞紐，清陽自脾而升，濁陰由胃而降，維持人體正常新陳代謝活動。同時，脾胃又是整個機體的樞紐，肝木升發、肺金清降、心火下濟、腎水上騰，這種動而不息的升降運動都要通過位居中州的脾胃。所以在干眼的治療中，劉老師取“脾胃為氣機樞紐”之見，重視脾胃在氣機升降運動中的核心作用，臨證注重臟腑氣機的升降調節，氣機升降有序，津液宣通有度，目得津液的滋養則眼干、眼澀的癥狀立減。

3.2 善用風藥開通玄府

目睛干澀的病因主要在于玄府郁閉、津液不布，因此宣通玄府是治療干眼的重要法則，其中風藥是主要的藥物選擇。將風藥用于眼病的治療是龐氏眼科的臨床特色之一[8]。“高巔之上，惟風可到”[9]，風藥其性升浮走竄，“升者，充塞頭頂，則九竅利也。”[10]風藥具有發散、行氣、行血的作用，內達孔竅，外通腠理，是宣通玄府的重要藥物。風藥味辛，多可能散、能行、能通、能動，可以起到開玄府、散郁結的作用。玄府宣通，氣血流暢，津液得以輸布，因此，在臨證中患者雖然出現許多干燥癥狀，卻仍不離辛散的風藥，祛風通玄、布津潤燥，這同樣也符合《黃帝內經·素問·藏氣法時論》[11]中“辛以潤之”之理。然辛味藥有辛溫、辛涼之別，對于干眼諸證型，多選用辛溫之羌活、荊芥、防風辛散溫通以開玄府；對于兼外感風熱者可配伍桑葉、薄荷辛溫辛涼并用祛風散熱，通利玄府。

3.3 強調通過酸甘化陰以達滋陰潤燥的功效

自金代成無己在《注解傷寒論》[12]言：“酸以收之，甘以緩之，故酸甘相合，用補陰血”，首次從五味合化的角度明確提出了酸甘化陰的概念后，歷代醫家多運用此法，對酸甘化陰的內涵有所延伸和發展。臨證常將具有斂陰、補陰、生津作用的酸味藥如白芍、五味子、烏梅、山茱萸等，與具有滋陰、益氣、和中功用的甘味藥如甘草、黨參、麥冬、熟地黃、枸杞子等配伍，酸甘相合，一斂一滋，以化生陰液，潤澤臟腑，適用于治療陰虛諸證。針對干眼津液不足這一方面，劉老師認為，陰虛之證，純用滋補則易阻滯氣機，不如酸甘化陰，養陰而不滋膩，生津而不礙胃。酸味入肝，肝開竅于目，甘味入脾，脾為氣血生化之源，津液代謝之樞紐，對于維持體內津液平衡起著重要作用。但甘味藥物有甘溫、甘寒（或涼）之別，對于陰虛挾風型干眼，常因外感風熱耗傷肺胃之陰，常選用生地黃、石斛、麥冬、天花粉、知母、百合等甘寒或甘涼濡潤之品，配合以酸味斂陰生津，以達清熱養陰作用；對于肝腎虛損型干眼，在斂陰的同時，常配伍以甘溫之太子參、黨參、黃芪、山藥、白術、炙甘草等藥物，甘溫益氣，加強化陰生津之力。酸甘化陰，補肝陰而舒肝用，益脾氣而滋化源。

3.4 重視眼科外治法的應用，提高臨床效果

在干眼的治療中，劉老師強調：“中醫不忘外治”，充分合理的使用中醫外治法，可以提高疾病的治療效果，快速改善眼干、眼澀等癥狀。常用干眼的外治法包括針刺治療、耳穴撳針、雷火灸、耳尖放血、中藥熏蒸等。針刺治療在改善臨床癥狀、淚膜破裂時間（tear film break-up time，BUT）、淚液流量等方面具有一定優勢，既無創傷，又能促進淚腺主動分泌淚液，作用持續時間長，持續效應較好[13]。耳尖放血療法具有調理臟腑機能、促進血液循環、提高機體的自身免疫和促進細胞新陳代謝的作用。中藥熏蒸是中醫眼科特色治療，通過將藥物直接作用于眼部，無需通過機體代謝循環，能有效促進淚液循環及分泌，使得熏蒸后眼部感到明顯濕潤舒適，各臨床癥狀得以緩解［14］。研究[15]證明，中藥熏蒸具有促進血液循環的作用，并參與血液循環后發揮中藥藥效。此療法在臨床得到廣泛使用，尤其適用于瞼板腺功能障礙導致的眼干、眼澀。對于干眼的治療通過內外合治，針藥結合可迅速改善癥狀，緩解病情，充分體現了中醫臨床的治療特點。

4 典型驗案

許某，女，54 歲，主因“雙眼干澀1 年加重2 d”，于2019 年8 月5 日就診于河北省人民醫院。患者1 年前無明顯誘因出現雙眼干澀，曾于外院就診，確診“干眼”，予聚乙烯醇滴眼液等治療，未見明顯好轉。現患者自覺眼干澀不適加重，遂來診。眼科檢查：角膜熒光素染色（-），眼后段（-）。淚液分泌試驗Ⅰ（Schimer Ⅰtest,SⅠT）示：右眼5 mm/5 min，左眼3 mm/5 min；BUT 示：右眼3 s，左眼4 s。刻下癥：雙眼干澀不適加重，不耐久視伴眼脹疼，胃納可，口干，夜寐欠安，急躁易怒，大便干，每2 日1 次，舌淡暗，苔白，脈沉弦。西醫診斷：干眼；中醫診斷：白澀癥（肝脾不調證）。中醫治則：舒肝健脾、宣通玄府。處方：舒肝解郁生津湯加減，藥物組成：當歸、茯苓、麩炒白術、白芍、銀柴胡、麥冬、天門冬、生地黃、烏梅各10 g，五味子、防風各6 g，合歡皮15 g，陳皮、生甘草各3 g。14劑，每日1劑，水煎250 mL，早晚溫服，囑中藥煎煮后先以熱氣熏蒸雙眼再服用。西醫治療予玻璃酸鈉滴眼液點眼，每次1 滴，每日3 次。

二診（2019 年8 月29 日）：患者訴雙目干澀較前好轉，角膜熒光素染色（-），SⅠT示：雙眼8 mm/5 min；BUT：右眼6 s，左眼5 s。胃納可，大便正常，夜寐欠安，多夢，舌紅苔薄黃，脈沉弦。原方加梔子3 g，酸棗仁30 g。14劑，服法同前，繼點滴眼液治療。

三診（2019年9月12日）：患者訴雙目干澀明顯好轉，已停用玻璃酸鈉滴眼液，睡眠改善。角膜熒光素染色（-），SⅠT 示：右眼10 mm/5 min，左眼11 mm/5 min；BUT：右眼9 s，左眼10 s。胃納佳，大便正常，寐可，少夢，舌紅苔薄黃，脈沉稍弦。囑繼服前方10劑鞏固療效，改為每2日服1劑，每日1次，服法同前，并囑患者堅持每晚溫熱水濕敷20 min 改善瞼板腺功能。隨訪半年，患者雙眼無明顯干澀，其他未訴不適。

按語：舒肝解郁生津湯是龐氏眼科治療視神經萎縮的經驗方，近年來劉老師運用此方在干眼的治療中收效頗佳。方中銀柴胡疏肝，引諸藥入肝經，當歸、白芍養血柔肝，茯苓、炒白術、陳皮、甘草健脾益氣，麥冬、天門冬、生地黃、烏梅、五味子酸甘化陰，生津潤目。防風散風邪，通玄府，敷布津液。諸藥合用，具有疏肝解郁，調暢氣機，宣通玄府，滋陰生津之功；脾氣健運，肝氣條達，則氣、血、津液上注于目改善眼干、眼澀、視疲勞等癥狀。

5 小結

干眼的發生主要是由于氣機升降失調，目中玄府郁閉，津液輸布障礙所致。宣通玄府是其總的治則，以順應玄府“復其開合，貴于通利”的特性，重建其正常的通利開合功能，恢復氣、血、津液的正常流通滲灌[16]，同時，劉老師強調人體是一個有機整體，玄府功能是臟腑功能的局部體現，治療干眼也應從整體出發，方能獲取滿意療效。