醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)藥學服務模式的思考*

孫 洲，吳 鏑，黃慧敏，劉 蕾，高 雯，虞海平

（江蘇省人民醫(yī)院·南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

隨著《健康中國行動（2019—2030年）》的出臺、解讀和施行［1］，我國的藥事管理工作正向系統(tǒng)化、規(guī)范化邁進，人民群眾對藥學服務的要求也逐漸趨向復雜化、個性化。同時，隨著公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)院內(nèi)藥師的定位逐步發(fā)生轉(zhuǎn)變，將引導藥師探索適應自身和藥學發(fā)展的新的藥學服務模式，從疾病診療、用藥服務、質(zhì)量評價中發(fā)揮自身作用。城市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱醫(yī)聯(lián)體）建設(shè)是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要舉措，是一種通過三級醫(yī)院帶動基層衛(wèi)生機構(gòu)共同發(fā)展的模式，是實現(xiàn)分級診療制度的重要抓手。在貫徹落實國家醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展要求過程中，地方政府衛(wèi)生主管部門出臺了指導意見，結(jié)合本地特色規(guī)劃了多種形式的醫(yī)聯(lián)體。通過地方政府的推動，使得原本大醫(yī)院對基層資源的虹吸現(xiàn)象被糾正，大醫(yī)院的資源可下達基層醫(yī)療機構(gòu)，推動了基層醫(yī)療機構(gòu)提質(zhì)增效。在醫(yī)聯(lián)體藥學工作中，可發(fā)揮大醫(yī)院藥師的作用，可將三級醫(yī)院的藥學服務經(jīng)驗適宜地向下推廣、資源向下滲透，以提高社區(qū)醫(yī)院藥師的業(yè)務能力［2］，保障患者的用藥科學與安全［3］，促進藥學服務的同質(zhì)化，提升區(qū)域內(nèi)的藥學服務能力。本研究中就江蘇省人民醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中藥學服務模式的難點進行分析，并提出對策，為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中藥學服務模式的發(fā)展提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 醫(yī)聯(lián)體規(guī)模與構(gòu)架

江蘇省人民醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體工作可追溯至2004年10月，江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院、江蘇省婦幼保健院等兄弟醫(yī)院成為江蘇省人民醫(yī)院集團成員單位。發(fā)展至今，已形成了國家區(qū)域醫(yī)療中心項目輸出醫(yī)院、城市醫(yī)療集團牽頭醫(yī)院、戰(zhàn)略合作醫(yī)院、技術(shù)支持醫(yī)院等多種形式共同發(fā)展的局面；超過531家醫(yī)療機構(gòu)的1 614個科室加入了由江蘇省人民醫(yī)院牽頭的30個專科聯(lián)盟，惠及了8個省級行政區(qū)的22個設(shè)區(qū)市，包括江蘇省的全部13個設(shè)區(qū)市。

2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中藥學服務模式的難點

2.1 藥品目錄不統(tǒng)一，影響藥學資源貫通

從醫(yī)聯(lián)體管理層面看，和人才、技術(shù)、服務等受醫(yī)院可控度高的要素不同，藥品資源的上下貫通涉及院外藥品制銷企業(yè)等利益相關(guān)方，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)整合的速度較慢，使雙向轉(zhuǎn)診和分級診療政策的落地受到了一定阻礙。從藥學管理層面看，不同醫(yī)療機構(gòu)采購供應的具體規(guī)定不統(tǒng)一、經(jīng)營模式不一致、整體理念不相融，備藥方案、用藥方案差異較大，也會影響醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學資源的貫通。從患者角度考慮，目前在分級診療、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療服務共同體（簡稱醫(yī)共體）管理的大環(huán)境下，常見病、慢性病患者逐步向基層醫(yī)聯(lián)體單位轉(zhuǎn)移。由于三甲醫(yī)院和其醫(yī)聯(lián)體單位的藥品目錄存在差異，各自采購，互不相通，導致患者在三甲醫(yī)院就診后，服用藥物無法從當?shù)氐尼t(yī)聯(lián)體單位購買，必須要重回三甲醫(yī)院開藥，增加不必要費用，也不利于患者服藥依從性的培養(yǎng)。

2.2 藥學服務能力存在差異，用藥安全難以保障

目前，國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體的實踐管理模式多樣，但主要是以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)聯(lián)體，以核心醫(yī)院為托管成員單位的半緊密型醫(yī)聯(lián)體，以及以技術(shù)為紐帶的松散型醫(yī)聯(lián)體［4］。半緊密型和緊密型有時會以分院的形式出現(xiàn)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，由于醫(yī)院層級、所屬資源、管理層級、病種結(jié)構(gòu)、人員教育背景不同，相關(guān)培訓考核的力度不足，導致藥師水平參差不齊。我國藥師的職責已開始逐步轉(zhuǎn)變，由原來單純的藥品管理轉(zhuǎn)向藥學服務，由原來簡單的拿藥發(fā)藥轉(zhuǎn)向社區(qū)藥房小病管理、藥物使用審查及處方藥干預、建立健康使命藥房等［5］，由管理藥品轉(zhuǎn)向管理患者，為醫(yī)療質(zhì)量安全提供越來越高的附加值，成為不可替代的力量［6］。但在醫(yī)聯(lián)體管理中，藥學服務對象的復雜變化對藥師隊伍提出了更高要求。尤其是臨床藥師，需要參與到患者的管理中，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，為患者制訂長期的健康管理策略。復雜的工作需借助互聯(lián)網(wǎng)手段、依托智慧藥學服務，才能在醫(yī)聯(lián)體中真正拓展藥學服務的邊界和內(nèi)涵［7］。但基層醫(yī)院尤其是社區(qū)醫(yī)院的診療水平不會隨著病種變化和指南更新快速迭代發(fā)展，處方點評和處方審核流于形式，易造成用藥安全隱患。目前，很多醫(yī)院開始借助合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）等輔助藥師開展處方審核與點評，處方合理用藥情況得到明顯改善［8-9］，但這類軟件需要大量人、財、物的支撐，基層醫(yī)院尤其是社區(qū)醫(yī)院的實施難度較大。

2.3 缺乏區(qū)域內(nèi)重點用藥監(jiān)管，無統(tǒng)計分析和指導用藥

醫(yī)聯(lián)體是促進區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)資源整合的重要組成體系，可促進資源縱向流動。但在執(zhí)行模式上，除人、財、物一體化的緊密型醫(yī)聯(lián)體外，松散型醫(yī)聯(lián)體的管理模式中總會存在機制不明確的問題，內(nèi)部缺乏有效的行政管理手段和權(quán)威性［10］。對于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)使用的藥品如抗菌藥物、抗腫瘤藥、輔助用藥、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等，均缺乏有效的區(qū)域內(nèi)監(jiān)管。這需醫(yī)聯(lián)體牽頭單位突破局面，利用信息化大數(shù)據(jù)，制訂內(nèi)部重點監(jiān)控藥品的質(zhì)量指標體系，根據(jù)國家標準和省級標準收集和分析醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的指標，制訂內(nèi)部的質(zhì)量標準體系，定期對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部開展督查、數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計分析，進而指導內(nèi)部成員開展標準化用藥。

2.4 信息化發(fā)展不健全，互聯(lián)互通難以保障

2018年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，指出醫(yī)聯(lián)體要積極運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，加快實現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務高效協(xié)同，鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)療機構(gòu)借助人工智能等技術(shù)手段，面向基層提供遠程會診等服務，促進檢查結(jié)果互認共享。但在實際操作時，由于沒有統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)標準，導致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息化發(fā)展不健全，互聯(lián)互通難以保障。姚銀鎣等［11］對中日友好醫(yī)院、瑞金-盧灣區(qū)域醫(yī)聯(lián)體等3個發(fā)展較成熟的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體開展案例分析，認為目前醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)存在監(jiān)督管理機制不全、信息化水平低、信息化孤島等現(xiàn)象。張貝貝等［12］基于文獻分析，結(jié)合湖北省武漢市、湖北省枝江市、山東省濟寧市、天津市、廣東省深圳市等多家醫(yī)聯(lián)體實地調(diào)研，認為目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息平臺建設(shè)存在基礎(chǔ)薄弱、動力不足、數(shù)據(jù)利用有限、信息安全隱患等關(guān)鍵問題。

3 發(fā)展對策

3.1 鼓勵統(tǒng)一藥品采購目錄，實現(xiàn)上下銜接

上下用藥的銜接，其目的可理解為通過上下級醫(yī)院醫(yī)藥管理資源的整合，讓患者在基層用到藥、少跑路、少花錢。“少跑路”，是指患常見病、多發(fā)病的患者在家門口就能拿到和三甲醫(yī)院一樣的藥品；“少花錢”，需要減少不必要的大醫(yī)院就診和開藥行為；“用到藥”，需要藥品目錄在上下級間能夠貫通。《國務院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》提出，要在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)探索統(tǒng)一的藥品招標采管平臺。2018年11月，國家醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《關(guān)于加快藥學服務高質(zhì)量發(fā)展的意見》，也體現(xiàn)了鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)實行統(tǒng)一藥品供應目錄、實施統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送的精神［13］。

在國家政策指導下，實際落地策略存在以下切入方式。一是發(fā)揮牽頭醫(yī)院在城市醫(yī)療集團中的作用，這不僅因為《國務院辦公廳關(guān)于進一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價工作的意見》進一步要求逐步實現(xiàn)政府辦各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備一定比例的基本藥物，還因為基本藥物是各級醫(yī)療機構(gòu)用藥的重要組成、是醫(yī)保的保基本、福利性特點的根本體現(xiàn)［14］。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)由牽頭醫(yī)院制訂統(tǒng)一的銜接目錄，有利于牽頭機構(gòu)帶量采購、降低各級醫(yī)療機構(gòu)的購藥成本，在廣東省已得到成功試點［15］。二是在緊密型縣域醫(yī)共體中統(tǒng)一藥事、開設(shè)“中心藥房”，尤其適用于用藥簡單的緊密型縣域醫(yī)共體，在安徽省已得到成功試點［16］。三是以家庭醫(yī)生為抓手，允許其按上級醫(yī)院為下轉(zhuǎn)患者開出的用藥醫(yī)囑開具精麻毒放類藥物，在上海市已得到成功試點［15］。

隨著我國藥品集中采購工作常態(tài)化的推進，國家集中帶量采購將臨床必須、臨床用量大、采購金額高、市場競爭充分、廠牌間可替代、預計以量換價效果顯著的藥品納入采購范圍，堅持“帶量采購、招采合一、確保使用”的原則，以有效地保障醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)藥品目錄的相對統(tǒng)一。

3.2 以合理用藥為抓手，提升藥學服務同質(zhì)化管理

合理用藥的管理，需要多學科共同參與。江蘇省人民醫(yī)院通過醫(yī)院質(zhì)量管理處、醫(yī)務處、感染管理處、藥學部等多部門聯(lián)合，構(gòu)建了一套合理用藥管理體系。其中，質(zhì)量管理處負責制訂合理用藥管理制度，開展合理用藥培訓，每月開展專項處方點評；醫(yī)務處負責對臨床醫(yī)師處方權(quán)限的控制，藥品和醫(yī)師權(quán)限的分級管理；感染管理處負責對醫(yī)院感染的控制及手衛(wèi)生依從性檢查；藥學部的臨床藥師從患者宣教、事前審方、事后點評等多途徑加強對院內(nèi)合理用藥的管控。臨床藥師還深入科室，參與患者的診療，專業(yè)的臨床藥師每日開展藥師查房，定期參加門診的藥物咨詢等，為患者重整用藥，提供個體化用藥建議。通過上述模式，構(gòu)建了醫(yī)聯(lián)體牽頭單位的一套標準化管理模式。

本著“請進來”“走出去”的原則，江蘇省人民醫(yī)院將該套“合理用藥”標準化管理模式推廣到各醫(yī)聯(lián)體單位。“請進來”，是指通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“管理學校”的進修項目，安排醫(yī)聯(lián)體成員單位的醫(yī)務、質(zhì)量、感染、信息管理部門和藥學部相關(guān)人員來進修學習。“走出去”，是指通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“合理用藥”專項大篷車活動，開展巡回學術(shù)講座，將“合理用藥”標準化管理模式推廣至醫(yī)聯(lián)體單位。同時，我院藥學部也積極參加江蘇省藥師協(xié)會面向基層藥師的“縣在行動”培訓，在大豐、丹陽、漣水、宜興、贛榆、海安、洪澤等10多個縣區(qū)就地舉辦培訓活動，既實事求是著眼于基層醫(yī)院和省人民醫(yī)院藥事管理體系的區(qū)別點，也考慮到基層醫(yī)院派員到三甲醫(yī)院學習上述工作的學習時間、異地生活成本，充分將醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院的力量因地制宜轉(zhuǎn)化，幫助當?shù)蒯t(yī)護人員提升日常為老百姓“管好藥”的能力，提高專業(yè)技術(shù)和管理水平。

在后續(xù)工作中，江蘇省人民醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體牽頭單位，可繼續(xù)探索創(chuàng)新的信息化藥學服務模式，借鑒上海長征醫(yī)院的經(jīng)驗，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)與多家二級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作，協(xié)調(diào)設(shè)立區(qū)域?qū)徳u中心，形成以技術(shù)推廣、人才培養(yǎng)、資源共享為主導的分級處方審核及點評模式。通過醫(yī)聯(lián)體區(qū)域?qū)徳u中心，采用分級審核與點評模式，充分發(fā)揮區(qū)域內(nèi)各級藥師的作用，加強資源融合，保障區(qū)域內(nèi)患者的用藥安全［17］。

3.3 依托醫(yī)聯(lián)體內(nèi)用藥路徑，保障醫(yī)療質(zhì)量安全

臨床路徑是指針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導，促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。相對于指南，其內(nèi)容更簡潔、易讀，適用于多學科、多部門的具體操作，是針對特定疾病的診療流程，注重治療過程中各專科間的協(xié)同性，注重治療結(jié)果，注重時間性。

醫(yī)聯(lián)體牽頭單位可參考臨床路徑，選擇合適的病種，建立自己的用藥路徑，通過分級診療，上下聯(lián)動，從試點開始，將該模式推廣到整個醫(yī)聯(lián)體。首先，需要構(gòu)建專業(yè)化的藥師管理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)體系。江蘇省人民醫(yī)院是醫(yī)聯(lián)體牽頭單位，也是江蘇省藥事管理專業(yè)質(zhì)控中心的掛靠單位，江蘇省藥事專業(yè)質(zhì)控中心通過制定及實施一系列措施，利用“江蘇省藥事管理質(zhì)控網(wǎng)報系統(tǒng)”針對全省61家單位開展質(zhì)控數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計和糾偏，有的放矢地指導基層醫(yī)院的工作，促進各成員單位建立和完善了藥事管理質(zhì)控體系，促使藥師的臨床實踐能力不斷增強［18］。其次，可在院內(nèi)選擇合適的病種，與醫(yī)聯(lián)體單位合作，實現(xiàn)基于病種的分級診療，在臨床路徑的基礎(chǔ)上制訂標準化、規(guī)范化的用藥路徑，臨床藥師參與用藥的決策、監(jiān)測藥物療效、處理不良反應等，提升患者的用藥依從性和安全性。最后，可通過上下轉(zhuǎn)診，開展常見病、慢性病等病種管理，將常見病種的用藥路徑推廣到下游，做到轉(zhuǎn)診患者的用藥銜接順暢，從而實現(xiàn)“小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院”的藥學服務管理模式。

3.4 提升信息聯(lián)通水平，打造“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”藥學服務新模式

政府應加快推進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息化建設(shè)標準，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者的診療信息、檢驗檢查結(jié)果、用藥情況等信息共享，讓“信息多跑路，患者少跑路”，從而促進區(qū)域內(nèi)藥學服務信息的互聯(lián)互通。江蘇省人民醫(yī)院充分利用信息化手段，和南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+ 醫(yī)聯(lián)體”的新模式，針對慢病患者，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診時，可看到2 個醫(yī)院的患者用藥信息，便于指導醫(yī)師調(diào)整用藥。就診結(jié)束后，線上可開具電子處方，藥品快遞到家。

醫(yī)院正在逐步探索向各醫(yī)聯(lián)體單位推廣不同模式的“互聯(lián)網(wǎng)+ 醫(yī)聯(lián)體”信息化藥學服務模式，如學習重慶市的“互聯(lián)網(wǎng)+ ”慢病管理平臺，實現(xiàn)線下藥學資源與線上藥學服務相結(jié)合，最終達到“1 + 1 > 2”的效應［19］；學習北京市試點的“虛擬藥房”，通過把社區(qū)用藥信息對接給配送商，搭建與上級醫(yī)療機構(gòu)保持一致的虛擬體系［14］。上級醫(yī)院的醫(yī)師開具處方后，社區(qū)醫(yī)師可通過虛擬藥房安排藥品配送至方便患者的地點，不必患者每次為開藥而重復造訪三級醫(yī)院，消耗差旅成本和三級醫(yī)院醫(yī)師藥師的人力成本，為減輕二、三級醫(yī)院門診配藥負荷，減少政府醫(yī)保支出，促進經(jīng)濟意義上的合理用藥做出了示范；學習上海市的“延續(xù)處方”政策，患者經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院處理簽約慢病后，被下轉(zhuǎn)回基層時可根據(jù)上海市“延續(xù)處方”的政策，由基層醫(yī)師根據(jù)上級醫(yī)院用藥醫(yī)囑開藥。經(jīng)過階段性評估，該政策確實減輕了上級醫(yī)院慢病患者的就診壓力，提高了基層藥師和家庭醫(yī)生服務患者的準確性和效率［20］。以上信息化藥學服務模式均為打造“互聯(lián)網(wǎng)+”新模式提供了管理思路。

4 結(jié)語

綜上所述，希望通過推進區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，帶動藥學服務的發(fā)展新模式。通過鼓勵統(tǒng)一藥品采購目錄，實現(xiàn)上下銜接；以合理用藥為抓手，提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學服務同質(zhì)化管理；依托醫(yī)聯(lián)體內(nèi)用藥路徑，保障醫(yī)療質(zhì)量安全；提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息聯(lián)通水平，打造“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”新模式等。以上多項舉措可助力醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學服務的同質(zhì)化發(fā)展，促進我國藥學事業(yè)的共同進步與發(fā)展，提升百姓就醫(yī)的便捷度與幸福感。