老年退行性腰椎管狹窄癥患者術后并發下腰痛影響因素

徐朝棟 王傳兵 尤濤

(1安徽醫科大學附屬安徽省立醫院骨科，安徽 合肥 230001；2淮南市第一人民醫院骨科)

退行性腰椎管狹窄癥病因復雜，主要與黃韌帶骨化、椎體后緣骨質增生骨贅形成、關節突增生肥大等因素有關。針對保守治療無效或出現進行性神經根癥狀、神經源性跛行等影響日常生活的患者臨床常采用經皮椎間孔鏡手術治療，可快速解除神經壓迫，促進腰椎功能恢復，且手術創傷較小，利于術后機體恢復〔1，2〕，但手術治療屬侵入性操作，會給患者帶來一定創傷，加之鏡下操作難度較大，可能對周圍組織產生一定損傷，部分患者術后仍可出現下腰痛癥狀〔3，4〕。下腰痛是老年退行性腰椎管狹窄患者術后常見并發癥之一，可對術后恢復產生不良影響，甚至引起癥狀反復，導致疾病復發〔5〕。因此，積極尋找影響老年退行性腰椎管狹窄患者術后并發下腰痛的相關因素，并及時采取對應處理措施，對改善患者預后具有重要意義。本研究旨在探討影響老年退行性腰椎管狹窄癥患者術后并發下腰痛的相關因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年1月安徽醫科大學附屬安徽省立醫院116例老年退行性腰椎管狹窄癥患者，家屬均簽署知情同意書。納入標準：(1)退行性腰椎管狹窄癥符合《腰椎管狹窄癥手術治療規范中國專家共識(2014年)》〔6〕中相關診斷標準；(2)原發性退行性腰椎管狹窄癥；(3)接受經皮椎間孔鏡手術治療。排除標準：(1)術前存在下腰痛癥狀；(2)合并精神異常或認知障礙無法配合本研究；(3)合并腎衰竭、先天性心臟病等重要臟器疾病；(4)合并乙型肝炎、肺結核等其他感染性疾病。其中男59例，女57例；年齡60～78歲，平均(67.83±3.19)歲；體重指數18～26 kg/m2，平均(22.58±1.13)kg/m2；退行性腰椎管狹窄癥病程2～15年，平均(6.71±1.39)年。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2臨床資料 調查員制定臨床資料調查表，詳細記錄患者性別、美國麻醉醫師協會(ASA)分級(Ⅰ級：患者系統功能、重要器官功能正常，對麻醉及手術均具有良好耐受性，一般情況下無風險；Ⅱ級：患者重要器官存在輕度病變，存在輕微系統性疾病，但代償功能健全，可耐受一般麻醉及手術，風險較小；Ⅲ級：患者重要器官存在重度病變，有一定功能損傷，麻醉及手術有一定風險，但仍在代償范圍內)、腰椎狹窄節段(L2～3、L3～4、L4～5、L5～S1)、術中清理椎間隙、吸煙史〔吸煙指數(每日吸煙量×吸煙年限)≥200〕、飲酒史(飲酒時間超過5年，且平均每天飲酒量≥40 g)、術后椎管內無菌性炎癥(患者術后存在腰部疼痛、活動時加重，但無發熱癥狀則判定為術后椎管內無菌性炎癥)、白細胞介素(IL)-1β〔術后3 d時采集患者清晨空腹靜脈血5 ml，4 000 r/min離心10 min，分離血清用酶聯免疫吸附試驗檢測IL-1β水平，嚴格按照檢測試劑盒(上海酶聯公司)說明進行相關操作〕。

1.3下腰痛評估 所有入選者術后接受為期3個月隨訪，囑咐患者術后3個月時來院復查，采用視覺模擬評分(VAS)〔7〕評估患者疼痛狀況，總分10分，分數越高患者疼痛程度越嚴重。本研究參照費奧等〔8〕研究，將評分≥2分的患者視為并發下腰痛。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0統計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組臨床資料比較 116例老年退行性腰椎管狹窄癥患者術后發生下腰痛20例(17.24%)，未發生96例(82.76%)。兩組性別、ASA分級、腰椎狹窄節段、飲酒史差異無統計學意義(P>0.05)；發生組術中清理椎間隙占比少于未發生組，吸煙史、術后椎管內無菌性炎癥占比、IL-1β水平高于未發生組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2老年退行性腰椎管狹窄癥患者術后并發下腰痛的影響因素回歸分析 將2.1中比較有差異的指標作為自變量并賦值，其中術中清理椎間隙：1=無，0=有；吸煙史：1=有，0=無；術后椎管內無菌性炎癥：1=有，0=無。將老年退行性腰椎管狹窄癥患者術后下腰痛發生情況作為因變量(1=發生，0=未發生)，經單項Logistic回歸分析后，將P值放寬至<0.1，納入符合條件的因素，經多項Logistic回歸分析結果顯示，術中清理椎間隙是老年退行性腰椎管狹窄癥患者術后發生下腰痛的保護因素(OR<1，P<0.05)；吸煙史、術后椎管內無菌性炎癥、IL-1β水平高是危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 兩組臨床資料比較〔n(%)〕

表2 老年退行性腰椎管狹窄癥患者術后并發下腰痛的影響因素回歸分析

3 討 論

手術作為臨床治療老年退行性腰椎管狹窄癥患者的有效方法，可快速改善腰椎狹窄情況，抑制病情進展，但術中創傷可對神經根產生刺激，造成纖維組織損傷，進而引發術后下腰痛〔9，10〕。本研究結果顯示，老年退行性腰椎管狹窄癥患者術后下腰痛發生率較高。因此，及時采取相關干預措施尤為重要。

本研究進一步經回歸分析結果顯示，術中清理椎間隙是老年退行性腰椎管狹窄癥患者術后發生下腰痛的保護因素；吸煙史、術后椎管內無菌性炎癥、IL-1β水平高是危險因素。對上述因素進行逐一分析，(1)術中清理椎間隙殘留組織，可預防術后神經根再次受到壓迫，且術中清理椎間隙殘留組織時需要持續灌洗，而持續灌洗可使椎間盤含水量增加，改善椎間盤病變，緩解腰痛癥狀〔11〕。而術中未對椎間隙進行處理可能導致髓核、纖維環等組織殘留，術后進行康復功能鍛煉時可再次壓迫神經根，增加術后下腰痛發生率〔12〕。對此建議，術中仔細觀察椎間隙殘留組織，盡可能清理椎間隙，以減少該因素導致的術后下腰痛。(2)煙草內存在大量丙酮、尼古丁等有害物質，可對患者機體產生刺激，致使兒茶酚胺大量釋放，引起外周血管收縮，進而對椎體血供產生不良影響，導致椎間代謝平衡紊亂；此外，吸煙患者可能伴有咳嗽癥狀，增加椎間盤壓力，引起脊椎緊張，引發術后下腰痛癥狀〔13，14〕。建議醫務人員加強對患者的健康教育，向其強調吸煙的危害，囑咐其戒煙，以降低術后下腰痛發生率。(3)術后椎管內無菌性炎癥是老年退行性腰椎管狹窄癥患者術后常見并發癥之一，其主要癥狀即為腰骶疼痛，術中清除纖維組織、退變髓核等操作時可增加炎癥介質釋放，對硬膜囊、行走根產生刺激，引起疼痛感；此外手術操作還可引起應激反應，引起巨噬細胞浸潤、毛細血管增生，導致局部新肉芽組織形成，壓迫竇椎神經，引發術后下腰痛〔15，16〕。對此建議，對于術后存在椎管內無菌性炎癥的患者及時采取術后前3 d冰敷，而后熱敷的方式加速炎癥吸收，以緩解術后下腰痛癥狀。(4)IL-1β可有效反映機體炎癥程度，該物質還可啟動炎癥聯級反應，刺激前列腺素E2、5-羥色胺等疼痛介質大量釋放，引發下腰痛〔17，18〕。對此建議，臨床密切關注患者IL-1β表達情況，依據個體情況合理使用抗炎藥物，降低該物質水平，減少疼痛介質釋放，以預防術后下腰痛發生。

綜上，術中清理椎間隙是老年退行性腰椎管狹窄癥患者術后發生下腰痛的保護因素，吸煙史、術后椎管內無菌性炎癥、IL-1β水平高是老年退行性腰椎管狹窄癥患者術后發生下腰痛的危險因素。