左卡尼汀聯合血液透析治療對老年慢性腎衰竭患者腎功能、微炎癥狀態和毒素清除率的影響

郭海佳 周萍

(1諸暨市中心醫院腎內科,浙江 諸暨 311800;2諸暨市人民醫院腎內科)

慢性腎衰竭(CRF)主要是因各種原因導致的腎實質慢性進行性損害，腎臟的排泄功能損傷、腎單位受到破壞而減少，致使毒副代謝產物蓄積、酸堿和等會電解質平衡紊亂，并且會伴腎性營養不良及腎性貧血〔1，2〕。CRF病因包括慢性腎小球腎炎、腎小管間質病變、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病等，具有較高的致死率，故而及時有效地治療CRF方法具有重要意義〔3，4〕。血液透析是CRF治療最常用的一種腎臟替代治療方法，可維持酸堿和水電解質平衡，有效清除體內毒副代謝產物〔5〕。但僅采用血液透析對小分子毒素如細胞因子等清除效果有限并無法完成替代腎臟復雜的代謝功能。同時，長期血液透析會加重體內腎臟纖維化及微炎癥反應，并會不斷加重腎性營養不良的狀況〔6〕。左卡尼汀主要是脂肪酸代謝所必需的一種輔助因子，體內補充左卡尼汀后可改善機體營養狀態及炎癥狀態〔7〕。本研究探討左卡尼汀聯合血液透析治療對患者腎功能、微炎癥狀態和毒素清除率影響，以期為CRF治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選自諸暨市中心醫院和諸暨市人民醫院于2019年1月至2022年1月老年CRF患者86例，運用隨機表法分為觀察組43例與對照組43例。觀察組男性25例，女性18例；年齡62～78歲，平均(71.54±5.45)歲；病程2～10年，平均(4.72±1.31)年；體重指數17～28 kg/m2，平均(22.07±2.54)kg/m2；原發疾病：慢性腎小球腎炎19例，慢性腎盂腎炎15例，糖尿病腎病9例。對照組男性27例，女性16例；年齡61～81歲，平均(72.23±5.63)歲；病程2～9年，平均(4.56±1.51)年；體重指數18～29 kg/m2，平均(22.13±2.87)kg/m2；原發疾病：慢性腎小球腎炎21例，慢性腎盂腎炎14例，糖尿病腎病8例。兩組性別、年齡、病程、體重指數和原發疾病等基線資料對比無統計差異(P>0.05)。

1.2納入標準 ①診斷依據《腎臟病學》〔8〕關于CRF標準；②具有血液透析治療適應癥，且透析時間≥3個月，病情穩定；③年齡≥60歲；④無明顯血管通路及肺部感染；⑤簽署知情同意書。

1.3排除標準 ①伴嚴重多臟器衰竭及心肺肝障礙者；②伴凝血功能障礙及血液系統者；③惡性腫瘤者或自身免疫性疾病者；④精神疾病者；⑤透析禁忌者。

1.4方法 兩組均行血液透析，采用德國貝朗公司透析機，透析液為碳酸氫鹽，透析膜為聚醚砜膜，透析過程中透析液流量500 ml/min，血流量為180～220 ml/min，每次透析4 h，每周透析3次。對照組：采用常規對癥治療，包括給予低分子肝素鈣抗凝、維持酸堿和水電解質平衡、優質蛋白飲食，治療原發疾病，給予利尿劑、擴血管藥物等。觀察組：在對照組基礎上給予左卡尼汀，透析結束后，緩慢靜脈推注左卡尼汀1.0 g+10 ml的0.9%氯化鈉注射液中，每日1次。兩組治療療程8 w。

1.5療效標準 ①顯效：患者血肌酐(Scr)降低20%及以上，內生肌酐清除率(Ccr)增加20%及以上；②好轉：患者腎功能改善，Scr降低10%及以上，Ccr增加10%及以上；③無效：患者腎功能無改善，Scr降低不足10%，Ccr增加不足10%。總有效率=顯效率+有效率。

1.6觀察指標 ①腎功能變化，抽取治療前后肘靜脈血5 ml，離心10 min，3 000 r/min，收集血清，采用速率法測定Scr和尿素氮(BUN)水平，采用胱抑素(Cys)C水平；②腎小球濾過率(eGFR)和Ccr水平變化；③炎癥因子變化，抽取治療前后肘靜脈血5 ml，離心10 min，3 000 r/min，收集血清，采用酶聯免疫吸附法測定血清C反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α水平；④毒素清除率，包括甲狀旁腺激素(PTH)、血磷和血鉀。

1.7統計學處理 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組顯著療效比較 觀察組顯效27例(62.79%)；好轉12例(27.91%)；無效4例(9.30%)；總有效39例(90.70%)。對照組顯效18例(41.86%)；好轉13例(30.23%)；無效12例(27.91%)；總有效率31例(72.09%)。觀察組總有效率顯著高于對照組(χ2=4.914,P<0.05)。

2.2兩組腎功能比較 兩組治療后Scr、CysC和BUN水平顯著低于治療前(P<0.05)；觀察組治療后Scr、CysC和BUN水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腎功能比較

2.3兩組eGFR和Ccr水平比較 兩組治療后eGFR和Ccr水平顯著高于治療前(P<0.05)；觀察組治療后eGFR和Ccr水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4兩組炎癥因子水平比較 兩組治療后CRP、IL-6和TNF-α水平顯著低于治療前(P<0.05)；觀察組治療后CRP、IL-6和TNF-α水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組eGFR和Ccr水平比較

表3 兩組炎癥因子水平比較

2.5兩組毒素清除率比較 觀察組治療后PTH、血磷和血鉀清除率顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組毒素清除率比較

3 討 論

CRF臨床癥狀主要表現為體內酸堿平衡和水電解質平衡遭破壞、代謝紊亂等，從而導致機體其他臟器系統正常運作受影響，造成機體毒素無法自主排出，在體內滯留，嚴重威脅患者生命健康〔9,10〕。由于CRF臨床癥狀主要由體內中分子毒素引起，故而臨床多采用血液透析治療〔11〕。血液透析治療僅可將體內毒素給予清除，而對腎功能提高效果并不十分理想，并且該方法治療費用昂貴，從而給患者及家庭造成沉重經濟負擔〔12,13〕。

左卡尼汀主要是哺乳動物能量代謝中必需的一種體內天然物質，是人體腎、腦、心肌等肌肉細胞的能力來源，并是脂肪酸代謝所需的一種輔助因子，其功能主要是運載長鏈脂肪酸進入線粒體內質網基質，促進脂類代謝，促進游離脂肪酸的氧化進入三羧酸循環，從而為細胞提供能量支持〔14〕。左卡尼汀補充能夠緩解由于體內缺乏導致的脂肪代謝紊亂，心肌和骨骼肌等組織功能障礙，促進蛋白質合成和氨基酸利用〔15〕。同時，及時補充左卡尼汀能夠有效改善血液透析患者脂代謝，并且有利于控制患者微炎癥狀態，改善患者營養狀態及提高患者生活質量〔16〕。本研究提示老年CRF患者采用左卡尼汀聯合血液透析治療可提高eGFR和Ccr及毒素清除率。

Scr水平變化能夠有效反映機體腎功能。Cys屬一種內源性小分子蛋白，主要參與胱蛋白抑制，CysC是腎小球濾過的一種重要指標，當出現腎功能受損時，則會導致CysC敏感性增加，促進CysC增殖〔17〕。BUN主要是人體蛋白質代謝的一種最終產物，腎功能不全者BUN水平異常增高，并且其水平變化可反映腎實質受損程度〔18〕。本研究提示，老年CRF患者采用左卡尼汀聯合血液透析治療可顯著改善患者腎功能。

微炎癥狀態主要指無全身或局部急性感染臨床征象，但存在低水平炎癥狀態，以血清炎癥水平升高為主要表現〔19〕。CRP是反映微炎癥狀態敏感性高、早期的一種客觀性指標，其水平變化參與免疫調節和免疫識別及體內炎癥反應的發生。IL-6是炎癥細胞的一種主要調節因子，能夠敏感地反映機體炎癥，其水平升高可加強炎癥反應，加重腎臟損害，是診斷CRF微炎癥狀態的一種理想指標〔20〕。TNF-α是重要的一種炎癥因子，其水平升高說明CRF患者體內存在微炎癥狀態〔21〕。本研究提示，老年CRF患者采用左卡尼汀聯合血液透析治療可降低CRP、IL-6和TNF-α水平而減輕微炎癥狀態。

綜上，左卡尼汀聯合血液透析治療老年CRF患者療效顯著，可顯著改善患者腎功能，減輕患者微炎癥狀態及提高毒素清除率。