基于吞咽分期的針刺取穴治療腦卒中后吞咽障礙的療效

邊靜 張為民 王翠翠 宣立娜

(1長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院，吉林 長春 130017；2長春中醫藥大學)

腦卒中是發病率及致殘率非常之高的主要疾病，而腦卒中后吞咽障礙是患者發病后數小時或數天即可出現的并發癥〔1～3〕。腦卒中后吞咽障礙的發病率為27%～64%〔4，5〕，吞咽障礙住院患者肺炎發病率為55%～86%〔6，7〕，1年內吸入性肺炎發病率50%，死亡率接近45%〔8，9〕，吞咽問題仍是影響患者生活質量的關鍵問題。前期通過多中心隨機對照研究顯示針刺療法在促進腦卒中后吞咽功能恢復中具有明顯特色與顯著優勢，可最大限度地改善和恢復腦卒中患者的吞咽功能及日常生活活動能力。針刺雖具有良好的應用基礎，但吞咽障礙分期精準取穴仍有待完善，本研究旨在探究吞咽障礙不同開展以針刺分期取穴康復治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2020年1月至2022年5月長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院的腦卒中后吞咽障礙患者，共納入研究病例180例，脫落11例。納入標準：①符合腦梗死/腦出血診斷標準；②符合吞咽障礙診斷標準；③在吞咽造影評估過程中有口腔期、咽期異常表現；④腦卒中病程6個月以內；⑤患者神志清楚，生命體征平穩，無發熱和肺部感染；⑥知情同意參與本課題研究。排除標準:①非單側部位病灶；②既往有腦卒中、腦腫瘤、腦外傷及其他神經精神病史；③既往有吞咽困難病史；④合并有認知功能障礙、失語，有嚴重心肺腎并發癥；⑤不能配合檢查與治療者。隨機分為試驗組84例，其中男63例，女21例；年齡18～65歲，平均(59.5±9.8)歲，吞咽障礙分期：口腔期14例，口腔、咽期50例，咽期20例。對照組85例，其中男58例，女27例；年齡20～65歲，平均(60.8±10.1)歲，吞咽障礙分期：口腔期14例，口腔、咽期51例，咽期20例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方案

1.2.1試驗組治療方案

1.2.1.1口腔期“項針叢刺”康復方案 (1)取穴：雙側風池、供血、夾承漿、下關、迎香、舌中、廉泉、外金津、外玉液。(2)具體操作：常規消毒后，針刺廉泉穴、外金津玉液以長50 mm毫針向舌根方向深刺2.0～2.5 mm，施捻轉手法不留針，另咽喉局部有酸麻脹重感為度；針刺風池穴，向喉結同側緣深刺，方向斜刺0.8～1.2 mm，有酸麻脹或放射感為度，留針30 min；針刺供血穴，刺向對側口唇處，直刺約1.5 mm，有酸麻脹或放射感為度，留針30 min；針刺夾承漿穴、迎香穴以長15 mm毫針斜刺0.1～0.2 mm，施捻轉手法有酸麻脹或放射感為度，留針30 min；針刺下關穴時，以長50 mm毫針向地倉透刺1.0～1.5 mm，施捻轉手法有酸麻脹或放射感為度，留針30 min。

1.2.1.2咽期“項針叢刺”康復方案 (1)取穴：雙側風池、翳明、供血、治嗆、吞咽、發音、廉泉、外金津、外玉液。(2)具體操作：主穴針刺方法同前。配穴針刺方法如下：常規消毒后，針刺翳明穴，針尖微下，向喉結方向直刺1.5 mm，有酸麻脹或放射感為度，留針30 min；針刺治嗆穴，以長15 mm毫針向舌根方向直刺0.5～1.0 mm，施捻轉手法不留針，以舌根部有酸脹感和放射感為度；針刺吞咽穴、發音穴以長15 mm毫針向外側斜刺0.3～0.5 mm，施捻轉手法不留針，以舌根部有酸脹感和放射感為度。干預時間：每次治療30 min，1次/d。每周治療5 d，共治療3 w。

1.2.2對照組治療方案 采用吞咽功能康復訓練。方法：對患者舌肌進行各向活動。進行張口閉口、咀嚼、皺眉、微笑、鼓腮等練習，并配合門德爾松手法促進吞咽。采用冰、酸等刺激患者的舌肌和軟腭等部位。干預時間：30 min/次，1次/d，5次/w，共治療3 w。

1.3評價指標與評價時點

1.3.1評價指標 (1)主要評價指標：改良洼田飲水試驗、標準吞咽功能評價量表(SSA)。(2)次要評價指標：改良Barthel 指數。(3)隨訪指標：改良洼田飲水試驗。

1.3.2評價時點 (1)臨床評價時點：干預前、干預2、3 w后。(2)隨訪評價時點：干預結束后3個月。

1.4統計學分析 采用SPSS21.0軟件進行t檢驗、方差分析。

2 結 果

2.1兩組治療前、后SSA評分比較 治療前兩組SSA評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療2、3 w后，隨訪后，兩組SSA評分與治療前相比，差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組SSA評分明顯優于對照組(P<0.01)。見表2。

2.2兩組治療前后洼田飲水評分情況比較 治療前兩組洼田飲水試驗評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后、隨訪時兩組洼田飲水試驗評分與治療前相比，差異有統計學意義(P<0.001)，且試驗組明顯優于對照組(均P<0.001)，見表3。

表2 兩組SSA評分比較分)

表3 兩組治療前后洼田飲水評分情況比較分)

2.3治療前后兩組改良Barthel指數比較 治療前兩組Barthel差異無統計學意義(P>0.05)。治療2、3 w后兩組Barthel指數與治療前相比，差異有統計學意義(P<0.05)，且治療2 w后試驗組Barthel指數明顯高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組改良Barthel指數比較分)

3 討 論

腦卒中后吞咽障礙除了會產生吸入性肺炎、營養不良等并發癥外，對患者的心理造成極大影響，同時影響了其他功能的恢復。直接或間接的吞咽障礙康復功能訓練是首選的康復治療方法，但不能主動配合的患者存在康復治療周期較長，患者吞咽功能恢復較慢等問題。本研究結果說明，試驗組的針刺治療方案優于對照組的吞咽障礙康復訓練，這與于天洋〔10〕的研究結果是一致的。

本研究根據吞咽障礙口腔期、咽期不同的臨床表現特點進行取穴，口腔期主要以口顏面部癥狀為主，如面頰無力、咀嚼無力、過早溢出等，因此以夾承漿、下關、迎香為主穴；咽期主要以吞咽啟動延遲、喉部抬升減弱、反復吞咽癥狀為主，取穴以治嗆、吞咽、發音為主穴，穴位的深層有迷走神經，均在舌咽、迷走神經感覺纖維支配區內。針刺這些穴位，可以使針刺產生的興奮通過傳入神經元到達中間神經元(大腦皮質或延髓)，這些中間神經元把興奮進行分析、綜合后發放出沖動或增加傳出沖動至效應器(口顏面部肌肉)，使效應器發生反應或反應加強。即恢復了大腦皮質對皮質腦干束的正常調節，又恢復了上下運動神經元的傳出功能，或恢復了只需經延髓完成的反射弧的功能，進而改善了患者的吞咽功能。腦梗死所引起的吞咽障礙除由于病變破壞神經功能單位所引起的以外，還與梗死灶周圍的神經細胞功能受到抑制及其抑制作用的泛化有關。針刺使可逆神經細胞復活或休眠狀態下的腦神經細胞覺醒，腦皮層功能區之間的聯系、代償功能得到加強，從而中樞神經系統傳導過程得到改善，異常的誘發電位得以恢復，相應的臨床癥狀亦好轉〔11〕。按照吞咽障礙不同分期進行取穴，使針刺治療更加精準，針對性解決不同問題，即使不能主動配合的認知障礙較嚴重患者，也能夠有效改善臨床康復效果，降低不良反應發生率，提高患者生活質量。