主動電極在右室間隔不同部位起搏的安全性及手術方法

邵江 田由鵬 牟華明 馬士容 石偉 吳中杰 黃亮 汪建兵 牟桂琴

(重慶大學附屬三峽醫院 重慶三峽中心醫院心血管內科，重慶 404000)

從1958年起搏器首次問世至今，起搏治療已成為心律失常，特別是緩慢性心律失常的首選治療方法。生理性起搏是臨床醫師追求的目標，目前希氏束起搏是最符合生理性起搏的方式。但希氏束起搏需特殊的導線和植入裝置，手術難度大，手術后易出現遠期起搏閾值升高、電極脫位等情況〔1〕，部分患者為了安全另外安置右心室備用電極〔2〕，花費高，不易廣泛開展。相比傳統被動電極在右室心尖部起搏，主動電極在右室間隔部起搏有更好的心功能保護、更低的脫位率發生的優點〔3，4〕。目前用主動電極在右室間隔面起搏是大多數臨床醫師的選擇，但右室間隔面較大，按X線透視與脊椎影比較高度可以細分為高、中、低位，本研究通過對不同間隔部位的起搏參數、并發癥發生率、電極內芯導絲塑形等進行分析，總結三種右室間隔部起搏的安全性、便利性及手術方法。

1 材料與方法

1.1臨床資料 入選2014年3月至2018年5月重慶大學附屬三峽醫院心血管內科行永久人工心臟起搏器(DDD或VVI)植入患者194例，其中女110例，男84例，年齡37～89歲，平均(69.07±9.84)歲。入選標準：①知曉、同意并簽署知情同意書。②所有患者有緩慢性心律失常，符合起搏器植入的Ⅰ類或Ⅱa類適應證。③心室電極選用主動電極。排除標準：①患者不同意選用主動電極，要求應用被動電極。②心臟再同步化治療。③埋藏式心律轉復除顫器。④急性心肌梗死。⑤擴張型心肌病。⑥合并心臟瓣膜病。⑦腎功能不全(腎衰竭期、尿毒癥期)。根據X線后前位下以心影與椎體影的相對位置將心影劃分為上中下3個區域，判斷電極頭端在心影中的相對高度。①高位間隔：距心影底部高于2個椎體影；②中位間隔：距心影底部1.5～2.0個椎體影；③低位間隔：距心影底部1.5個椎體影以下〔5〕。按右室間隔高、中、低位3種主動電極植入部位隨機分組，其中高位間隔組66例，中位間隔組68例，低位間隔組60例，各組年齡、性別上無統計學差異(P>0.05)。

1.2設備及器械 起搏參數分析儀(美敦力公司，型號：5318)；永久心臟起搏器(圣猶達公司，型號：5816、5626；美敦力公司，型號：RESR01、SEDRL1)，主動電極(圣猶達公司，型號：2088TC-58 cm；美敦力公司，型號：5076-58 cm)；心電圖機(飛利浦公司，型號：PageWriter TC30)，起搏器程控儀：(圣猶達公司，型號：Merlin 3650；美敦力公司：Programmer 2090)。

1.3術中操作及參數測定

1.3.1導絲塑形 將電極內芯導絲距頭端7～8 cm開始塑第一彎(尾端大彎)，彎度直徑5～6 cm，角度據放置不同的間隔位置塑形不同的角度，在距頭端1.0～1.5 cm順時針垂直大彎再次塑第二彎(頭端小彎)，小彎平面基本垂直于大彎平面，形成三維立體雙彎結構。

1.3.2心室主動電極植入 穿刺左/右鎖骨下靜脈或腋靜脈，送入8F撕開型靜脈鞘，用直導絲送入主動電極到右心房，交換為雙彎曲導絲跨越三尖瓣口，送入肺動脈，回撤電極，頭端指向右室間隔面，在左前斜40°投照位觀察電極頭端指向脊柱方向，右前斜30°電極頭端不能貼靠到心影左緣(游離壁)。觀察電極頭端位置固定，損傷電位大于5 mV，粗測起搏閾值、感知靈敏度符合要求后旋出螺旋，測定起搏閾值、感知靈敏度及阻抗，參數滿意就固定電極，15 min后重復上述參數測試，參數不滿意則旋回螺旋，調整起搏位置。記錄3組不同部位的心室主動電極植入操作時間、X線曝光時間。

1.4術后檢查 ①應用配套的起搏器程控儀進行起搏參數測試：起搏閾值(V)、感知靈敏度(mV)、阻抗(Ω)，測試時間：術后1 d、術后1個月、術后1年。②住院及隨訪期間完善12導聯心電圖及胸部X線檢測(后前位、左前斜位40°及右前斜位30°)檢查。

1.5統計學方法 采用SPSS26.0軟件進行t檢驗、非參數檢驗。

2 結 果

2.1起搏參數測試 各組起搏閾值、感知幅值及電極阻抗在起搏器植入即刻與植入后15 min、1 d、1個月及1年比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組主動電極置入起搏參數變化

2.2植入到不同間隔位置的操作時間及導絲塑形方法 3組術中電極植入時間存在顯著差異(P=0.002)，其中低位組與中位組相比較，時間明顯延長(P=0.001)，雖高位組與低位組及中位組相比無明顯統計學差異(P>0.05)，但總體趨勢為中位組植入時間最短，高位組次之，低位組最長。3組術中X線曝光時間組間比較顯著差異(P=0.011)，其中低位組術中X線曝光時間較中位組顯著增加(P=0.009)，而高位組與低位組及中位組比較則無顯著差異(P>0.05)，總體趨勢與電極置入時間相同。術中導絲塑形大彎、小彎長度及小彎角度無統計學差異(P>0.05)。3組植入到不同間隔位置電極內芯導絲大彎塑形角度差異顯著(P<0.001)：高位多小于90°、中位90°左右，低位多大于90°。見表2。

表2 3組操作時間及導絲塑形方法比較

2.3高、中、低位間隔部起搏電極起搏后心電圖與X線影像

2.3.1高位間隔部起搏 圖1中起搏后QRS波寬大畸形，形態類似右室流出道室早。胸部X線影像可見電極頭端距心影底部高于2個椎體影。

2.3.2中位間隔部起搏 圖2中起搏后QRS波較窄，形態和向量類似自身QRS波。胸部X線影像可見電極頭端距心影底部1.5～2.0個椎體影。

2.3.3低位間隔部起搏 圖3中起搏后QRS波較寬，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯QRS主波向下，形態和向量與自身QRS波有較大區別，類似被動電極心尖部起搏圖形。胸部X線影像可見電極頭端距心影底部1.5個椎體影以下。

圖1 高位間隔部起搏心電圖及胸部X線

圖2 中位間隔部起搏心電圖及胸部X線

圖3 低位間隔部起搏心電圖及胸部X線

2.4手術并發癥 高位間隔起搏有3例患者發生心室主動電極脫位，再次入手術室調整，中位、低位無電極脫位發生。高、中、低位間隔組分別有1例患者發生囊袋積血，均無穿刺相關氣胸、囊袋感染、心臟穿孔等并發癥發生。3組各類并發癥發生率無統計學差異(P>0.05)，但總體趨勢為高位間隔組并發癥發生概率高于中位間隔及低位間隔組。

3 討 論

右室間隔面按后前位X線影像可以分為高、中、低位，主動電極螺旋擰入心肌的即刻起搏閾值最高可以達1.8 V，無需馬上調整位置，15 min后復查大多數閾值可以降到1.0 V以下，考慮與創傷導致的局部心肌水腫有關，但15 min后仍較高，為了安全和起搏器使用壽命需要調整電極位置。3組間隔部位的阻抗植入即刻、植入后15 min較術后1 d、1個月、1年明顯要高，是因為前2次是用測參數導線夾住主動電極的陰極和陽極，連接起搏參數分析儀測量的，比后3次用起搏程控儀直接測量多了測參數導線的阻抗。解剖上高位間隔接近肺動脈，中位間隔大致在室上嵴水平，低位間隔靠近心尖部。本研究高位間隔脫位率較高，原因為主動電極依靠螺旋電極部分旋入心內膜和吸附周圍組織入螺旋電極內達到固定效果，高位間隔位于右室流出道，向肺動脈移行，肌小梁沒有中、低位間隔豐富，電極脫位風險較高。低位間隔雖有豐富的肌小梁，但位置較低，接近心尖，改變了正常心臟激動順序，削弱了左右室的協調運動，會引起心肌血流灌注減少、心室壁運動異常、左室收縮功能下降、左室重構〔6，7〕。希氏束為索狀結構，長約15 mm，起自房室結前下緣，穿過中央纖維體，沿室間隔膜部下行，到達肌性室間隔上緣，分為左、右束支〔8〕。心影下緣上1.5～2.0個椎體高度相當于希氏束的高度，中位間隔離希氏束最近，起搏的QRS波較高、低位間隔起搏的QRS波窄，形態和向量類似自身QRS波，除極速度快、能更早激動左室，可有效減少起搏對心功能的不良影響，減少房顫和心力衰竭的發生〔9，10〕，是最佳的起搏部位選擇。比較術中電極植入時間和X線曝光時間低位間隔最長，分析原因，電極內芯導絲為三維立體雙彎結構，大彎指向流出道，要調整電極指向心尖部相對困難，增加了手術時間和X線曝光量，不利于起搏器感染的預防和醫患的射線防護。植入到不同間隔位置電極內芯導絲大彎塑形角度：高位多小于90°、中位90°左右，低位多大于90°，這樣做大彎有利于導絲塑形主動電極指向不同的間隔位置。順時針垂直大彎做的小彎目的是讓電極頭端垂直指向間隔面，讓螺旋擰入心肌最深，而不是斜插在室間隔右室面上，減少脫位發生。X線后前位定電極頭端的高度；左前斜40°看電極頭端是否垂直室間隔(指向脊柱而不過脊柱)和判斷電極有無誤入冠狀竇(過了脊柱，繞二尖瓣走行)；右前斜30°可以判斷電極跨過三尖瓣，進入右室的深度，注意電極頭端不要貼靠到心影左緣，否則電極可能植入游離壁，有發生心室壁穿孔、心包填塞、起搏故障的可能，甚至損傷左冠狀動脈前降支〔11〕。在右室中位間隔部植入心室主動電極接近希氏束，起搏后QRS波較窄，形態和向量類似自身QRS波，有穩定的起搏參數及較少的并發癥發生，電極內芯導絲大彎塑形90°可以花費較少的手術時間和X線曝光量，在植入的安全性和便利性上是最佳選擇，但合并冠心病、擴心病患者中位間隔處可能纖維化，導致起搏參數不滿意，需要調整電極到高或低位間隔參數滿意處，所以臨床醫生需要掌握3種間隔位置電極植入的方法才能保障患者的安全。