致心律失常性右室心肌病患者猝死的預防:植入型心律轉復除顫器還是導管消融?

王超 黨時鵬 李庫林 王如興

致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC)又稱致心律失常性右心室發育不良,是一種常染色體顯性遺傳性心肌病,主要累及右心室[1]。 ARVC 的病理解剖學改變為正常心肌被脂肪和(或)纖維組織替代,為室性心律失常的發生乃至其誘發的猝死提供了病理基礎。 該病主要表現為局限性右心室病變,病變亦可隨疾病進展侵犯整個右心室,甚至累及左心室,最終造成心力衰竭、室性心動過速(簡稱室速)及猝死,是年輕人心臟性猝死(sudden cardiac death,SCD)的主要原因之一[1-2]。

1 ARVC 的特點

ARVC 的病因及發病機制目前尚不明確, 主流的學說認為ARVC 是一種遺傳性橋粒疾病,編碼橋粒蛋白的基因突變導致橋粒蛋白功能不全,繼而使心肌細胞之間的連接部所能承受機械應力的強度下降,造成心肌細胞松散、分離和死亡,最終纖維、脂肪替代原有的心肌細胞[1]。 ARVC 的臨床癥狀主要為致心律失常性暈厥、自發性持續性室速和心搏驟停或SCD[2]。 心室顫動(簡稱室顫)發生在ARVC的早期,室速繼發于瘢痕形成的疾病后期[2]。 高達20%的ARVC 患者患有持續性房性心律失常[3]。在年輕ARVC 病例中,猝死和高強度運動之間存在聯系,患有ARVC 的年輕人在競技體育活動中猝死的風險比正常人高5 倍[4]。 心力衰竭在最初診斷時很少見,一旦表現出充血性心力衰竭的癥狀,通常表明ARVC 發展至晚期,患者年齡多＞40 歲,伴嚴重左心室受累者可發生全心衰竭[3,5]。 ARVC 患者還可出現皮膚癥狀,表現為羊毛狀毛發和掌跖角化等[2]。

2 ARVC 的治療

作為一種以心律失常和猝死為突出表現的進展性遺傳性心肌病,ARVC 的診斷主要根據患者的臨床表現、心電圖、心臟影像學改變及基因檢測[6-8]。 ARVC 患者臨床管理的最重要目標如下:①降低死亡率(無論是心律失常導致的猝死,還是心力衰竭所致死亡);②預防疾病進展導致左心室、右心室或雙心室功能不全和心力衰竭;③通過減少或消除心悸、室速復發,或是植入型心律轉復除顫器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)放電,改善患者癥狀和生活質量;④緩解心力衰竭癥狀和增強射血功能[4]。 根據美國心臟病學院和美國心臟協會制定的2019 ARVC 指南,ARVC 的治療主要有以下5 個步驟:①一旦確診ARVC,應立即限制患者體力活動;②使用β 受體阻滯劑、胺碘酮、索他洛爾等抗心律失常藥物以及針對心力衰竭的藥物;③安裝ICD 以預防猝死;④對于藥物治療無效者、無休止室速患者,應行導管消融術;⑤對終末期患者實施心臟移植[1,9]。 猝死是ARVC 最嚴重的后果,其原因主要為室速、室顫。 從預防猝死的角度而言,建議采取以下兩種方案治療ARVC:一是植入ICD,能夠有效預防猝死的發生[10];二是導管消融術,可降低室速的發作頻率、降低猝死風險,特別是對經最大劑量藥物治療后,仍有持續性或頻發單形性室速發作的病例[11]。

3 ICD 在ARVC 中的應用

由于ARVC 是一種進行性疾病,即便是ARVC相關的一種室速被消融后,也仍可能出現另一種新的室速,因此,導管消融有較大的局限性。 ICD 能夠抑制或有效終止ARVC 患者的復發性室性心律失常[12-13],也已越來越多地用于ARVC 患者猝死的一級和二級預防。

ARVC 患者SCD 的危險因素包括電生理檢查誘發的室速、自發性非持續性室速、男性、右心室明顯擴大、右心室廣泛病變、有心搏驟停史和病因不明的暈厥。 患者只要具備上述至少一項危險因素,就可接受ICD 治療[14]。 美國心臟病學院和美國心臟協會制定的2019 ARVC 指南提出,只要符合ARVC 的診斷標準,無論心電圖或動態心電圖等相關檢查是否記錄到室性心律失常,都可接受ICD 治療[13,15]。 指南建議,有持續性室速( ＞100 次/min,持續＞30 s)和嚴重的右心室或左心室功能障礙(左心室射血分數36% ～45%,右心室射血分數36% ～40%或右心室面積變化分數18% ～24%)病史的ARVC 患者,應植入ICD 進行一級預防;而在其他ARVC 患者中,KRAHN 等[1]建議使用風險評分公式來估計持續性室性心律失常的5 年風險,需注意的是,室性心律失常的風險并不等同于心搏驟停或SCD。 KRAHN 等[1]還指出,5 年風險＞15%的患者應考慮植入ICD,5% ～15%者可考慮植入ICD, ＜5%者通常應避免植入ICD。

在二級預防中,對于SCD 高風險(有過心搏驟停史、持續性室速、嚴重心力衰竭)的ARVC 患者,ICD是首選治療方案;不使用藥物治療的Ⅰ類適應證患者,即使其室速發作不頻繁,也可植入ICD。 ICD 已被證明能有效終止危及生命的室性心律失常的發作,從而改善猝死高危患者的長期預后[14,16]。 利用ICD植入進行一級預防更具挑戰性,需要考慮SCD 與器械相關并發癥風險之間的平衡,風險主要表現為每年4.4%的不適當電擊發生率和3.7%的設備植入相關的并發癥[4]。 WO Z′NIAK 等[17]研究表明,右心室功能障礙、＜40 歲和具有持續性室速病史,是ARVC患者植入ICD 的預測因素,應在植入前將其納入風險評估,以預測術后會否出現不適當的ICD 電擊及并發癥。

然而,ICD 治療的生存效益是以重大的臨床并發癥為代價獲得的。 CHRISTENSEN 等[18]對大量ARVC 患者進行了長期隨訪及分析,發現雖然相當一部分植入ICD 的ARVC 患者的生命得到挽救,但也有1/3 的患者在中位隨訪10.6 年后出現了ICD 相關并發癥,大多由導線所致。 這種高發生率的導線相關不良事件可能是由特殊的ARVC 病理生理學方面的原因所致——心肌纖維、脂肪置換了原有的心肌細胞,造成心臟傳導功能的進行性下降,也影響了右心室導線的植入位置[17]。 故在隨訪過程中,應特別注意r波傳感振幅的變化,因為這會影響ICD 的感知和除顫功能。 如果振幅逐漸減小,則提示病情加重。 不適當的ICD 干預發生在10% ～25%的ARVC 患者中,主要是年輕患者,通常由竇性心動過速或房性心動過速引起。 不適當的干預不僅痛苦,而且可能對患者產生深刻的臨床和心理影響。 通過適當的ICD 參數設置和給予β 受體阻滯劑或索他洛爾,可以降低不適當ICD 電擊的發生率[17-18]。

4 導管消融在ARVC 中的應用

ARVC 常表現為致心律失常性暈厥、自發性持續性室速和心搏驟停或SCD。 越來越多的研究發現,導管消融可降低ARVC 患者的室速發作頻次。CHRISTIANSEN 等[19]在分析ARVC 室速導管消融患者的預后時發現,盡管導管消融后室速仍有較高的復發率,但室性心律失常的負荷在消融后得到減輕,并指出20%的ARVC 患者在10 年內會再次復發室速而需行消融治療。 DAIMEE 等[16]研究表明,一次射頻導管消融術能夠明顯提高ARVC 患者的無室速生存率,而如果要長期避免室速復發,則需進行多次手術;針對伴室速負荷顯著降低的ARVC患者,可考慮停用抗心律失常藥物。 SANNITI 等[20]研究表明,對懷疑患有心律失常性心肌病或已確診的年輕患者,先植入皮下ICD 后再對室速進行導管消融,似乎是一種更優的治療策略。

近年來的研究顯示,心外膜消融可使ARVC 患者的手術成功率顯著提高,且在長期隨訪中,室速復發率降低,而這一優勢是心內膜消融所不具備的[21]。 ROMERO 等[22]研究顯示,相比于單純心內膜消融,ARVC 患者經外膜室速消融后,室性心律失常復發率顯著降低,但在全因死亡率或急性手術并發癥方面沒有顯著差異。 SHEN 等[23]同樣發現,導管消融能有效治療ARVC 患者的室速,心外膜消融后ARVC 患者室速的長期復發率更低,但心外膜和心內膜兩種消融方式的存活率和急性療效的差異無統計學意義,且心外膜消融術后并發癥更多。 這可能是不同統計方法所導致的假陽性,還需進一步的研究驗證。 隨著標測和消融技術的進步,導管消融已被用于消除ARVC 患者中的藥物難治性室速。心內膜消融聯合心外膜消融有助于臨床醫師更好地了解ARVC 的發病機制、潛在的致心律失常基質和室速發生的部位,從而顯著改善消融結果[24]。 美國心臟病學院和美國心臟協會制定的2019 ARVC指南提出,對于藥物難治性、血流動力學穩定、單形性室速且未植入ICD 的患者,導管消融術可作為首選治療方法[2]。 2021 年GANDJBAKHCH 等[25]研究發現,盡管有些ARVC 患者經過導管消融后會有室速復發,但在沒有備用ICD 的情況下,耐受良好的單形性室速不會導致致命性心律失常事件的發生。對于一些左心室射血分數未下降,且無暈厥或電風暴等臨床表現的ARVC 患者,射頻導管消融可以替代ICD 用于預防猝死。

5 小結

目前,針對ARVC 相關的室速,藥物治療并非首選。 而對于SCD 高危患者或伴有血流動力學不穩定的室速患者,ICD +藥物仍為首選治療方案,且是目前明確能有效預防SCD 的唯一治療措施。 盡管ICD 可有效預防SCD,但不會降低心律失常的發生率。 經導管射頻消融技術,特別是心內膜聯合心外膜消融,可顯著降低室速的發作頻率,從而減少ICD 放電次數并減輕癥狀。 導管消融可被視為ARVC 患者消除室速頻繁發作和ICD 電風暴的潛在有效治療策略。