糖皮質激素聯合DPMAS 模式人工肝治療乙型肝炎病毒所致肝衰竭早期的臨床療效觀察

戴小靈 劉杰 謝燕梅 何佳良 楊振輝 況美慶

臨床上乙型肝炎病毒所致的肝衰竭是我國最常見的肝臟疾病致死原因之一,急性肝衰竭起病急,進展迅速,并發癥多,臨床治療困難。肝衰竭早期處于炎癥風暴期,能否快速控制好早期病變,是提高肝衰竭患者搶救成功率的關鍵［1］。人工肝支持治療系統分為機器型、生物型、組合型三大類,其中生物型人工肝因生物安全、療效等原因尚未臨床常規應用,目前仍是以機器型為主［2］。DPMAS 是一種新型人工肝機器型模式,可利用血漿分離器分離出血漿,對血漿進行雙重濾過吸附,有效清除大中小分子毒素物質,從而有效去除膽紅素、膽汁酸、細胞因子、內毒素、炎性介質等,并可節省血漿,應用方便,同時達到治療效果［3］。而糖皮質激素可抑制免疫應答、減少炎癥介質的產生,發揮強大而迅速的抗內毒素血癥作用,同時還能穩定溶酶體膜、保護肝細胞、減輕肝細胞的壞死［4］。本研究觀察糖皮質激素聯合DPMAS 模式人工肝治療乙型肝炎病毒所致肝衰竭早期患者的療效及安全性,現將觀察結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年3 月～2022 年3 月在本科治療的90 例乙型肝炎病毒所致肝衰竭早期患者,按隨機分組法分為治療組和對照組,各45 例。治療組,男30 例,女15 例；年齡34～70 歲,平均年齡(50.13±10.72)歲。對照組,男28 例,女17 例；年齡32～71 歲,平均年齡(50.32±10.21)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

納入標準：符合中華醫學會感染病學分會人工肝學組制訂的《肝衰竭診治指南(2015 年版)》［3］的肝衰竭診斷標準,并明確診斷為乙型肝炎。排除標準：合并其他類型肝炎者；有糖皮質激素藥物及人工肝治療禁忌證者。

1.2 方法 兩組均使用復方甘草酸苷、谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸護肝及恩替卡韋抗病毒和支持治療。對照組采用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(國藥集團容生制藥有限公司,國藥準字H20010098)靜脈滴注治療,40 mg/次,1 次/d,連續用藥3 d 后劑量減半,20 mg/d,連續用藥2 d。共治療5 d。治療組在對照組的基礎上加用DPMAS 模式人工肝進行治療1 次,DPMAS 治療使用(金寶) EC3A 血漿分離器、中國珠海麗珠公司的生產的膽紅素吸附柱 ES330 和 HA330Ⅱ型樹脂血液灌流器,治療時間＞3 h,吸附血漿6 L 左右。管路沖管使用肝素鈉針抗凝,全程小劑量肝素抗凝或無肝素應用。治療全程進行血壓、血氧、心電監測。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組治療前后ALT、AST、TBil、PT、療效、不良反應發生情況。①觀察兩組治療前及治療1、2、4、6 周后的血清ALT、AST、TBil、PT。②觀察兩組出血、感染等不良反應發生情況。③觀察兩組療效。療效判定標準：顯效：臨床癥狀消失,TBil 下降,無反跳、凝血及肝功能接近正常；有效：臨床癥狀及體征較治療前有明顯減輕,TBil 下降至10 倍以下,PT 下降［凝血酶原活動度(PTA)上升≥40%］；無效：臨床癥狀及體征無變化或加重,TBil及PT 無變化或惡化以及死亡。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗;計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后ALT、AST、TBil、PT 比較 治療前,兩組 ALT、AST、TBil、PT 比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療1、2、4、6 周后,治療組 ALT、AST、TBil 均低于對照組,PT 短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后 ALT、AST、TBil、PT 比較()

表1 兩組治療前后 ALT、AST、TBil、PT 比較()

注：與對照組同期比較,aP＜0.05

2.2 兩組療效比較 治療組治療總有效率88.89%高于對照組的64.44%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較［n(%)］

2.3 兩組不良反應發生率比較 兩組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應發生率比較［n(%)］

3 討論

在我國,肝衰竭的病因主要是病毒性肝炎,尤其是乙型肝炎病毒所致的肝衰竭占絕大多數,其他病因主要是藥物、酒精等［5］。肝衰竭是肝細胞大量壞死的嚴重肝臟損害,造成肝臟的合成、代謝、轉化、免疫功能等障礙,是常見的急危重癥,嚴重威害人民生命健康,然而臨床上又尚無特效治療方法,因此,許多學者都在積極研究,尋求更好的治療方法［6］。肝衰竭發病機制復雜,目前臨床上比較認可的發病機制觀點主要有“三重打擊”學說,即缺血缺氧、內毒素和免疫損傷。在肝功能衰竭發生、進程過程中,肝細胞破爛,炎癥水腫、損傷,炎癥風暴期即缺血缺氧肝衰竭早期病變,乙型肝炎病毒所致肝衰竭早期是人體細胞功能清除病毒,與乙型肝炎病毒引發激烈免疫損傷、導致肝細胞大量壞死,產生大量炎癥壞死因子等［7,8］。因此,在早期治療時清除炎性細胞因子,將炎癥因子網絡關聯阻斷,改善內環境,減緩肝臟損害,減緩炎癥壞死進程尤為重要,而早期肝衰竭PT 在30 s 內出血風險較小,適合無血漿置換人工肝治療。

近年來,為解決血源緊缺的問題,DPMAS 是采用中性大孔樹脂(HA330-Ⅱ)和離子交換樹脂(BS330)兩種吸附劑聯合進行血漿吸附治療,其中HA330-Ⅱ血液灌流器中的樹脂是相對廣譜性的吸附劑,吸附如炎性介質、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)等；BS330 膽紅素吸附器內的樹脂是針對膽紅素的特異性吸附劑,特異性吸附膽紅素、膽汁酸。兩種吸附劑的組合應用,可迅速降低黃疸,清除炎癥因子、炎性介質等有害物質,有效改善內環境,為肝細胞的再生創造條件,明顯提高救治成功率,挽救患者生命［9］。

甲潑尼龍為最常用的糖皮質激素藥物,可抑制細胞免疫應答,能迅速地抑制機體過強的免疫反應,從而減輕、減緩肝細胞免疫損傷,且其具有強的穩定肝細胞膜的作用,對溶酶體和線粒體也具有良好的保護作用,適合早期肝衰竭炎癥風暴期,可有效地阻止肝細胞的進一步壞死,甲潑尼龍短期應用無明顯并發癥［10-12］。

在本研究中,治療 1、2、4、6 周后,治療組ALT、AST、TBil 均低于對照組,PT 短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療總有效率88.89%高于對照組的64.44%,差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

綜上所述,糖皮質激素聯合DPMAS 模式人工肝治療能明顯提高乙型肝炎病毒所致肝衰竭早期患者的治療效果,可有效改善肝功能,提高治療有效率,并解決血源緊缺的問題,減少血源感染性風險,安全性好,無明顯不良反應,值得臨床推廣。