3 例暴發性心肌炎患者的急診救治與臨床分析

鄧應彪 孫登科 蔣建召 楊杰 張志鵬

病毒性心肌炎是由病毒感染后發生的心肌組織炎癥改變,包括病毒對心肌的直接損害、細胞免疫以及多種細胞因子等介導的心肌和微血管損害。近年來病毒性心肌炎的發病呈逐年上升趨勢,特別是暴發性心肌炎發病癥狀隱匿,易發生心源性猝死,危害性大。本院急診醫學科于2019 年1 月～2021 年3 月接診3 例暴發性心肌炎患者情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者男,19 歲,某工程職業學院學生,下午在教室上自習課玩游戲時突然栽倒,同學急忙呼喊校醫,校醫到現場發現心跳呼吸停止,立即行心肺復蘇并讓其他同學呼叫120,附近120 到達現場,患者心跳恢復,無自主呼吸,立即氣管插管呼吸球囊輔助呼吸,建立靜脈通道,20 min 后轉送至本院。入搶救室時查體：血壓(BP) 92/48 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),脈搏(P) 128 次/min,呼吸頻率(R) 32 次/min,神志不清,淺昏迷,壓眶反應存在,雙側瞳孔直徑約3.0 mm,對光反射遲鈍,頸軟,無抵抗,雙肺可聞及濕啰音,心率128 次/min,心律不齊,聞及早搏,腹軟,雙下肢病理征未引出。急診心電圖：室性心動過速伴三度房室阻滯(AVB),心臟彩超：左心肥大；左室收縮功能減低,射血分數(EF)：約38%,心包腔內未見明顯積液。抽血測檢心肌酶：谷草轉氨酶(AST) 502 U/L,乳酸脫氫酶(LDH)1187 U/L,肌酸激酶(CK)3023 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB) 288 U/L；肌鈣蛋白15 μg/L,N 末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)7606 ng/L；血常規：白細胞(WBC)3.5×109/L,中性粒細胞(N)65%,淋巴細胞(L)47.5%,紅細胞(RBC) 4.75×1012/L,血紅蛋白(HGB) 128 g/L,血小板(PLT) 302×109/L；血生化：谷丙轉氨酶(ALT)62 U/L,AST 45 U/L,尿素(UREA)5.25 mmol/L,肌酐(CREA)78 μmol/L,鉀(K)3.48 mmol/L,鈉(Na)145 mmol/L,氯(Cl)108 mmol/L,鈣(Ca)2.24 mmol/L,血糖(BS)8.88 mmol/L。頭顱及胸部CT 掃描：頭顱未見異常,胸部雙肺大量滲出灶。首先考慮為心肌炎,予以強心、利尿、升壓,胺碘酮復律。有感冒服藥史,游戲至凌晨近2 點。急診主要診斷：暴發性心肌炎,室性心動過速,急性左心衰,心源性休克,心肺復蘇術后,入重癥醫學科。入科后,繼續給予呼吸機機械通氣,主動脈球囊反搏術,臨時起搏器植入,甲基強的松龍、丙種球蛋白應用、抗病毒、強心、血管活性藥物應用、促醒,營養心肌、保護器官功能等治療。經治療,第2 天,患者漸蘇醒,4 d 后復查NT-proBNP 5700 ng/L,6 d 后復查肌鈣蛋白、CK-MB 正常,血壓穩定正常,停用血管活性藥物,撤離主動脈球囊反搏,當日復查心臟彩超基本正常。8 d 后心電圖基本恢復正常,拔出臨時起搏器。9 d 轉普通病房治療,22 d 治愈出院,半年、1 年隨訪無異常。

1.2 病例2 患者女,16 歲,高一學生,在下午上體育課跑1000 m 預備活動中突然栽倒,面色蒼白,呼之不應,老師和同學說沒有呼吸并進行胸部按壓,撥打了120,120 到達時已10 min,查體：無脈搏搏動,無自主呼吸,面色蒼白,瞳孔散大,立即現場心肺復蘇,氣管插管,靜脈通道建立,應用鹽酸腎上腺素,又過12 min,家中父母趕到,要求繼續搶救,接回醫院,持續行心肺復蘇102 min,無任何反應,向家人追問病史,平素身體健康,很少感冒,但提供當日中午騎自行車與一電動車相接觸,雙方感覺未受傷,車輛也無損害,都是本村人便各自回家。這時家人想著此事與車輛相撞有關,認為是“內傷”所致,撥打110,事故交警趕到醫院,讓仔細查體,患者全身無明顯瘀斑及挫傷痕,無包塊,腹部平軟,四肢無畸形。交警也調取現場的監控,兩車有接觸,沒有強烈碰撞,交警建議做尸檢,家人不同意,當時診斷：猝死。患者送殯儀館。半年后通過司法途徑,尸體解剖結論,心肌炎。

1.3 病例3 患者女,24 歲,某地礦研究院辦公室人員,冬天下午下雨,單位在大廳組織娛樂活動,在跳繩時突然暈倒,出現面色蒼白,未見抽搐、口吐白沫,無二便失禁,同事上前發現無脈搏、無自主呼吸,立即進行胸部按壓,撥打120,120 到現場已8 min,當時查體：患者無意識,無脈搏,無呼吸,瞳孔散大,直徑約5.0 mm,光反射消失,膚色蒼白,立即心肺復蘇,氣管插管,靜脈通路建立,應用鹽酸腎上腺素,中間出現心室顫動(室顫)波,進行電除顫,半小時無復蘇,單位領導和同事要求到醫院進一步搶救,到醫院又進行1 h 的心肺復蘇搶救,無復蘇跡象,父母及男友均趕到現場。繼續追問病史,父母否認既往有心肌炎及其他病史,上大學及單位入職體檢均未發現異常病史。同辦公室的同事提供上班也不是很忙,只是前幾日患者有感冒史,曾到藥店購買感冒藥服用,近半年裝修房子很累,下月準備結婚。診斷：心源性猝死,暴發性心肌炎,家人不同意尸檢。

2 討論

暴發性心肌炎是一種非常嚴重的感染性疾病,主要累及到心肌,會造成各種惡性心律失常及心功能急性衰竭的表現。暴發性心肌炎多為病毒感染,最常見的是腸道病毒,尤其是柯薩奇病毒、腺病毒［1,2］。病毒侵蝕心肌細胞及其他組織細胞并在細胞內復制,引起心肌變性、壞死和功能異常；細胞裂解釋放出的病毒繼續感染其他心肌細胞及組織,同時釋放出細胞因子造成損害,即細胞因子風暴(cytokine storm)［3］。細胞因子風暴,又稱細胞因子釋放綜合征(cytokine release syndrome)、細胞因子瀑布、高細胞因子血癥,是機體對于外界刺激產生的一種免疫過激反應,呈現高炎癥反應狀態,最初由Ferrara 等于1993 年提出［4］。在這種免疫過激反應中,細胞因子與WBC(N、單核-巨噬細胞等)通過特定的正反饋調節機制,使得多種細胞因子在組織、器官中的水平不受控地升高,起病急驟,病情更重,往往會有嚴重的心力衰竭及各類心律失常,如持續室速、室顫等,患者在短時間之內有可能出現心源性休克,甚至死亡［5-8］。對于暴發性心肌炎,病毒對心肌的直接損傷嚴重,但異常的免疫系統激活、過度的巨噬細胞極化和在組織器官中聚集所致的間接損傷是導致患者病情急劇惡化的重要病理生理機制［9］。

本組3 例患者均有誘發因素,如感冒、勞累、強刺激等,發病迅速,來勢兇猛,病例1 早期有感冒、熬夜等,發病后同學、校醫以及就近的120 的搶救比較及時、有效的干預而得以復蘇,也離不開醫院重癥加強護理病房(ICU)的綜合治療。病例2 先后2 次受到強刺激,撞車、上體育課跑步都是給患者打擊,從而出現細胞因子風暴進而猝死,如果不是尸檢,診斷也難以確定。病例3 有感冒、勞累,由運動跳繩觸發,未作尸檢,診斷上也只是死后推斷。

在臨床中,心肌炎早期表現一般為上呼吸道感染和腸道感染,輕型表現為疲乏、無力、惡心、腹瀉等,但這些癥狀較輕,很容易被忽視,這期間免疫系統正在摧毀病毒和心肌細胞,而暴發性心肌炎是重癥中非常兇險的一種,一旦損傷了心肌,搶救不及時,猝死幾率很高,其診斷是通過排他性確定的,有些來得太快,沒有機會行相關檢查,對慢性心肌炎可抽血檢驗及心肌活檢進行診斷。

病毒感染所致心肌炎臨床上有心律失常型、心力衰竭型、猝死型、泵衰竭型等,病情進展快,病死率較高［10］。在門急診接到此類患者,要予以重視,盡早識別,多學科合作,全力搶救,幫助患者度過危險期。病例1 發病后同學、校醫動作快,120 也離學校近,后期的救治也至關重要。而病例2 和病例3 離120 相對較遠,還與同學、老師及同事第一時間的救治及救治方法是否快速、規范、有效等有關。

有研究［11］表明柯薩奇B 組(Coxsackie viruses group B,CVB)是引發病毒性心肌炎的常見病毒,CVB感染后心肌細胞鈣負荷超載,誘導心肌細胞凋亡,亦是病毒性心肌炎引起心肌損害的發病機制之一。在人群中并不是每個人對CVB 都易感,細胞外信號調節激酶1/2(ERK1/2)是影響心肌炎易感性的一個重要因素［12］,同時宿主對CVB 易感性也受年齡、性別、營養、妊娠、遺傳等因素的影響。中華心血管病學界達成《成人暴發性心肌炎診斷與治療中國專家共識》［13］,這一方案及早發現和治療,使暴發性心肌炎的病死率已降至5%以下,團隊受邀在美國、歐洲、日本等作報告,獲得廣泛國際認可。因此,暴發性心肌炎多發生于年輕人,一旦有類似感冒、腹瀉等癥狀,要及時就醫,同時避免吸煙、嗜酒、熬夜、過勞、久坐、劇烈運動、壓力過大、情緒激動、暴飲暴食、過度刺激(驚嚇)等行為；若身邊有人發生猝死,及時、快速、有效的給予心肺復蘇,爭分奪秒,手邊如有自動體外除顫器(AED)快速除顫,同時撥打120,這樣復蘇的幾率就會增大。有資料表明,歐美國家公共場所猝死心肺復蘇成功率達38%,而我國不足1%,發達國家公眾急救培訓率達60%～92%,我國不足1%。我國每年發生猝死的人口約55 萬,其中90%發生在院外。因此心肺復蘇術是為心跳呼吸驟停患者予以基礎生命支持,幫其恢復自主循環,提高搶救成功率的關鍵技術［14］。患者心跳驟停后,4 min 內行心肺復蘇是黃金時間,否則腦缺氧造成不可逆損傷,每延長1 min 搶救存活率減少10%［15］。近年來我國民眾對心肺復蘇培訓意識有了很大改觀,有調查發現全國很多地區對急救知識的需求很高,學習的愿望強烈［16,17］。去年,中國紅十字會總會和教育部聯合印發通知,將學生健康知識、急救知識,特別是心肺復蘇納入教育內容［18］,以贏得搶救時間。河南省衛健委也先后發了通知［19］。依托市、縣急救站進行全民培訓,下到學校、企業、廠礦、社區等,進行急救科普教育,特別是心肺復蘇培訓,同時予以考核,合格者發給證書,提高心肺復蘇的質量,讓社會普遍提高,如我們身邊某一天有人突然發生暈倒、猝死,每一個人都能出手,讓患者絕處逢生,與時間賽跑,分秒必爭,使之得以回生。當然,心肺復蘇培訓應真正全民普及,人員較為聚集的地方應配備AED,且會熟練使用。