非艾滋病肺孢子蟲肺炎的臨床特點(diǎn)分析

胡德忠

肺孢子菌肺炎(pneumocystis pneumonia,PCP)常發(fā)生于艾滋病患者中,主要病因?yàn)榘滩』颊呒?xì)胞免疫水平明顯下降。近些年,隨著人類疾病譜擴(kuò)大、診治水平提高,尤其是惡性腫瘤發(fā)病率增加、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑廣泛應(yīng)用,非艾滋病免疫抑制患者明顯增加,研究發(fā)現(xiàn)［1］,該類群體同樣易并發(fā)PCP。隨著認(rèn)識(shí)水平提高,近些年P(guān)CP 診斷病例數(shù)激增,現(xiàn)將本院近幾年收治的非艾滋病PCP 患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析,以期提高該類疾病的診治水平。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019～2021 年收治的9 例非艾滋病PCP 患者作為研究對(duì)象。所有患者均送檢下呼吸道合格標(biāo)本通過(guò)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)確診。其中男7 例,女2 例；年齡50～86 歲,平均年齡(67.67±10.78)歲。所有患者存在免疫力低下,絕大多數(shù)患者發(fā)病前接受激素或放化療治療。合并疾病：間質(zhì)性肺炎4 例,惡性腫瘤2 例,2 型糖尿病1 例,酗酒1 例,大皰性天皰瘡1 例。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(WBC、PCT、氧合指數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))、影像學(xué)特征、治療及轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱7 例(77.8%)、咳嗽6 例(66.7%)、喘息4 例(44.4%)。

2.2 影像學(xué)特征 胸部CT 主要表現(xiàn)為雙肺彌漫性或散在斑片影、磨玻璃影及囊狀透亮影,斑片影9 例(100.0%)、磨玻璃影5 例(55.6%)、囊狀透亮影5 例(55.6%),雙肺內(nèi)、中、外帶分布無(wú)差異,肋膈角處可累及,合并縱隔淋巴結(jié)增大3 例(33.3%)、胸腔積液1 例(11.1%)。見(jiàn)表1。

表1 9 例患者的主要影像學(xué)特征

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 9 例患者中,WBC 升高5 例(55.6%),平均WBC(10.53±4.24)×109/L；PCT 不同程度升高8 例(88.9%),平均PCT(0.19±0.18)ng/ml；氧合指數(shù)不同程度下降7 例(77.8%),平均氧合指數(shù)(245.50±140.30)mm Hg；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降3 例(33.3%),平均淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(1.16±0.61)×109/L。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 9例患者中,6例(66.7%)應(yīng)用SMZ -TMP +卡泊芬凈治療,1 例(11.1%)單用SMZ -TMP,2 例(22.2%)單用卡泊芬凈,6 例(66.7%)合并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。多數(shù)患者合并其他病原微生物混合感染,多同時(shí)應(yīng)用其他抗感染藥物。其中6 例(66.7%)患者療效好,3 例(33.3%)患者病情惡化自動(dòng)出院。

3 討論

PCP 為艾滋病患者常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染,近些年,在非艾滋病免疫缺陷患者中診斷病例數(shù)明顯增加。研究發(fā)現(xiàn)［2］,非艾滋病PCP 患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后明顯差于艾滋病PCP 患者,死亡率可達(dá)30%～60%,非干預(yù)治療患者死亡率100%；劉顏崗等［3］研究發(fā)現(xiàn),非艾滋病重癥PCP 患者死亡率高,且高齡、低蛋白血癥為重癥PCP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而艾滋病PCP 患者死亡率維持在10%左右［4］。從上述研究發(fā)現(xiàn),非艾滋病PCP 患者發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)、病情更重、病情易迅速進(jìn)展,病死率高,延誤治療幾乎無(wú)治愈可能。

為此,早期識(shí)別、盡早干預(yù)治療非艾滋病PCP 患者是唯一改善預(yù)后的策略,本研究回顧分析本院診斷、治療的9 例非艾滋病PCP 患者的臨床資料進(jìn)行分析,以期為臨床診治提供參考。

PCP 臨床無(wú)特異性表現(xiàn),需結(jié)合患者的免疫狀態(tài),提高警惕性,及時(shí)留取標(biāo)本行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),確診依賴于呼吸道標(biāo)本如痰液、肺泡灌洗液或肺組織等發(fā)現(xiàn)孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體［5］,同時(shí)需排查孢子菌定植可能。目前多采用敏感性、特異性極高的呼吸道標(biāo)本PCR［6］、新一代測(cè)序(NGS)［7,8］監(jiān)測(cè)方法,從而達(dá)到盡早診斷的目標(biāo)。

NG 是近些年發(fā)展的新的檢測(cè)技術(shù),不同于傳統(tǒng)的病原微生物培養(yǎng),而是直接從標(biāo)本中提取病原微生物核酸,從而進(jìn)行高通量測(cè)序,可以檢測(cè)到無(wú)法培養(yǎng)或難于培養(yǎng)的病原微生物,用于所有病原微生物的鑒定、分析,具有高敏感性、高特異性優(yōu)勢(shì),同樣可以早期明確或排除PCP 診斷,為臨床醫(yī)師贏得治療先機(jī),值得臨床廣泛應(yīng)用。檢測(cè)陽(yáng)性需同時(shí)結(jié)合臨床資料綜合分析,本研究發(fā)現(xiàn),非艾滋病PCP 患者主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽及喘息,所占比例分別為77.8%、66.7%及44.4%,臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。影像學(xué)表現(xiàn)為新發(fā)病變,主要胸部CT 表現(xiàn)為雙肺散在或彌漫性斑片影、磨玻璃影、囊狀透亮影,所占比例分別為100.0%、55.6%、55.6%,少見(jiàn)表現(xiàn)為縱隔淋巴結(jié)增大、胸腔積液、實(shí)變影,同樣較艾滋病PCP 患者缺乏特異性表現(xiàn)。艾滋病PCP患者典型胸部CT 表現(xiàn)為：雙側(cè)肺門對(duì)稱性磨玻璃影,胸膜下及肋膈角處較少累及［9,10］。艾滋病PCP 患者臨床表現(xiàn)相對(duì)單一,診斷、治療成熟,因此,容易做到早診斷、早治療,絕大多數(shù)患者預(yù)后良好。

非艾滋病PCP 患者多合并混合感染,本研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者存在WBC、PCT 等感染指標(biāo)水平升高,而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平多數(shù)患者正常,不同于艾滋病PCP 患者,艾滋病PCP 患者絕大多數(shù)存在淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平明顯下降。與艾滋病PCP 患者相同之處為患者均存在免疫力受損、免疫力下降,非艾滋病PCP 患者合并基礎(chǔ)疾病,多為惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病、血液系統(tǒng)疾病、糖尿病等,發(fā)病前多接受放化療、糖皮質(zhì)激素等治療,糖尿病患者血糖水平控制差,糖化血紅蛋白水平不達(dá)標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)［11］,長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素應(yīng)用為非艾滋病PCP 患者的最常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。因此,非艾滋病PCP患者病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)無(wú)特異性表現(xiàn),容易出現(xiàn)延誤診斷、治療情況。

本研究納入的9 例非艾滋病PCP 患者,6 例應(yīng)用SMZ-TMP+卡泊芬凈治療,1 例單用SMZ-TMP,2 例單用卡泊芬凈,6 例合并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,6 例療效好,3 例病情惡化自動(dòng)出院,療效差患者多為惡性腫瘤終末期、合并混合感染。目前治療仍首選SMZ-TMP,作用靶點(diǎn)為二氫葉酸合成酶/還原酶,干擾葉酸合成,從而殺滅肺孢子菌,磺胺甲噁唑(SMZ)推薦劑量為75～100 mg/kg,甲氧芐啶(TMP)推薦劑量為15～20 mg/kg,對(duì)非艾滋病PCP 推薦療程為14 d,具體療程需個(gè)體化。早診斷、早應(yīng)用SMZ-TMP 可顯著降低病死率［12］。2016 年發(fā)布的非人類免疫缺陷病毒(HIV)感染血液病患者PCP 治療指南［13］,建議重癥PCP 患者初始應(yīng)用靜脈SMZ-TMP 制劑治療,可迅速達(dá)到治療所需藥物濃度,改善預(yù)后。對(duì)于重癥患者,SMZ-TMP 聯(lián)合卡泊芬凈可提高療效,糖皮質(zhì)激素可改善患者臨床癥狀［2］,與本研究結(jié)論相同。但是,少數(shù)患者存在藥物過(guò)敏或因藥物副作用不能耐受情況,對(duì)于SMZ-TMP 過(guò)敏或應(yīng)用禁忌時(shí),可選用噴他脒、克林霉素、伯氨喹等藥物治療［14］。1 例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并PCP 患者［15］,因胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重不能耐受SMZ-TMP 治療,被迫更改治療方案,選擇卡泊芬凈、克林霉素聯(lián)合用藥,同樣可以改善臨床癥狀,同時(shí)發(fā)現(xiàn)β-葡聚糖水平變化趨勢(shì)可用于評(píng)估療效。

臨床部分非艾滋病患者高度疑似PCP 感染,但是一時(shí)未能獲得確診證據(jù),可考慮搶先治療,以期改善預(yù)后,除SMZ-TMP 治療外,卡泊芬凈可作為搶先治療方案［16］。

綜上所述,非艾滋病PCP 患者缺乏典型臨床表現(xiàn),對(duì)于存在免疫抑制狀態(tài)宿主,新發(fā)發(fā)熱、咳嗽、喘憋等癥狀,胸部CT 提示新發(fā)斑片影、磨玻璃影、囊狀透亮影等改變,需高度警惕PCP 可能,建議及時(shí)留取呼吸道標(biāo)本送檢,盡早診斷、盡早干預(yù)治療,從而改善患者預(yù)后。