膝關節半月板損傷的保守治療研究進展*

黃康，宮玉鎖，蘭垂世，張新龍，劉曉婷，劉同科，王亞偉

1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050

膝關節半月板是位于股骨內外髁和脛骨平臺之間的兩個楔形纖維軟骨盤[1-2]，其環向基質纖維形成韌帶，將半月板外周附著在關節囊上，前角和后角連接在脛骨髁間部，內側半月板與內側副韌帶連接牢固，基本無位移，外側半月板連接松弛，具有移動性[3-4]。半月板的最大位移是由外旋轉引起的，而內旋轉則松弛半月板，損傷主要是由于快速減速、跳躍、著陸、蹲下和旋轉造成的，這種損傷在競技運動員中尤為普遍，最常發生在足球、籃球運動中，有時還發生在網球運動員中[4-6]。對于半月板損傷的治療，現在越來越多的臨床研究認為，對于早期無明顯手術指征的半月板損傷應采取保守治療的方式，Jeffrey[7]研究發現，退行性半月板撕裂非手術治療的效果與關節鏡下半月板部分切除術的效果在癥狀和功能狀態方面改善程度相似，保守治療是一種合適的初始治療策略。Akkawi等[8]指出，手術應保留給保守治療3個月后無效或經治療后而膝關節癥狀仍然明顯的失敗病例。本文就半月板損傷保守治療進行綜述。

1 半月板組成及其功能

半月板纖維軟骨由粘附性糖蛋白、彈性蛋白、糖胺聚糖與膠原蛋白一起組成，形成纖維網絡，具有良好的黏彈性，有助于半月板在承重過程中保持結構的完整性和功能性，可以承受極大的拉力和壓力，并能沿四周把應力分散[1，9]。半月板有三個不同的血管區，即白-白區、紅-白區和紅-紅區，在這些區域中，紅-紅區血管豐富，該區域的血管化延伸到半月板的中部，并保持部分血管化(紅-白區)，然而，白-白區是完全無血管的，由于這種血管分布差異存在，損傷半月板的愈合完全取決于血管化的程度[1]，其中，只有10%～30%的內側半月板外周邊緣和10%～25%的外側半月板外周邊緣接受直接血供，來自前角和后角的血管短距離進入半月板實質并形成末端環，為其營養提供了另一種直接途徑，內外側半月板其余部分只能通過擴散和從滑液中獲取營養[5，10]。一般來說，白-白區容易在創傷后發生退行性病變。李玉潔等[11]指出，半月板無血管區的纖維軟骨細胞并非惰性組織細胞，半月板損傷有自行愈合的可能，通過保守治療能加快損傷半月板細胞組織的修復。半月板在膝關節內起著承重和減震的重要作用，它們還可以輔助穩定膝關節，并有助于關節軟骨潤滑[1-2，5，10，12-13]。一旦半月板受損傷，則膝關節穩定性發生變化，并誘發膝關節內壞境的改變，促使膝骨關節炎的形成和發展[14-15]。

2 半月板損傷及其治療

半月板損傷是運動醫學領域中的常見損傷，其發生發展與運動創傷、運動過量、關節炎性疾病、關節退變等因素有關[10，16]。半月板損傷可發生于任何年齡段，常見于青年人和老年人中，可分為創傷性和退行性兩種類型[17-18]，急性或創傷性損傷是由于膝關節的強烈運動引起的，然而半月板損傷也會在沒有任何膝關節外傷史的情況下出現，這些則是由于退行性或慢性撕裂造成的結果，這兩種類型的撕裂可以從形態學上加以區分：創傷性半月板損傷通常是垂直和縱向的，而退行性撕裂通常起源于水平方向[19]。半月板具有一定的自我修復能力，一般輕中度損傷和部分重度損傷通過采取保守治療的方式可促進其癥狀的緩解，達到治療目的。半月板損傷的保守治療方式包括中醫治療和西醫治療，其中，中醫治療主要為中藥內服外敷、中藥熏洗、針灸推拿治療等；西醫治療主要包括口服西藥、關節腔灌洗、關節腔內注射軟骨保護劑、關節腔內注射生物制劑、功能康復鍛煉等。保守治療半月板損傷具有痛苦小、效果佳、花費少、患者易接受等優勢。

3 中醫治療

3.1 中藥內服中醫學將半月板稱為“筋”，將半月板損傷歸屬于“膝痛”“筋傷”等范疇。病因多為勞累、外傷造成的氣血耗傷及氣血不足，導致骨失濡養，不榮則痛；或是外感風寒，痹阻經絡關節，致氣滯血瘀，不通則痛[20-21]。內服中藥多為滋補氣血類、祛風寒濕邪類及活血化瘀類等。董燕[22]從活血化瘀、溫筋通絡和清熱解毒入手治療半月板損傷，試驗組應用四妙散(車前子、五加皮、黃芪、赤芍、桂枝、延胡索、蒼術、續斷)加減配合股四頭肌功能鍛煉治療，痰濕阻絡型加白術、半夏、陳皮，肝腎不足型加桑寄生、杜仲、枸杞，氣血瘀滯型加紅花、川芎；對照組以關節鏡手術治療。結果顯示，試驗組有效率高于對照組。胡迪等[21]對腎氣不足型半月板損傷患者在采取基礎治療的同時服用補腎壯骨湯，對照組在相同基礎治療同時口服塞來昔布膠囊。結果顯示，觀察組視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分低于對照組，膝關節Lysholm評分高于對照組。其中，腎氣不足型半月板損傷多屬于退變性損傷，方中淫羊藿補腎陽，熟地黃、枸杞補腎陰，共為君藥；續斷、牛膝、杜仲、桑寄生通經活絡、強筋健骨、引藥下行，為臣藥；佐以黃精、何首烏、黃芪、白芍填精益髓、健脾補氣、柔筋止痛，諸藥共奏補肝腎、益精血、通經絡、止痹痛之效。

3.2 中藥熏洗中藥熏洗是以藥物靠近局部病灶，其溫熱之力可以使膝關節皮膚腠理開泄，藥力集中，使有效成分直達關節內部，起效快；溫熱之力也可加速淋巴與血液循環，改善關節軟骨的營養，加快炎性因子代謝，減輕炎性反應，而且其可以避免內服藥物引起的胃痛、腹瀉、肝腎損害等不良后果[23]。趙建強等[24]對半月板損傷患者予塞來昔布、氨基葡萄糖治療，治療組在其治療基礎上加用協定熏洗一號方。其方以秦艽、海桐皮、威靈仙等祛風除痹、活絡止痛；尋骨風、路路通、伸筋草等祛風通絡、利水消腫；劉寄奴、山棱、莪術等活血化瘀、通絡止痛；花椒、艾葉溫經活血，諸藥以熏洗法起到祛濕除痹、舒筋活絡、止痛等作用。結果顯示，治療組VAS評分低于對照組，Lysholm評分高于對照組，膝關節功能優于對照組。陳曉波[25]將早期膝骨關節炎合并半月板損傷患者分為兩組，對照組予塞來昔布治療，治療組予自擬中藥熏洗方治療，該熏洗方具有補腎、活血補血、消腫止痛之效，療程結束后，結果顯示，通過骨關節炎評分(knee injury and osteoarthritis outcome score，Koos)、骨關節炎結果評分等對比，治療組有效率高于對照組，且未出現明顯不良反應。

3.3 中藥外敷外敷中藥膏劑涂抹于膝關節半月板損傷處，藥效直達病所，有效成分直接滲透吸收到深層受損組織，可改善局部微循環，使局部氣血暢通，緩解患者疼痛[26]，避免口服化學藥物對機體產生不良反應，且繃帶外固定，既能保護關節，限制肢體活動，更有利于損傷組織的修復，從而縮短治愈時間。譚祥英[27]將半月板損傷患者分為3組，都予活血化瘀中藥湯劑口服，觀察組1、觀察組2在此基礎上分別采用姜黃截血膏(姜黃、天花粉、生地黃、赤芍、白芷)、如意金黃膏(黃柏、大黃、姜黃、天南星、天花粉、白芷等)外敷，結果顯示，觀察組1有效率為100%，觀察組2有效率為84%，對照組有效率為40%。其中，白芷能擴張局部毛細血管、降低毛細血管通透性、減少炎性物質滲出；生地黃含甘露醇，能消腫止痛；地黃補腎養陰，諸藥合用可使血管暢通、消除關節積液和無菌炎癥。

3.4 針灸治療針灸是針刺與艾灸的結合，兩者能發揮協同作用，針灸通過刺激穴位達到改善局部血液循環，進而消腫、鎮痛、改善代謝、改善微循環等效果[28]。目前很多研究都證明，針灸參與治療半月板損傷的病例康復時間大都短于針灸未參與者。劉文婷等[28]在對半月板損傷患者行中藥封包治療基礎上，對照組行常規康復干預治療，觀察組行中醫針灸(主穴選經外奇穴和阿是穴，配穴取陽陵泉、血海、梁丘穴，腎虛證加腎俞、大杼穴，濕熱證加委中穴，寒濕證加關元、腎俞穴)聯合神經肌肉促進訓練治療，結果顯示，觀察組能有效增強患者本體感覺及等張功率，改善膝關節功能。郭景華等[29]將半月板損傷患者分為2組，對照組予針刀治療，觀察組在其基礎上聯合熱敏灸(取陽陵泉、犢鼻、膝眼、梁丘、血海等穴位艾灸)治療，以VAS和Lysholm評分評估療效，治療前兩組評分無差異，治療后觀察組VAS評分低于對照組，Lysholm評分高于對照組，證明熱敏灸治療半月板損傷有效。

3.6 中醫聯合治療張常盛[33]采用中藥內服聯合溫針灸法治療半月板損傷患者，對照組予溫針灸治療，結果顯示，觀察組VAS評分、膝關節Lysholm評分改變情況優于對照組，表明中藥內服聯合溫針灸對半月板損傷修復有促進作用。蔡華治[34]予針灸聯合中藥外敷治療半月板損傷，結果顯示，患者治療后生活質量評分、膝關節美國特種外科醫院膝關節評分均顯著高于治療前，治療有效率為96.30%。羅玲華等[35]將瘀血阻滯型半月板損傷患者分為治療組和對照組，對照組予康復治療，治療組在其治療上加用艾灸聯合中藥外敷治療，結果顯示，治療組的VAS評分顯著低于對照組，巴塞爾指數評分與徒手肌力評分明顯高于對照組，證明通過艾灸和活血化瘀中藥外敷的共同作用能使局部的氣血暢通，疼痛緩解，促進關節功能的恢復。趙邦維等[36]采用溫針灸輔以推拿合并中藥治療半月板損傷，治療效果顯著。其中溫針灸通過針的傳導使艾條熱量到達病所，改善微循環，促進炎癥吸收；推拿療法活血通絡、消腫止痛，松弛關節；中藥滋補肝腎，三者相得益彰，共同參與半月板損傷修復。王祿裕[37]將54例早期創傷性半月板損傷患者分為研究組與對照組，對照組采取運動療法，研究組在此基礎上給予中醫綜合療法(中藥封包熱敷、針刺聯合特定電磁波譜、推拿措施、口服中藥湯劑等)治療，療程結束后結果顯示，研究組膝關節活動度、肌力均優于對照組，Lysholm膝關節評分高于對照組，表明中醫綜合療法能避免肌肉萎縮，起到活血化瘀和破血活血的功效，促進膝關節功能恢復。

4 西醫治療

4.1 關節腔穿刺沖洗患膝倘若出現較多積液，且關節腔的張力較大時，則需要對膝關節進行穿刺治療，將其中的積血積液清理干凈，再對關節腔進行灌洗[10，38]。

4.2 口服非甾體抗炎藥目前，臨床上治療半月板損傷常用的非甾體類抗炎藥物包括雙醋瑞因、雙氯芬酸鈉、布洛芬等。非甾體抗炎藥通過抑制環氧合酶(cyclooxygenase，COX)發揮作用，COX是一種將花生四烯酸轉化為前列腺素、前列環素和血栓素的酶，抑制這些產物可以減少炎癥，也有解熱、抗血栓和止痛等作用[39]。

4.3 關節腔注射玻璃酸鈉玻璃酸鈉又名透明質酸鈉，為關節滑液的重要組成部分，能降低關節摩擦，有助于關節損傷軟骨修復，提高關節的活動度，玻璃酸鈉還具有較強的抗感染作用，能降低關節腔內壓力[40-41]。對患者手術切除下來的半月板細胞進行研究發現，透明質酸以濃度依賴的方式促進內、外半月板細胞的遷移和增殖，而且能抑制前列腺素E2誘導的細胞凋亡。此外還發現，透明質酸可通過激活CD44受體以及PI3K和MAPK信號通路來促進半月板再生[12]。Ryszard等[15]也證實，透明質酸與間充質干細胞結合后可分化為半月板樣纖維軟骨細胞，參與半月板修復，表明了玻璃酸鈉對半月板的修復機制。丁英奇等[42]針對半月板損傷患者采取關節腔注射玻璃酸鈉治療，療程結束后，患者疼痛、膝關節功能評分較治療前得到明顯改善和提高，玻璃酸鈉注入膝關節腔后，分布覆蓋在受損半月板表面，營養和促進損傷半月板的修復與再生，同時其參與調節細胞外液，減少了關節腔內滲液，使腫脹消退，同時抑制粒細胞游走和吞噬，減輕炎癥反應，并與疼痛介質結合，緩解疼痛。

4.4 鹽酸氨基葡萄糖治療鹽酸氨基葡萄糖屬氨基單糖，其生物活性高，且對半月板修復有積極作用，該藥物可促進關節滑液與軟骨基質的聚氨基葡萄糖含量提升，同時，可促進透明質酸、硫酸軟骨素的合成[18]。在膝關節軟骨基質中，骨質彈性和強度與蛋白多糖成分的多少有密切關系，而氨基葡萄糖能夠促進蛋白多糖生成，有效增強骨質彈性和強度，提高半月板再生功能，使患膝功能增強，減輕其疼痛[43-44]。許志宇等[45]對半月板損傷患者予以口服鹽酸氨基葡萄糖治療，療程結束后，結果顯示，國際膝關節文獻委員會膝關節評估表評分、Lysholm評分均比治療前高，該研究指出，半月板膠原纖維主要為Ⅰ型膠原，鹽酸氨基葡萄糖通過蛋白聚糖膠體復合物，附著在基質-Ⅰ型膠原網架上再生半月板樣組織，證明鹽酸氨基葡萄糖對半月板損傷有治療作用。趙亮亮[44]對半月板損傷研究組患者予鹽酸氨基葡萄糖治療，參照組給予雙醋瑞因治療，結果顯示，研究組較參照組VAS評分更低、Lysholm評分更高，不良反應發生率較低。

4.5 關節腔注射富血小板血漿富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)為血小板產物，其可誘導軟骨前體細胞和血管內皮細胞遷移黏附，也可促進軟骨基質合成并形成原有半月板支架，安全性高，可廣泛應用于半月板損傷修復[46]。其中，PRP含有多種生長因子，包括轉化生長因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、成纖維細胞生長因 子-2(fibroblast growth factor，FGF-2)、血小板衍生生長因子(platelet derived growth factor，PDGF)和血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，所有這些因子都不同程度地參與細胞分化、趨化、血管生成和細胞外基質的產生。有學者研究表明，與對照組相比，在PRP中培養的半月板細胞外基質蛋白mRNA的表達增加[47]。在兔半月板損傷模型中使用明膠水凝膠輸送系統進行PRP治療時，兔無血管區產生的全層半月板撕裂，顯示出良好的組織學修復效果。臨床上很多實驗也表明，應用關節鏡手術聯合關節腔注射PRP治療半月板損傷較單純手術治療對比，其膝關節功能、疼痛改善更佳。

4.6 關節腔注射臭氧臭氧是一種強氧化劑，具有抗氧化、鎮痛、抗感染和減輕局部受損組織缺氧的功能，其半衰期短、易擴散、易被組織吸收[48-49]。有研究證實，用臭氧治療關節無菌炎癥及關節損傷時，既可以緩解關節疼痛，同時可加快組織水腫消退、減輕出血、改善關節功能，醫用臭氧具有費用低、多功能、簡便安全等特點[50]，受到臨床廣泛應用。黃瑋[51]對半月板損傷患者采用膝關節腔臭氧灌洗治療，治療效果顯著。孫化強[52]用同樣的治療方法治療半月板損傷，效果同樣明顯，有效率超過90%。

4.7 關節腔注射干細胞近年來，組織工程半月板技術在半月板修復中研究較多，其中的關鍵種子細胞包含半月板纖維軟骨細胞、間充質干細胞[53-55]。半月板干細胞既具有間充質干細胞特性，同時又易于分化為纖維軟骨細胞[6，55]。Shen等[56]通過實驗研究發現，人半月板干細胞既具有間充質干細胞的特性，又具有II型膠原的高表達水平作用，并制作大鼠半月板損傷模型，在其關節腔內注射人半月板干細胞后，不僅形成了更多的新組織和更清晰的半月板形狀，而且產生了更多的圓形細胞和成熟的細胞外基質，其中基質細胞衍生因子-1具有促進人半月板干細胞遷移的作用，從而促進半月板再生，證實關節腔注射異體干細胞對半月板損傷修復有積極作用。有學者將內側半月板部分切除患者分為3組，實驗組A和B分別予以5000萬個、1.5億個間充質干細胞配合人血清白蛋白、透明質酸和血漿關節腔注射，對照組予以關節腔注射透明質酸，通過半定量MRI進行分析，認為半月板增長超過15%是正增長[57]。結果顯示，術后1年有24%的A組患者和6%的B組患者半月板體積呈正生長，而C組無此生長，提示關節腔內注射間充質干細胞可促進半月板再生。

5 中西醫聯合治療

焦凡等[58]采用玻璃酸鈉關節腔注射聯合消腫止痹湯透入治療半月板損傷，對照組予玻璃酸鈉治療，結果顯示，治療后試驗組Lysholm功能評分較對照組高，VAS評分低于對照組，試驗組有效率高于對照組。畢建靜等[59]對急性半月板損傷患者采取關節腔注射玻璃酸鈉聯合中醫定向透藥、溫磁振動、超短波治療，結果顯示治療組治療效果良好。醫定向透藥具有模擬針灸和推拿按摩的作用，使皮膚滲透性增加、藥物滲透吸收加快，達到疏通經絡、活血化瘀、扶正祛邪、消腫止痛的作用；溫磁治療可加快炎癥消散，緩解局部肌肉痙攣和疼痛；超短波可改善微循環，增強組織代謝，降低神經興奮性，諸法合用，共助半月板修復。李敏等[60]采用辨證論治中藥內服配合關節腔注射玻璃酸鈉、康復鍛煉治療半月板損傷，療效良好，有效率為100%。徐微[61]對142例半月板損傷患者予以夾板或石膏固定聯合針刺、手法、康復訓練治療，效果顯著。其中，針刺療法具有通經活絡和調節氣血的作用，手法配合康復訓練能使膝部痙攣肌肉放松，促進膝部血液循環。杜歡歡[62]將半月板損傷患者分為兩組，對照組予固定和康復訓練治療，研究組聯用針灸推拿治療，結果顯示，研究組Lysholm評分、生活質量綜合評定問卷評分、有效率均高于對照組，VAS評分低于對照組。

6 結語

膝關節半月板損傷是一種臨床上較為常見的骨科疾患，從以前的保守治療到后來的手術治療，如半月板完全切除、破損處部分切除及縫合修補，關節鏡治療，到后來的組織工程技術修復半月板，再到近些年逐漸回歸保守治療，這一改變是科研及臨床工作者逐漸認識到半月板存在的意義，保守治療的目的就是盡可能減少手術對膝關節半月板的二次損傷。通過上述對半月板損傷保守治療方法的研究探討可知，保守治療對于大部分半月板損傷患者有較好的療效，避免了手術治療帶來的創傷、軟骨損傷、膝骨關節炎等遠近期并發癥，但對于膝關節半月板損傷有彈響和交鎖癥狀的患者，療效不佳，應該盡早行手術治療。目前，保守治療方法眾多，但療效評判標準不統一，針對半月板損傷類型的治療標準，缺少統一高效的一種或幾種聯合保守治療方法。今后，應進一步研究如何運用合理高效的保守治療方法對半月板損傷進行治療，提高患者生活質量。