中醫藥治療甲狀腺癌研究概況*

徐琪玥，單靜怡，朱凌宇，顧賢

上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032

甲狀腺癌是內分泌系統最常見的惡性腫瘤之一[1]。近年來，隨著超聲檢查的普遍推廣，甲狀腺結節檢出率為20%～76%，其中，甲狀腺癌患病率占5%～15%[2]。甲狀腺癌發病率顯著增高[3]，已成為我國發病率增長速度最快的惡性腫瘤[4]，并成為我國女性發病率第三的腫瘤[5]。手術是臨床治療的主要手段，術后常常需要配合使用131I治療、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormore，TSH)抑制治療、外照射治療和靶向治療等[1]。近年來，對于直徑小于10 mm的甲狀腺乳頭狀癌多采用熱消融術治療，這是一種微創手術，相對安全，且創傷小，可控性強，療效顯著，缺點是有較大的局限性和嚴格的適應證限制[6]。臨床資料顯示，甲狀腺癌外科手術存在較多并發癥，術后常可并發甲狀旁腺功能減退和喉返神經損傷[7]。術后采用131I治療可損傷腮腺和生殖系統[8]。TSH抑制治療可引起甲狀腺功能減退、骨質疏松和心血管不良反應[9]等。盡管甲狀腺癌屬于惰性腫瘤，預后一般較好，生存期較長，但患者術后常常伴有甲狀旁腺功能減退、喉返神經受損、咽部異物感、疲勞綜合征、失眠、焦慮和抑郁之類的情緒異常等不適，心理負擔和精神壓力較為嚴重[10]。現代醫學缺乏有效治療措施，中醫藥被臨床普遍使用，以提高患者生活質量，增強患者信心，現綜述如下：

1 中醫學對甲狀腺癌的認識

中醫學認為，甲狀腺癌屬于在“癭瘤”范疇。東漢許慎著的《說文解字》明確指出“癭，頸瘤也。”宋代趙佶的《圣濟總錄》根據不同的臨床表現將其分為“石癭”“泥癭”“勞癭”“憂癭”“氣癭”五種。宋代陳無擇《三因方》明確指出“石癭”為“堅硬而不可移者”，非常類似于甲狀腺癌的一些臨床表現。中醫學認為，甲狀腺癌的發病與諸多外部因素有關聯。隋代巢元方《諸病源候論·癭候》提出“諸山水黑土中”，清代沈金鰲《雜病源流犀燭·頸項病源流》也說：“西北方依山聚澗之民”均說明甲狀腺癌的發病與地理環境和飲食生活有關[11]。目前研究認為，電離輻射[12-16]、過量的紫外線[17]、碘負荷過度[18]、化學物質多環芳烴類物質，特別是多溴聯二苯醚[19]、重金屬鎘[20]、雙酚A[21]、塑化劑[22]等物質都是引發甲狀腺癌潛在的危險因素。隋代巢元方《諸病源候論》認為：“癭者，由憂患氣郁所生”“動氣增患”。長期情志抑郁不暢，氣機郁滯，久致血瘀痰凝，是石癭的主要病因。宋代嚴用和《嚴氏濟生方·癭瘤論治》說：“夫癭瘤者多由喜怒不節”“氣凝血滯”。明代李中梓《醫宗必讀》曰：“積之成者，正氣不足，而邪氣踞之。”說明陰陽失衡，內環境紊亂是本病的基礎。劉嘉湘教授首創“扶正法”治療惡性腫瘤的學術思想[23]，得到醫界同仁的共識。

2 甲狀腺癌手術并發癥的中醫藥診治

甲狀腺癌最主要的治療手段是外科手術切除，預后也較好。但術后并發癥對患者的生活質量和身心健康影響較為嚴重，中醫藥對此具有獨特的優勢和良好的療效。

2.1 甲狀旁腺和/或喉返神經受損的中醫藥治療甲狀旁腺受損引起功能減退發生率達28.8%[24]，主要臨床表現為手麻木、手抽搐等低血鈣和高血磷等癥狀。術后喉返神經受損發生率為23.28%[25]，主要表現為聲音沙啞。有學者認為，甲狀腺癌術后出現手足麻木、抽搐、疼痛等可參考中醫“痙證”，以補益肝腎、平肝熄風為治則，療效顯著。喉返神經受損屬于肺陰不足，擬用百合固金湯加減[26]。阮劍等[27]選用會厭逐瘀湯治療甲狀腺術后聲音嘶啞，愈顯率達84.78%，王德平等[28]選用沙參麥冬湯治療甲狀腺術后聲音嘶啞，其癥狀改善有效率達84.21%，說明中醫藥在促進聲音恢復方面有獨特的優勢。

2.2 甲狀腺功能減退癥狀的中醫藥治療甲狀腺癌術后需要終生服用甲狀腺激素，但存在甲狀腺功能減退以及骨質疏松和心血管疾病等風險，癥狀改善不顯著[29]。中醫各家見解不同，方劑組成多樣。甲狀腺分泌甲狀腺素，屬于“陽臟”[30]，手術切除屬“損陽之舉”，同時手術過程中津液嚴重損耗，所以陰陽全虛，治療采用溫補腎陽法，“陰得陽助而泉源不竭”[31]。燕樹勛主張以理氣化痰為主，從痰氣論治[32]。杜正文等[33]認為，要以利水消腫、補氣活血為主。倪青主張以溫陽為主，化痰散結通絡貫穿始終[34]。陳如泉[35]主張以“扶正補虛為主，兼顧活血、清熱、行氣、化痰”的治療原則。杜健[36]采用益氣養陰散結湯加減治療甲狀腺癌術后患者60例，治療1個月后，游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素水平均升高，TSH水平降低，說明中醫藥治療可以改善甲狀腺功能，降低單純使用西藥治療的不良反應。

2.3 甲狀腺術后疲勞綜合征(癌因性疲乏)的中醫藥治療甲狀腺術后常出現神疲氣短、全身乏力、焦慮不安、注意力不集中等疲勞綜合征表現，稱之為癌因性疲乏(cancer-relatedfatigue，CRF)，其發生率可高達39%～99%[37]，且持續時間長久，能量消耗嚴重，影響患者生活質量，是術后康復的一大障礙。中醫藥治療具有獨特的優勢，但各醫家對該證辨證論治看法尚不一致，也缺乏統一的診斷和治療標準。尚禹[38]用貞芪扶正顆粒治療96例術后疲勞綜合征患者，治療2周后，乏力、心悸等癥狀明顯改善，免疫功能也得到了提高。武百強[39]用益氣養陰湯治療甲狀腺術后氣陰兩虛證患者40例，治療6個月后，神疲氣短、乏力等癥狀明顯改善，有效率達85.7%。朱永康認為，該病可分為三型：①氣陰兩虛型，選用生脈散加減；②肝郁痰凝型，選用柴胡疏肝散加減；③脾腎陽虛型，選用右歸丸加減。治療后，癥狀均有明顯改善[40]。陳如泉[41]認為，手術造成全身虛弱，術后疲勞屬于“氣虛、陰虛”的表現，主張選用沙參麥冬湯或二至丸加減，益氣養陰、扶正解毒、軟堅散結。燕樹勛也認為，術后疲勞屬于氣陰兩虛范疇，可選用柴胡疏肝散合二陳湯治療以益氣養陰[32]。黃挺認為，術后患者多為虛實夾雜，本虛標實。疲勞乏力的虛證基礎上加上情志不暢、煩躁不安等實證，所以要標本兼治，才能取得良好療效。臨證可分為三個證型：①陰虛火旺證，宜清熱養陰散結。其中心陰虛，用天王補心丸加減；肝陰虛，選用一貫煎加減；腎陰虛，選用知柏地黃丸加減；胃陰虛，用沙參麥冬湯加減。②氣陰兩虛證，選用生脈散加減。③痰瘀互結證，選用海藻玉壺湯加減[42]。盡管以上各醫家應用方劑不同，見解不一，但都是以活血化瘀、解郁化痰等治法為主，均取得了良好的臨床效果，對臨床辨證論治具有很高的指導意義。

2.4 甲狀腺癌術后焦慮、抑郁及失眠的中醫藥治療甲狀腺癌患者手術的創傷以及對癌癥的擔憂、恐懼等綜合因素常常可以導致術后焦慮、抑郁、失眠等并發癥。輕者入寐困難，重者徹夜難眠，焦慮不安、抑郁，甚至發展為精神類疾病[43]，嚴重影響患者的生活質量[44]。李琦教授認為，甲狀腺癌術后失眠屬于少陽病，肝郁脾虛證，選用小柴胡湯合柴胡桂枝干姜湯加減，疏肝健脾，抗癌解毒，基本緩解了失眠的癥狀，取得了較為理想的效果[45]。燕樹勛等[46]根據發病機制和臨床經驗將甲狀腺癌術后失眠分為5個證型進行辨證論治：①肝郁脾虛證，主要表現為入睡困難、情緒低落，采用疏肝理氣、養心安神健脾的治則，方選逍遙散加減。②陰虛火旺證，主要表現為心悸不安、心煩躁擾、虛煩不寐，采用滋陰降火、養血安神的治則，方選天王補心丹合知柏地黃丸加減。③心脾兩虛證，主要表現為入睡困難、多夢易醒、多思善慮，采用養心安神、健脾益氣的治則，方選歸脾湯加減。④脾腎陽虛證，主要表現為欲寐而不能寐、神疲乏力而懶言、煩躁不安，采用益氣安神、甘溫扶陽的治則，方選附子理中丸加減。⑤痰熱擾心型，主要表現為入睡困難、多夢易醒、醒后難以入睡、心煩易怒，采用清化痰熱、和中安神的治則，方選黃連溫膽湯加減。中醫藥在辨證論治各證型術后焦慮、抑郁及失眠的過程中，應適當進行心理疏導，充分重視對情志的癥狀改善。

3 中醫藥治療甲狀腺癌術后康復的臨床經驗

中醫藥治療在甲狀腺癌術后康復及提高患者生活質量等方面發揮了不可替代的作用。各中醫名家的臨床治療經驗對當今臨床診治甲狀腺癌具有指導性意義，且簡便廉效。

唐漢鈞教授以扶正祛邪為治療原則，主體思想是健脾扶正、解毒祛邪，同時兼顧脾胃運化功能，活血理氣，并結合實際情況，運用多種手段，多角度進行綜合治療。根據唐教授88例臨床醫案進行聚類分析，研究表明，核心處方可能為黃芪、靈芝、淫羊藿、黃芩、玄參、板藍根、莪術、黨參、白術、茯苓、大棗、甘草，并得到六類中藥組合，其功效分別為扶正健脾、消腫散結、補益肝腎、疏肝、理氣、潤肺，扶正祛邪以及加強驅邪，此外還選用了一些與臨床癥狀相對應的藥物進行辨證論治[47]。

徐蓉娟教授秉承中醫“整體觀”和“辨證論治”的特點，以行氣、清熱、祛瘀、化痰為基本治療原則，將甲狀腺癌術后患者分為3個證型：①肝郁氣滯證，主要表現為情志抑郁、脅脹痛、胸悶善太息，采用柴胡疏肝散加減，疏肝理氣，消癭散結。②痰濕凝聚證，主要表現為倦怠、胸悶、痰多、納差，采用二陳湯加柴胡疏肝散加減，化痰散結，健脾理氣。③陰虛內熱證，主要臨床表現為情緒煩躁不安、心悸、盜汗、口咽干，采用一貫煎加減，滋陰清熱，軟堅散結，扶正抑癌祛邪。徐教授在辨證論治的基礎上隨癥加減，情志不寧、焦躁多慮者加用柴胡、白芍、枳實；心悸、多夢不寐者加用酸棗仁、夜交藤、遠志、百合等[48]。

陸德銘教授在治療中遵循扶正祛邪的學術思想：①扶正：健脾益氣選用生黃芪合用四君子湯；益腎填精選用肉蓯蓉、淫羊藿、山茱萸。②祛邪：疏肝理氣、化痰散結選用山慈菇、制膽南星、象貝母、柴胡、夏枯草；清熱解毒選用龍葵、半枝蓮、蛇六谷、白花蛇舌草、石見穿；消瘀散結采用桃仁、天龍、莪術，臨床取得顯著療效[49]。

方邦江教授認為，甲狀腺癌術后正氣虧虛，易產生氣滯、血瘀、痰凝，此時六淫邪毒乘虛而入，主張“扶正為主，兼以祛邪”顧護脾胃。采用生脈散加減以健脾益氣，養陰生津，尤重補脾胃之陰，溫補腎陽，且隨癥加減治療，善用蟲類藥物通經活絡、軟堅散結，如蜈蚣、僵蠶、全蝎引經入絡，療效更為顯著[50]。

闕華發教授認為，甲狀腺癌術后患者氣血、陰陽都虛，故要整體辨證，抓住本虛標實的實質，扶正祛邪。重視益氣健脾，顧護正氣，益腎填精，補腎助陽，活血化瘀，化痰散結，解毒抗癌等。此外闕教授認為，白芥子有抗感染、鎮痛作用，所以喜用白芥子散結消腫，通經絡，直達病所，療效甚佳；柴胡可以引經報使，調暢氣機；葛根入脾經配合香附、當歸、川芎解肌止痛、活血行氣；生牡蠣入腎經化痰消積，軟堅散結。在行醫過程中，應特別注意調節患者情緒，有效處理患者痛苦[51]。

耿剛教授認為，甲狀腺癌患者術后可用逍遙散加減，疏肝健脾，化痰解毒，活血化瘀，其觀察1例患者間斷治療6年余，甲狀腺彩超和CT檢查狀況良好，無復發跡象，生存質量較高[52]。

王德平等[28]應用沙參麥冬湯聯合碘131I化鈉口服液治療76例甲狀腺癌術后患者，孫毓晗等[53]應用沙參麥冬湯聯合左甲狀腺素鈉治療77例患者，均認為其可明顯改善患者生活質量，增強免疫功能，降低血清腫瘤標志物的水平。

蔡炳勤教授認為，應用牡蠣、土茯苓、夏枯草、鵝管石、白芥子、黃藥子等中藥軟堅散結解毒，預防復發是術后的調治關鍵[54]。

鈕杰宇等結合導師的經驗，將其分為肝郁氣滯證、痰瘀互結證、瘀熱傷陰證、氣血兩虛證、氣陰兩虛證和脾胃陽虛證等六個證型辨證論治[55]。

顧賢老師認為，甲狀腺癌本身的病機是肝郁氣滯，從氣機不暢致病的理論出發，以疏肝解郁、調暢氣機，配合健脾化痰、養心安神為主要治法。據《景岳全書》所述，柴胡疏肝散有疏肝解郁、調暢氣機之功效。又據《金匱要略》所述，甘麥大棗湯有養血安神、和中緩急之效，可調節中樞神經系統，緩解焦慮、抑郁等不良情緒。《金匱要略》中的酸棗仁湯有養血安神、補肝血、清熱除煩之功效。顧賢老師根據經典要方和自己的臨床經驗組合成柴麥湯，全方共11味藥，柴胡12 g，枳實15 g，白芍12 g，炙甘草6 g，川芎12 g，香附12 g，陳皮9 g，浮小麥30 g，大棗9 g，酸棗仁15 g，茯神30 g。

顧賢老師團隊選取上海中醫藥大學附屬龍華醫院自2015年1月1日到2020年3月31日符合肝郁痰濕型標準的甲狀腺癌術后患者123例，隨機分為對照組61例和柴麥湯治療組62例，臨床療效觀察3個月，對比結果發現：①血清促甲狀腺激素和血清甲狀腺球蛋白治療后均有降低。說明柴麥湯不僅能減輕單純使用激素抑制治療而導致的不良癥狀，還能降低血清甲狀腺球蛋白水平，預防復發和轉移。②患者術后頸部不適、胸脅脹痛、情志抑郁、心悸、肢體倦怠、呃逆噯氣、口苦咽干、失眠多夢等常見的不良反應均有明顯好轉，總有效率為90.3%。③在改善焦慮、抑郁癥狀方面，柴麥湯也有明顯的優勢。臨床實踐佐證，柴麥湯治療甲狀腺癌術后證屬肝郁痰濕證患者療效較好。

4 結語

中醫藥在甲狀腺癌手術并發癥的治療中積累了許多寶貴的經驗，對于減輕患者的心理負擔，消除思想上對病痛的恐懼和壓力也有明顯的優勢，但也存在一些需要解決的問題，如：中藥種類多且有效成分比較復雜，藥物在人體內的相互作用尚不清楚，各醫家的經驗用藥缺乏循證依據，在辨證論治的過程中缺乏統一的康復指導方案和療效評價體系，各種臨床經驗缺乏客觀指標進行分析和總結。今后，應加強與新技術、新方法的結合，提高研究的可重復性和可比性，為臨床應用提供新思路和新方向。