中醫治療腫瘤壓迫性視神經病變的研究進展?

周芷伊，龍思羽，孫婉鈺，焦文鑫，王 影

(中國中醫科學院眼科醫院，北京 100040)

腫瘤壓迫性視神經病變是由于腫瘤生長壓迫或浸潤視覺傳導通路而導致的視神經功能障礙[1]。由于腫瘤生長緩慢，本病對視功能的損害常具有隱匿性，表現為視力進行性下降、復視及不同程度的視野缺損等。眼底可見視盤水腫或正常，最終可發展為視神經萎縮。本病病因明確，視神經的損傷直接或間接來源于腫瘤，常見如垂體瘤、顱咽管瘤、膠質瘤及腦膜瘤等[2]。中醫對由腦瘤引起的視神經疾病有著獨特的優勢，可明顯改善患者的視功能[3]。

1 中醫對腫瘤壓迫性視神經病變的認識

1.1 病名

古代中醫對腫瘤壓迫性視神經病變無具體病名描述，根據其視野改變、視力下降、視物模糊等表現，大致歸屬于“青盲”“視瞻昏渺”范疇；而顱內腫瘤即中醫所謂“腦瘤”，根據其臨床表現及專家意見多包含于“頭痛”“眩暈”“厥逆”“頭風”等病證范疇。腦為元神之府，主司視覺，目與腦通過“目系”緊密連接，如《醫宗金鑒·刺灸心法要訣》指出“目系者，目睛入腦之系也”，因此當腦部病變傷及目系時，“玄府之幽源郁遏，臟腑之精華不能上歸于目”，目的視物功能就會受到影響。本病患者多因先后天不足加之諸多病理因素的相互作用，使痰瘀內生痹阻腦竅，聚為腫塊而產生腦瘤；腦瘤直接或間接壓迫傷及目系，使目之脈絡瘀滯，玄府痹阻，神光不明，出現“眼無障翳，而不見物”等青盲癥見，即為現代所謂腫瘤壓迫性視神經病變。

1.2 病因病機

對于本病病因病機的探討，多在腦瘤的發生發展對目系的影響，治療也常從腦瘤入手以緩解眼部表現。腦為“中清之府”，內藏清凈之液，故實而不能滿。腦病則精氣亂，神機失調則目失神主，因此所產生的視物不明、視野漸窄、視赤如白等癥均可因腦瘤的相關治療而改善。

腦瘤病位在腦，與肝、脾、腎等臟腑密切相關，又常兼具風、火、痰、瘀、毒數邪。當人體先天之精不足、脾胃生化乏源或者肝失疏泄、氣機運行不暢時，清陽之氣不升，濁陰之氣不降，痰瘀等病理產物內生并相互搏結，痹阻于腦竅而發為腦瘤。因此本病多為本虛標實，正氣不足是發病的基礎環境，而邪毒蘊結則為重要發病條件，正如《醫宗必讀》所云“積之成者，正氣不足，而后邪氣居之”，此觀點也得到諸多中醫專家的認同。

趙曉平教授[4]認為腦瘤發病與腎精不足關系密切，因腦海為腎精生髓入腦所成，而腦瘤居其中，若先天不足加之腫瘤消耗腦髓則易見“腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見”等癥；又因正虛而血瘀，痰凝內生，阻塞腦絡，若閉塞目竅則易致神光泯滅，視物不明。周仲瑛教授[5]提倡分期辨證，認為腦瘤初發以風痰阻竅、瘀毒互結為主，手術或放化療后多為腎虛肝旺或肝風夾痰等虛實夾雜之證，久病則以氣血陰陽俱損為主要病機。徐振曄教授[6]亦認為腦瘤病機為“本虛標實”。本虛責之肝、脾、腎三臟，標實者責之于風、痰、瘀、毒諸邪，本虛致使臟腑臟功能失調，氣血津液不循其常，致風陽內動上擾、痰濕瘀邪阻絡，發于腦竅而為腦瘤。黃李法教授[7]從中西醫結合的角度分析病機，認為腦膠質瘤為虛實夾雜之證，正氣虛是導致腫瘤微環境異常改變的首要原因，而促使腫瘤發生的諸多因素，如DNA甲基化、轉錄因子及lncRNA/miRNA 等的異常表達和通路激活則相當于中醫所講“痰熱瘀毒”的積聚。張秋娟教授[8]認為垂體瘤的發生以先天不足、腎元虧虛為本，后天脾胃失調、痰凝血瘀為標，其發展又與情志、飲食、勞倦有關，《景岳全書》云“夫瘤者，留也。隨氣凝滯……”，三者共同作用致使清氣不升，濁氣不降，瘀血痰濕阻絡，日久則形成腫瘤壓迫目系使得目失所主，故而神光不明。張國恩教授[9]遵循張景岳“飲食無節以漸留滯者，多成痞積”的理論，認為腦膠質瘤的發生與脾胃虛弱密切相關，又因脾失健運，痰濁內生，故“凡人身上中下有塊者多是痰，并形成痰挾瘀血，遂成囊窠腫瘤病機之學說”，痰瘀癌毒互結于腦竅則為腦瘤。故治療需在祛邪的同時兼顧脾胃之正氣。

2 腫瘤壓迫性視神經病變的中醫治療

對于腫瘤壓迫性視神經病變，目前尚未有統一的辨證分型標準，但通過已有經驗及臨床觀察，可知中醫藥治療本病具有獨特的優勢，其關鍵在于控制原發病(即腦瘤)以減輕其對視神經的損傷。目前手術、放化療仍是治療腦瘤的主要手段，而中醫藥能夠顯著改善放化療副作用、緩解術后并發癥及提升患者視功能。

2.1 辨證論治

腫瘤所致眼病尚未有明確的辨證分型標準，但已有學者進行了腦瘤的中醫證型聚類分析，發現常見證型依次為濕濁瘀阻型、風痰上擾型、肝腎陰虛血瘀型及痰熱內擾型[10]。鑒于腦瘤是導致本病視神經病變的關鍵，臨床多以腦瘤的辨證結合眼部表現治療為主。

唐一華[11]立足癥積理論，在活血化瘀消癥的基礎上，對于因癥積著于腦腑而產生腦積水的患者，兼用大劑量茯苓、澤瀉、大腹皮等利水藥，對改善視神經壓迫、嘔吐頭痛等顱高壓表現的效果顯著。趙曉平教授[4]總結出“培元、豁痰、通瘀”的診療思路，補泄并用、化瘀解毒、扶正祛邪，明顯改善了腦瘤術后患者視功能下降的情況。馮正權教授[12]從肝風論治腦瘤，認為肝風挾痰上犯腦竅為致病關鍵，臨床多以天麻鉤藤飲為主方，對于改善因腦瘤所致的頭暈頭痛、耳鳴目眩、視力下降等癥均有佳效。林麗珠教授[13]認為腦瘤實證與痰瘀邪毒隨風上行相關，因此多以升浮藥(如羌活、白芷、防風、藁本等)引經上行，以蟲類藥物(如蜈蚣、全蝎、僵蠶、地龍等)搜風通絡、化痰消癥，其用祛濕化痰、散結開竅法治療一腦膜瘤術后左眼瞼下垂腫脹，左眼視力下降患者見效明顯，堅持服中藥4年后其生活基本如常人。徐振曄教授[6]根據腦瘤的致病特點及分期或攻或補，因瞳神屬水為腎所主，“肝受血而能視”，若肝腎陰虛則目失滋養，視物不明，故其在治療腦瘤引起的視力下降時常辨證為肝腎陰虧證，治以補腎益精、養血滋肝為主。

2.2 針刺治療

針刺作為中醫學具有代表性的治療手段，能調和陰陽、疏通經絡，憑借著簡便有效、不良反應小的特點在諸多領域中應用廣泛。對于因腫瘤壓迫產生的視神經病變，治療的重點在于控制原發病以及保護殘余的神經功能。有學者總結近5年SCI源文獻，證明針刺聯合化療抑瘤效應顯著[14]，針灸改善腫瘤患者癥狀、減輕疼痛也得到了國內外專業學會的認可[15-16]。對于視神經的作用，也有研究證實了針刺對紋狀旁區有即時影響，可增強視覺中樞生物電活動，從而調節視覺誘發電位(Pattern-Visual Evoked Potential，P-VEP)的P100 波的潛伏時間和振幅，增強視覺通路的傳導，從而改善視功能[17-18]。

王瑩[19]報道針刺治療腦瘤術后雙眼復視案1則，通過針刺患側眼周穴位配合頭針、遠端取穴補法輕刺激以疏通氣血、濡養目絡，治療7個療程后患者雙眼復視消失，達到臨床治愈水平，表明針刺可有效改善腦瘤后視功能損害。孫忠人[20]運用針刺結合電針療法治療垂體瘤術后動眼神經麻痹患者1例，取患側眼周穴位并連接電針。治療2療程后患者上瞼下垂、對光反射、眼球轉動等諸癥明顯好轉，隨訪1月發現患者諸癥消失，與常人無異，表明針刺能夠提高動眼神經興奮性并促進眼外肌肌肉的收縮，從而改善腦瘤術后動眼神經麻痹的癥狀。殷建軍[21]通過隨機對照試驗對比針刺聯合放療與單純放療治療肺癌腦轉移病人顱高壓的療效，在反映顱高壓程度的頭痛和視乳頭水腫兩方面，針刺聯合放療療效均明顯優于單純放療。

2.3 綜合治療

在臨床中，治療本病鮮少采取單一手段，多以針藥并用或中西醫結合等綜合療法，諸多臨床試驗也證明針刺能夠改善眼底的血液循環并促進藥物發揮作用，配合中藥或其他藥物治療能達到事半功倍的效果[22]。

吳瓊[23]回顧性分析了 “韋氏三聯九針”聯合青盲一號方治療顱咽管瘤術后視神經萎縮的療效，發現“韋氏三聯九針”聯合青盲一號方可明顯改善患者最佳視力眼及視野，且術后越早治療療效越好。姚琬華[24]報導1例中西醫結合治療顱咽管瘤術后視神經萎縮案，西醫予營養視神經、改善眼底循環等治療，中醫治以滋補肝腎、養血活血明目，治療 1 周后患者右眼視力即好轉(0.04→0.1)，雙眼視野改善，繼服中藥14劑雙眼視物較前明顯清晰(右眼視力0.1，左眼視力0.25→0.4)。孟晨[25]報導1例孫河教授針藥并用治療顱內動脈瘤夾閉術后視神經萎縮案，中醫治以除風益損、行氣活血化瘀，方用除風益損湯加味，針刺取穴以眼周+頭頸部結合全身辨證，兼予中藥注射液及西醫營養神經治療；1月后患者視力明顯提升(右眼0.6→1.0，左眼0.4→1.0)，視物遮擋感明顯減輕。

3 中醫治療顱內腫瘤的機制研究

顱內腫瘤在解剖上與視路相接近，不僅可因自身的生長或浸潤鄰近組織直接或間接地壓迫視路纖維，造成逆行軸突變性導致視網膜神經纖維(retinal nerve fiber，RNF)和神經節細胞(ganglion Cell，GC)的丟失[26]；還可以因腫瘤壓迫視傳導通路的供給血管，局部缺血阻塞軸漿血流，使其對應部分的視網膜神經纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)變薄影響患者視功能[27-28]。由于顱腦容量有限，隨著腫瘤的生長顱內壓逐漸升高，從而加重視路的受壓或缺血，加快視神經萎縮的進程[29]。已有研究通過光學相干斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)測量30例(58只眼)顱內腫瘤患者和31例(62只眼)健康人的RNFL和神經節細胞內叢狀層(ganglion cell-inner plexiform layer，GC-IPL)的厚度，證實顱內腫瘤對RNFL和GC-IPL均有明顯影響，且位于外側膝狀體(lateral geniculate nucleus, LGN)前的顱內腫瘤RNFL平均厚度較對照組明顯變薄，而位于后部的腦腫瘤患者平均上象限RNFL厚度明顯增厚[30]。

中藥復方治療腫瘤壓迫性視神經病變，主要是通過抑制腦腫瘤細胞和腫瘤干細胞的增殖及侵襲、抗新生血管生成、逆轉免疫抑制微環境和抑制端粒酶活性等多種途徑對抗腦腫瘤發展從而減輕其對視路的壓迫作用[31]，中藥治療腦瘤呈現多靶點、多環節共同作用的特點。

有研究發現抗瘤丸可以通過調控B淋巴細胞瘤-2基因(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)以促進腫瘤細胞凋亡，降低腫瘤組織內微血管密度并抑制血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)表達抑制腫瘤生長[32-33]。南方醫科大學中醫藥學院發現西黃丸可通過靶向活性氧(Reactive oxygen species，ROS)介導的Akt /mTOR/ FOXO1通路促使膠質瘤細胞U87凋亡[34]。王敏等[35]發現姜黃消瘤湯能夠抑制突變型p53、VEGF蛋白水平表達，從而促進癌細胞凋亡，其聯合化療在治療神經膠質瘤中效果較單一化療更佳。陳偉通過研究表明藤梨根提取物可以通過調控信號傳導及轉錄激活因子(signal transducer and activator of transcription 3，STAT3)磷酸化及STAT3 mRNA的表達，調控腦膠質瘤的細胞周期，抑制膠質瘤增殖[36]。蟲類藥可攻堅破積、活血化瘀，又具搜絡走竄之性，可引諸藥上行腦竅，對治療腦瘤有著重要的作用。郭曉慶等[37]通過動物實驗證明復方水蛭素可以明顯降低膠質瘤細胞和小鼠移植瘤細胞p53、Ki267及VEGF表達；Ding等[38]也從蜈蚣中提取出異喹啉生物堿1-2，其可將膠質瘤U87細胞的細胞周期阻滯在G0/G1期，為蟲類中藥抑制腫瘤細胞生長提供了實驗支持。

4 總結與展望

近年來顱內腫瘤的發病率在我國逐漸上升，腫瘤壓迫性視神經病變在臨床中亦不少見。目前治療本病的首選仍是手術切除病灶，多數視神經解除壓迫后可使已損傷的視功能有所恢復，但由于顱內腫瘤與視路緊貼，手術本身或術后創傷、出血、炎癥反應都有可能損傷視神經，少數病例也會有術后視力不改善或進一步下降的可能。中醫藥治療在腫瘤壓迫性視神經病變中有著獨特的優勢，通過針刺、灸法、中藥離子導入、中藥辨證治療等手段，不僅能夠改善患者視神經萎縮、提升視功能，對于提升患者對放化療耐受度、抑制腫瘤細胞再生也發揮著重要作用，與西醫治療相得益彰。

目前中醫對腫瘤壓迫性視神經病變的診治多依賴于醫生的個人經驗，缺乏規范化的辨證論治體系，且獨立研究本病的文獻較少，常與腫瘤治療一言而論。今后對腫瘤壓迫性視神經病變的中醫藥治療仍有待臨床和科研工作者共同努力，如規范中醫辨證標準、明確中醫療效判定等，或總結各家經驗、探索有效的中藥復方，開發新的治療手段等。隨著中醫眼科和現代醫學的不斷發展，中醫對本病的認識水平和治療手段也在不斷進步，希望今后有更多的學者能在中醫治療腫瘤壓迫性視神經上取得新進展，最終惠及更多的患者。