基于體質特點從“膀胱不約”探討小兒遺尿的發病與防治?

張亞同，任獻青，劉 華，張 霞，許玉龍，丁 櫻

(1.河南中醫藥大學，鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，鄭州 450000；3.河南中醫藥大學兒科醫學院，鄭州 450000)

遺尿是指5歲以上的小兒每周至少2次睡中小便頻繁自遺，醒后方覺的病證，3-5歲小兒每周5次以上，持續超過3月亦可稱為遺尿[1]。我國小兒遺尿的發病率在6.4%左右[2]，男童多于女童，本病預后良好，但易于對小兒造成極大的心理負擔。中醫學多將本病歸屬于“遺溺”范疇，歷代醫家均可見相關論述，中醫藥效果良好。萬全概括小兒體質特點為“三有余、四不足”，小兒遺尿的發生與體質密切相關，總以“膀胱不約”為核心，實為本虛標實之證，本文以“膀胱不約”為理論基礎試論小兒遺尿，以期為臨床治療提供一定的思路。

1 “膀胱不約”與小兒體質密切相關

小兒體質是在稟受于父母先天之精的基礎上，在后天環境、飲食、醫藥等外界因素作用下，形成的陰陽消長特殊狀態，在一段時間內具有相對穩定的特質，其決定了疾病的產生、傳變及預后，疾病治療的過程便是以藥物為手段調節人體陰陽的偏頗，以達到陰平陽秘的平衡狀態。

《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”《素問·逆調論篇》中言：“腎者水臟，主津液。”肺為水之上源，脾主運化水液，腎主水司二便，人體內水液的正常輸布需要肺之宣發肅降，脾之運化轉輸，腎之氣化蒸騰，清者濡潤滋養臟腑毛竅，濁者通過膀胱有規律的約束排出體外，膀胱約束功能正常以五臟功能正常為基礎，尤與肺脾腎三臟密切相關。然小兒由于各臟腑之形氣尚未發育充盛，肺脾腎尤為不足，萬全[3]言其：“肝常有余，脾常不足；心常有余，肺常不足；腎常虛”。有余為實，不足為虛，先天臟腑虧損或復感外邪，致膀胱失其約束之職，出現夜間遺尿不止。臨床中可發現小兒遺尿隨年齡增長、體格增強發病率逐漸下降，或與小兒腎氣漸充，肺脾之氣漸旺有關。

2 核心病機為膀胱不約，實乃本虛標實之證

《素問·宣明五氣論篇》中有：“膀胱不利為癃，不約為遺溺。”首次明確提出了膀胱不約為遺尿的基本病機。臨床中可見小兒遺尿以虛證為主，實為本虛標實之證，本虛與肺氣不足、脾虛失運、腎失攝納有關，標實與心竅不開、肝泄太過緊密相連。

2.1 本虛在肺脾腎不足

《楊士瀛醫學全書·仁齋小兒方論》中載：“小便者，津液之余也。腎主水，膀胱為津液之腑，腎與膀胱俱虛，而冷氣乘之，故不能約制。其水出而不禁，謂之遺尿，此皆腎與膀胱俱虛挾冷所致也”[4]。膀胱與腎通過足太陽膀胱經與足少陰腎經相互屬絡而互為表里，膀胱為津液所藏之處，而腎主津液，主膀胱之開闔，腎氣不固則統攝膀胱無權，此為膀胱失約的主要原因。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》中有：“必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也。”上虛即言肺虛，肺金為腎水之母，金水相生，肺腎陰陽相互為用，若肺氣虛損，則不能制約下焦之腎氣，且肺主通調水道，肺虛則水道制約無權，表現為膀胱失約，小便開闔不禁。《靈樞·口問》言：“中氣不足，溲便為之變。”明確指出中焦脾虛，亦可導致膀胱不約。脾居中焦，為水之制也，小兒乳食不節或過食寒涼，損傷中焦脾胃，水液不能正常輸布，致清氣不升，肺氣不降，腎氣失納，膀胱不約而遺尿。

2.2 標實為心肝有余

《素問·調經論篇》中有：“心藏神。”《靈樞·邪客》言：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”《靈樞·本神》有：“所以任物者謂之心。”人之一身精神思維活動，雖分屬于五臟，但均總統于心，均可歸屬于心主神明的作用。小兒為稚陰稚陽之體，各臟腑機能尚未發育完善，若心竅不開，則神明無所主，表現為在患兒深睡中不能自行覺醒排尿，家長呼之難應，強制喚醒后神志朦朧。《黃帝內經靈樞集注》中有：“肝氣盛而熱，故遺溺也”[5]。腎水主藏，主固攝小便，勿使排泄過量；肝木主泄，主通利膀胱，勿使排泄不及。肝木內藏少陽相火，相火隨太陽而下行，絡于膀胱，若肝泄太過，相火妄動，腎氣不足失封藏之職，則膀胱內水不得寧，亦可發生遺尿。

3 治療當恢復膀胱約束之職，標本兼治

汪受傳[6]將小兒體質分為平和質、特稟質、氣虛質、血虛質、陰虛質、陽虛質、痰濕質、陽熱質八種類型，在小兒遺尿病程中，以氣虛質和陽虛質多見，這與患兒臟腑嬌嫩、筋骨未盛、肺脾腎常不足有關。因此治療時均以補益肺脾腎三臟為基礎，又當視體質類型分別佐以益氣、溫陽之法，使膀胱恢復正常的約束功能。伴見心竅不開、難以喚醒者加開竅醒神之品；見肝泄太過、相火妄動者加疏肝泄熱之類，臨床每獲良效。

3.1 治本以補肺脾腎為要，分別佐益氣、溫陽之法

《景岳全書》言：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾”[7]。治本以恢復肺脾腎三臟功能為主，臨床常予自擬遺尿方，同時根據患兒體質判斷臟腑虛損的偏重，對基礎方進行化裁，使膀胱約束有職。自擬遺尿方藥物組成：黃芪、白術、桑寄生、桑螵蛸、益智仁、菟絲子、覆盆子、甘草。

3.1.1 氣虛質重在健脾益氣 《靈樞·逆順肥瘦》中言：“嬰兒者，其肉脆血少氣弱。”氣虛質是最常見的兒童偏頗體質，主要與“肺常不足”“脾常不足”有關，此類患兒睡眠不深，夜間較易喚醒，可出現因憋尿能力差致夜間遺尿。常表現為面色少華，偏白或萎黃，口唇色淡，神怯氣弱，喜靜惡動，易于乏力或汗出，肌肉偏松軟，納食不佳，易于罹患外感之證。當以健脾益氣為主，在遺尿方的基礎上重用黃芪30克以上，加防風、黨參、山藥、茯苓、山楂等，此可恢復肺氣宣發肅降之功能，又取“培土制水”之意，使膀胱約束有職。

3.2 心竅不開當開竅醒神

心竅不開的患兒可無明顯偏頗體質的表現，多見于平和質，表現為夜間遺尿，睡眠較深，家長呼之難應，難以喚醒，或醒后神志朦朧，日常生活均無明顯不適，納眠可，二便調。此時當開竅醒神，予遺尿方加遠志、石菖蒲、麻黃。臨床中對于此類患兒常以石菖蒲、遠志作為對藥使用，此二味藥在《神農本草經》中均被列為上品，本經言遠志可“利九竅，益智慧”[8]，菖蒲“開心孔，補五臟，通九竅”[8]23，施今墨[9]認為二藥相伍，則“通心竅、交心腎，開竅啟閉凝神之力增強”。現代研究認為，石菖蒲、遠志配合使用可改善認知功能、補益心智，從而促進小兒睡眠中覺醒[10]。麻黃入肺、膀胱經，專疏上焦水道，可宣肺醒神，《本草正義》中載麻黃：“專疏肺郁，宣泄氣機，雖曰解表，實為開肺；雖曰散寒，實為泄邪”[11]。現代研究表明，麻黃中所含麻黃堿可增加膀胱內括約肌收縮，減少尿液的排出，又能透過血腦屏障，調節患兒睡眠覺醒機制，促進大腦覺醒[12]。

3.3 肝泄太過當瀉其相火

患兒夜間遺尿，睡眠不寧，夜夢紛紜，平素情緒急躁易怒，遺尿次數可與情緒變化有關，是為肝泄太過，此類患兒臨床較少，多見于陰虛質。肝木內藏少陽相火，小兒“肝常有余”，若受外邪誘發則易于出現相火妄動，下擾膀胱，膀胱約束失司，小便遺而不禁，此時當泄其相火。常用遺尿方加柴胡、木通、地骨皮等，同時予對藥龍骨、牡蠣。《神農本草經》中龍骨、牡蠣皆為上品，《本經逢原》中言：“龍骨入肝斂魂，收斂浮越之氣”[13]，牡蠣味咸、平，性微寒，澀，入厥陰肝、少陰腎、少陽膽經，可潛陽益陰。圓運動古中醫學中“軸論”理論研究表明，龍骨、牡蠣相合而用有助于恢復肝膽正常之木氣，肝木疏泄正常，則相火自安，腎有所藏，膀胱約束有主[14]。

4 預防調護

小兒為稚陰稚陽之體，易虛易實，易寒易熱，日常預防調護當以患兒體質為基礎，避免偏頗體質的形成。如小兒“脾常不足”，飲食自當節制，避免多食肥甘厚味之品、亂食滋補之藥，有礙脾胃運化；小兒“陽常有余”“肺常不足”，衣著避免過多過暖，以致汗出不禁，腠理疏松，更傷肺氣；小兒“腎常虛”，腎陽為一身陽氣之根，即使熱病用藥亦當避免過于寒涼，以免損傷稚陽。

《景岳全書·遺溺》中言：“其有小兒從幼不加檢束而縱肆常遺者，此慣而無殫，志意之病也，當責其神，非藥所及”[7]664。小兒遺尿除了用藥治療之外，培養良好的生活及排尿習慣是預防大法。小兒乃稚陰稚陽之體，幼時不能自主控制小便，但使用嬰兒尿不濕可增加小兒遺尿的發病率[15]，尿不濕的使用以控制在6個月以內為宜[16]，家長可于1歲以內盡早對小兒進行排尿訓練[17]，以盡早獲得控制排尿的能力。平素飲食中可加入雞腸子、豬脬，《外臺秘要》言：“取雄雞腸燒灰為末，用三指一撮服之，朝暮服當愈”[18]。均有益于縮短患兒遺尿病程。

5 病案舉隅

王某某，男7歲，2021年4月17日初診，主訴：遺尿2年余。家長代訴患兒自幼遺尿，憋尿能力差，夜間不易喚醒，強制叫醒后意識朦朧，每晚需叫醒1～2次，否則小便自遺。白天小便稍頻，色淡，平素感冒較多，肌肉松軟，易汗出，易積食，納食量尚可，眠可，大便日1次，質可，舌質淡紅，苔白膩。查骶骨正位片無異常。中醫診斷：小兒遺尿；辨證為肺脾腎虛損兼心竅不開，治以健脾益氣、培元固腎、開竅醒神，以遺尿方加味：黃芪20 g，白術10 g，防風10 g，桑寄生10 g，桑螵蛸10 g，益智仁10 g，菟絲子10 g，覆盆子10 g，山藥10 g，蜜麻黃6 g，雞內金10 g，炙甘草6 g。7付，日1付，水煎服，分早晚2次服。4月24日復診，患兒夜間遺尿次數減少，一周3～4次，夜間易喚醒，余無明顯不適，舌質淡紅，苔白，守上方再進7付，囑患兒家長尋雞腸子入食，平素飲食葷素搭配，養成良好排尿習慣。后電話隨診，患兒遺尿癥狀消失。

按：本例患兒仍是以肺脾腎三臟虧虛為本，標證為心竅不開，中醫四診合參可知此患兒為氣虛質，本虛中以肺脾氣虛較為突出，因此在遺尿方的基礎上加以健脾益氣之藥，以恢復肺脾腎三臟功能，又加以麻黃、石菖蒲、遠志開心竅，雙管齊下，使膀胱約束功能恢復正常。7付后患兒癥狀明顯改善，效不更方，再進7付，同時以雞腸子調護，效佳。