基于相火理論探討“癰疽原是火毒生”之新用

周盈盈，姚亞博，丁相竹，李天浩，伍宏立，黃 鶯△

(1.杭州市臨平區中醫院，杭州 311103；2.成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610072；3.西南醫科大學附屬中醫醫院，四川瀘州 646099)

“癰疽原是火毒生”一語出自明代陳實功《外科正宗》，脫胎于《黃帝內經》“諸痛癢瘡，皆屬于心”，后代醫家治療癰疽瘡瘍多從火毒立論，筆者結合臨床實際情況，基于相火理論重新闡釋，歸納總結如下。

1 相火理論

相火理論作為朱丹溪學術思想的精華之處，主要包括了“陽常有余，陰常不足”以及“相火論”兩大部分。通常認為相火分為“生理之相火”和“病理之相火”兩類。腎藏真陰且寓真陽，為水火之臟，陰陽之宅。生理之相火來源于腎間命門，稱為命門之火即腎陽，與之對應的腎陰即為命門之水。命門之火主要位于下焦肝腎兩臟，有溫養臟腑、司生殖的功能，與君火相配合共同維持機體的正常生理活動以及精神活動。即《格致余論·相火論》中“人有此生，亦恒于動，其所以恒于動，皆相火之為也”[1]。相火之動貴在有度有節。相火之常，守位稟命，裨補造化；相火之妄，煎熬真陰，擾動精室[2]。朱丹溪指出相火之妄與“人欲”關系密切，“人欲”是導致相火妄動的主要因素之一。“人欲”是指超出人的基本需求的欲望，如果對“人欲”不加節制，病理上就體現為相火妄動。相火妄動則導致病理相火，而病理之相火,是由于陰虛陽亢或下焦實熱，妄動越位而上，與君火互相影響而產生的病理表現[3]。

2 相火理論與“癰疽原是火毒生”之聯系

“癰疽原是火毒生”首載于《外科正宗》，云“蓋謂靜則生水，動則生火；又水能生萬物，火能克萬物，故百病由火而生”[4]。《外科秘錄·瘡瘍火毒論》中又云：“瘡瘍之證，皆火毒癥也”[5]。眾多醫者認為六淫邪毒均能直接或間接侵襲人體，發生各種外科疾病，其中以火熱毒邪為主。疾病初期或許六淫邪毒可以保持各自的致病特點，但在疾病的發展過程中后期階段，因榮衛缺乏，氣血凝聚，經絡阻隔，郁而化熱化火。基于此，多數醫家采用清熱解毒法治療外科瘡瘍疾患。

黃鶯教授在臨床診治病人的過程中發現，部分病人使用清熱法未獲良效。病人雖也表現為一派熱象，但多伴有眼部干澀、腰膝酸軟、失眠多夢等陰虛征象。吾師認為現代人多喜辛辣刺激、肥甘厚膩之品，且多日夜顛倒作息紊亂、或因工作學業忙碌情志不舒等原因導致相火妄動而傷陰。而朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》中也總結到，“大風大霧，虹霓飛電，暴寒暴熱，日月薄蝕，憂愁忿怒，驚恐悲哀，醉飽勞倦，謀慮勤動”[1]2。《格致余論·飲食色欲箴》云:“眷彼昧者，因縱口味。五味之過，疾病蜂起”“眷彼昧者，徇情縱欲，惟恐不及，濟以燥毒”[1]1，論述了由于耽于口腹之欲、色欲等欲望而對人體造成的損傷。同時認為情志因素也是“相火妄動”重要誘因之一，在《格致余論·相火論》中直言：“相火易起，五性厥陽之火相扇，則妄動矣”[1]2，當情志失常不能自控，厥陽之火則生，相火隨之妄動。傳統醫學認為欲望屬火，欲望之火盛，進而反侮于水，必定傷陰。

《圣濟總錄》提出,癰疽的發病機理為“因虛而作”“邪入肌虛”。曾玲等[6]認為成年女性痤瘡的發病之本根本在于“腎陰陽天癸平衡失調,相火妄動”。婦女以血為本,以氣為用,因其生殖發育特點，自身處于陰常不足、陽常有余的狀態。成年女性每多憂思忿怒,郁結傷肝,肝失疏泄,郁而化火,灼傷陰液,肝腎同源,久則病及腎陰[7];或婦女由于經、產、房勞等損傷,而見肝腎陰虛,且經行之際,陰精更虧[8]。如果肝腎陰血不足，不能制約相火，就會造成相火過亢。王輝武[9]在治療痤瘡時認為，相火與性激素有關，相火過亢相似于性激素水平偏高，與青春期性激素分泌旺盛相吻合。相火過亢，導致皮脂腺功能亢進，成為痤瘡發病的內因。又紅斑狼瘡以女性患者為多見，好發于青春期及妊娠期婦女，而女子以陰血為本，多種生理活動，如月經、妊娠、哺乳等，均可傷及陰分，且患病之后又長期服用激素等燥熱傷陰之品，加重其真陰的損傷。君火不明，相火不藏，臣凌君上而生邪熱，故發熱、口舌生瘡、面紅發斑等[10]。故黃鶯認為，“火”不僅包括火熱毒邪之實火，也包括陰虛陽亢所致相火過亢，二者均能致病。虛實之火熾盛而聚，則成毒。

3 治療

因而治療當以滋陰潛陽，平抑相火為治療原則。陰精的損耗是由多種因素引起的。雖以損傷腎中之陰為主，但五臟皆可致陰虛，非獨腎也，是因腎陰為人身陰液之本。五臟之陰傷，久而必禍及于腎，而腎陰虧損，五臟之陰皆虧，故《靈樞·本神》曰:“是故五臟，主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣”[11]。五臟之陰藏于腎，因此我們首先以補腎陰為主，在滋養腎陰之時應當兼顧他臟之陰。《景岳全書》云：“善補陰者,必于陽中求陰。”黃鶯臨床處方時往往少佐溫陽之藥，使“陰得陽助，泉源不竭”[12]。腎水也需要陽氣少火的升騰才可上濟克制心火[13]。

3.1 滋陰藥對

3.1.1 補益肝腎 二至丸首載于明代醫家吳旻輯的《扶壽精方》，由女貞子、墨旱蓮兩味中藥組成。旱蓮草入肝腎、胃、大腸、小腸五經，補陰養血；具有烏須發、固齒的作用。女貞子味苦、甘、酸，不寒不熱，性平，能滋腎退熱、明目烏發。二者相配，補益肝腎，滋陰養血。

3.1.2 益氣養陰 二黃二子(黃芪、生地黃、女貞子、枸杞子)，黃芪偏補脾肺之氣，女貞子、枸杞子偏補肝腎之陰，生地黃味甘、微苦而寒，具有滋腎陰，涼血散血之功效。四藥合用有益氣養陰，補益氣血之妙用。

3.1.3 交通心腎 黃連、阿膠可交心腎，腎水虧于下而心陽不能養之，久之則腎精日耗，相火漸衰。明代周干在《慎齋遺書》中云:“欲補腎者須寧心，使心得降。六味丸丹皮、茯苓，所以寧心也;地黃、山藥，所以實腎也。乃交心腎之法也”[14]。所以腎水不足時可清心火，以免暗耗腎精[15]。《傷寒論》中黃連阿膠湯可寧心火、滋腎陰。

3.1.4 金水相生 南沙參、麥冬、五味子三味藥源于孫思邈《千金方》中生脈飲，由于人參偏溫，黃鶯在臨床使用中將人參易為南沙參，以養氣陰，清肺熱。麥冬甘涼濡潤，既能養肺陰生津，又能清心除煩；五味子酸甘化陰。肺屬金，腎屬水，金生水，金與水是母子關系，肺金與腎水在生理上相互依賴與相互滋養，形成“金水相生”。此三味相合，金水相生，肺腎陰陽互滋:水之母為金，肺陰盛，則下輸于腎，腎陰充盈。

3.2 清火藥對

3.2.1 透邪外出 青蒿、鱉甲常相伍而用；鱉甲養陰，兼能入絡搜邪，青蒿芳香，清熱透絡，引邪外出[16]，如吳瑭[17]自釋：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入陰分，由鱉甲領之入也；鱉甲不能獨出陰分，由青蒿領之出也”。養陰不留邪，祛邪而不傷正。共成滋陰清熱，透邪外出之功。

3.2.2 引火歸元 知母與黃柏，知母苦甘寒，歸肺胃腎經。《神農本草經》：“知母味苦，寒，主消渴熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣”[18]。主治外感熱病，高熱煩渴、骨蒸潮熱、肺熱燥咳、內熱消渴、腸燥便秘等病證。黃柏苦寒，歸腎膀胱經。黃柏具有清熱燥濕，瀉火除蒸及解毒療瘡之功。主治濕熱瀉痢、黃疸、帶下、熱淋、骨蒸勞熱、盜汗、遺精、瘡瘍腫毒等病證。《本草綱目》：“古書言知母佐黃柏滋陰降火，有金水相生之義。黃柏無知母，猶水母之無蝦也。蓋黃柏能制膀胱命門陰中之火，知母能清肺金，滋腎水之化源，故潔古，東垣，丹溪皆以為滋陰降火要藥，上古所未言也”[19]。因此知母、黃柏同用，滋陰清熱除濕之力倍增。知母滋陰以治虛火發生之本，黃柏瀉熱以治上炎虛火產生之標，標本同治，起滋陰潛陽、引火歸元之用。

3.2.3 引而竭之 “小便降火極速”，給火邪以出路。黃師認為山梔子仁、木通皆為從小便降火之佳品，“山梔子仁大能降火，從小便瀉去，其性能屈曲下降，人所不知，亦治痞塊中火邪”[20]。

3.3 選方用藥

三黃固本湯是黃鶯在全國名老中醫藥專家鐘以澤教授的“三黃增免湯”基礎上加減而成。黃芪、黃精、生地黃為君藥,益氣養陰補血。女貞子、枸杞子、桑椹子三者協同黃精補益腎陰。當歸協同生地黃補血,所謂“精血同源”,且當歸氣辛,可行血,補而不滯,防諸多滋陰補血之品過于滋膩。“氣行則血行,氣滯則血瘀”,此方以黃芪為君藥,補氣升陽。而方用菟絲子一味陽藥,有補益腎陽之功,此乃“善補陰者，必于陽中中求陽，則陽陰得陽升而泉涌不竭”。在藥性上,方中有諸多性溫之品,故而加用桑椹子、女貞子,其性寒涼,味甘,可清虛熱,讓本方藥性趨平,共奏益氣養陰解毒之效[21]。五臟之陰藏于腎，余四臟陰虛日久終將及腎陰。黃鶯在臨床治療上常以三黃固本湯為基礎方滋補腎陰，然后隨癥進行加減，如癥見“心中煩，或悸”“不得臥”，表現為失眠、煩熱、出血，脈細數，舌紅等心腎不交癥狀，加入黃連、阿膠滋腎水、清心火，使陰陽得以交通循環；而若以神疲乏力，自汗氣短、咽干舌燥、五心煩熱，舌紅苔薄，脈細數為表現者，當加以南沙參、麥冬、五味子等藥物斂肺益氣養陰。

扶正與驅邪應同時兼顧，滋補陰血并輔以清火之藥，驅邪外出。黃師臨床常用三法給予上炎病理之火以出路，一以青蒿鱉甲引邪外出；二以梔子、木通等通利之品因勢利導，逐邪外出；三以知母、黃柏滋陰潛陽之法使上炎之火回歸命門。

4 病案舉隅

陳某，女，35歲，主訴：面部丘皰疹10+年。自訴其面部痤瘡10年多，無明顯誘因開始發作，出現面中部固定性紅斑，周期性加重，后在紅斑基礎上出現丘皰疹。月經期前后癥狀加重。患者訴平素情緒急躁，胃納欠佳，易腹痛腹脹，眠淺、易醒。現癥見：下頜處見紅斑基底上的丘皰疹，有白色膿頭，偶有瘙癢，鼻翼旁可見毛細血管擴張，伴腰膝酸軟、心煩易怒、眼部干澀；偶有晨起牙齦出血。經期乳脹,經色暗紅,舌質偏紅,苔薄少,脈細弦。辨病：玫瑰痤瘡；辨證：陰虛血燥證。處方：三黃固本湯加減。具體處方如下：黃芪30 g，黃精20 g，生地15 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，當歸20 g，桑葚20 g，枳實15 g，檳榔10 g，大棗10 g，白術30 g，紫蘇梗10 g，丹參20 g，淡竹葉10 g，合歡皮10 g，免煎中藥，共4劑，一日半一劑，一天兩次，一次一格，飯后半小時溫服。囑忌辛辣肥甘厚味。7日后二診，訴少許新發，原發皮損好轉，睡眠較前好轉，納可。予藥：黃芪30 g，生地15 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，知母10 g，黃柏15 g，白術20 g，南沙參30 g，茯苓30 g，青蒿10 g，鱉甲粉10 g。服用方法同前。兩周后復診，患者面部紅斑丘疹基本消失，僅遺留少許暗紅色色素沉著。囑患者續服前方1周。

按語：本案患者素體陰虛，經行之際,陰精虧損；復因情緒不寧，肝郁化火，更灼陰血，肝腎陰血不足，不能制約相火，相火過亢。方選三黃固本湯益氣養陰解毒，同時患者平素胃納不佳，脾胃虛弱，遂予枳實消痞湯加減消痞除滿、健脾和胃。脾氣得運，氣血得以化生。相火上炎擾神，患者睡眠不佳，予淡竹葉瀉火除煩，合歡皮解郁寧心。二診患者精血得補，相火得降，遂減黃精、桑葚、當歸、菟絲子，而加知母、黃柏以滋陰潛陽、引火歸元；青蒿鱉甲滋陰清熱，透邪外出。配合四君子湯，健脾益氣，顧護胃氣，共奏益氣養陰托毒之功。全方以滋養陰血，制約相火為中心指導原則。