從“虛損生積”論治真性紅細(xì)胞增多癥

尚曉玲,任嘉彥

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117)

真性紅細(xì)胞增多癥是指后天獲得性的以紅細(xì)胞增多、骨髓異常增生為主的疾病，伴有脾腫大，粒系、巨核系造血干細(xì)胞增生及JAK2-V617F基因突變[1]。臨床特征有面色潮紅如醉酒貌、皮膚黏膜紅紫、眼結(jié)膜充血、皮膚瘙癢、反復(fù)血栓形成、出血傾向等，甚至轉(zhuǎn)變發(fā)展為急性白血病[2]。本病起病隱襲，病程進(jìn)展緩慢。2019年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合血液學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議將真性紅細(xì)胞增多癥的中醫(yī)病名命名為“血實(shí)”“髓實(shí)”“血瘀”等，廣義歸為“積聚”“血積”范疇[3]。筆者對(duì)真性紅細(xì)胞增多癥的中醫(yī)病機(jī)機(jī)轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)有獨(dú)特見(jiàn)解，遂將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 病機(jī)要點(diǎn)

真性紅細(xì)胞增多癥臨床發(fā)病證素以虛、瘀、毒多見(jiàn)，這3個(gè)證素是其發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)機(jī)轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，病機(jī)歸納為精虧氣虛，虛損生積；因積生痹，血瘀痰阻；痹阻毒蘊(yùn)，瘀毒互結(jié)。辨證以脾腎兩虛為本，熱毒血瘀為標(biāo)。

1.1 精虧氣虛，虛損生積

根據(jù)真性紅細(xì)胞增多癥患者皮膚黏膜紅紫，四肢末端麻木疼痛，頭暈，耳鳴，視力障礙，便溏，乏力等癥狀，血液黏滯度增高，肝、脾腫大等體征[4-5]。筆者認(rèn)為，該病的根本病機(jī)是精虧氣虛，主要為腎精虧，脾氣虛，氣陰兩虛，損及血脈，瘀積血絡(luò)而成血積，發(fā)為本病。

《素問(wèn)·金匱真言論篇》：“夫精者，身之本也”，《素問(wèn)·生氣通天論篇》：“陰者藏精而起亟也”，精為人生之本，精來(lái)自于脾腎，同時(shí)“精化為氣”。氣是構(gòu)成人體并維系人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，是五臟六腑的根本。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，年過(guò)四十，人體的精氣衰退過(guò)半，臟腑功能衰減，抵御邪氣能力下降，疾病預(yù)后差。已有研究表明真紅患病人群中年齡大于57歲預(yù)后更差[6]，這種預(yù)后狀態(tài)提示存在精氣虧損的病機(jī)，符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論。“正氣不足，而后邪氣居之”(《醫(yī)宗必讀·積聚》)[7]，“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留為瘀”《醫(yī)林改錯(cuò)·下卷·論小兒抽風(fēng)不是風(fēng)》[8]，精氣不足后，易發(fā)生氣滯血瘀。《中藏經(jīng)·積聚癥瘕雜蟲(chóng)論》：“積聚癥瘕雜蟲(chóng)者，皆五臟六腑真氣失而邪氣并，遂乃生焉”[9]。五臟六腑真氣亦為腎精所化，精虧氣虛，邪氣加之，遂生積聚，發(fā)為本病。《諸病源候論·積聚候》更有明確論述“積聚者，由陰陽(yáng)不和，腑藏虛弱，受于風(fēng)邪，搏于腑藏之氣所為也”[10]。可見(jiàn)“精氣虧虛”是“積”的內(nèi)在原因。

《景岳全書(shū)·積聚》曰：“積聚之病，凡飲食、血?dú)狻L(fēng)寒之屬，皆能致之，但曰積曰聚，當(dāng)詳辨也。蓋積者，積累之謂，由漸而成者也……積之類(lèi)，其病多在血分，血有形而靜也”[11]。積多在血分，氣血生化之源為脾，《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“脾胃不足，皆為血病”[12]。《本草綱目·卷五十二》云：“氣者血之帥也。氣升則升，氣降則降”[13]。由于脾氣不足，運(yùn)化失常，升清不利，無(wú)力行血，日久，瘀滯漸生，腫塊漸成。《諸病源候論·虛勞積聚候》認(rèn)為“虛勞之人，陰陽(yáng)傷損，血?dú)饽凉荒苄ń?jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)”[10]17。因此真性紅細(xì)胞增多癥與“血積”的病機(jī)更為貼切。“虛損生積”是上海中醫(yī)藥大學(xué)劉平教授在治療肝硬化時(shí)提出的病機(jī)假說(shuō)[14]。筆者認(rèn)為“虛損生積”病機(jī)并非僅存于肝病，在全身臟腑功能異常時(shí)，均會(huì)出現(xiàn)，所以“虛損生積”病機(jī)在真性紅細(xì)胞增多癥中也適用。

1.2 因積生痹，血瘀痰阻

真性紅細(xì)胞增多癥患者除了皮膚癥狀外，還有明顯的疼痛明顯，遇熱水或夏天瘙癢加重，頭昏體重，痞滿(mǎn)腹脹，體倦乏力，舌紫，苔白膩或黃膩，苔厚等表現(xiàn)。因積而氣血痹阻，津行不暢，痰瘀互結(jié)。氣血痹阻，疼痛而作，所以真紅患者疼痛明顯，活動(dòng)力下降。血瘀進(jìn)一步導(dǎo)致氣滯，氣機(jī)阻滯影響津液代謝而生痰濁，故頭昏體重，痞滿(mǎn)腹脹，苔厚膩。《諸病源候論·痰飲病諸候》：“諸痰者，皆有血脈壅塞，飲水積聚而不消除，故成痰也”[10]112。《血證論·咳嗽》“內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降……氣壅則水壅，氣即是水故也，水壅即為痰飲”[15]。痰瘀互結(jié)是影響真性紅細(xì)胞增多癥病理變化、進(jìn)程發(fā)展的重要原因。真性紅細(xì)胞增多癥患者多兼有高血壓、高血脂、糖尿病等病史。

1.3 痹阻毒蘊(yùn)，瘀毒互結(jié)

后期在真性紅細(xì)胞增多癥患者中，痹阻毒蘊(yùn)，瘀毒互結(jié)，結(jié)滯于髓，骨髓蘊(yùn)熱，增生亢進(jìn)，致使積痼毒深，難以逆轉(zhuǎn)，頑癥疊生，如脈痹、中風(fēng)、真心痛，骨髓纖維化、急性白血病等。氣血痹阻日久，則氣血漸耗，瘀滯日久蘊(yùn)而成毒。《金匱要略心典·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治篇》有：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”[16]，王永炎[17]認(rèn)為毒系臟腑功能和氣血運(yùn)行失常使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，蓄積體內(nèi)過(guò)多而生成。恰如“流水不腐，戶(hù)樞不蠹”。

2 治法及用藥

血積究其根本是本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎兩虛為本，熱毒血瘀為標(biāo)。臨床治療中筆者根據(jù)患者病情發(fā)展階段，遵循滋補(bǔ)脾腎、解毒通絡(luò)、化瘀消痰的立法原則遣方用藥。尤其是經(jīng)過(guò)多次放血療法后，病人已虛，氣血衰弱，不任攻伐，病勢(shì)雖然較重，但仍不可攻，當(dāng)先扶其正氣。《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》云：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過(guò)者死”。善恐過(guò)于攻伐，傷其氣血也。《衛(wèi)生寶鑒精要·名方類(lèi)聚》：“養(yǎng)正積自除”[18]。臨床中需要始終抓住“虛損生積”這個(gè)核心機(jī)制，確立補(bǔ)虛消積，解毒化瘀的治療方法，筆者多在歸腎丸、二至丸基礎(chǔ)上加減化裁，注重把握滋補(bǔ)脾腎以治其本的主線，并佐以解毒化瘀以去其標(biāo)的策略，故而達(dá)到比較滿(mǎn)意的臨床療效。具體治療方法、用藥及辨證加減如下。

2.1 滋補(bǔ)脾腎

“精氣虧虛”是“積”發(fā)生的內(nèi)在原因，治以滋補(bǔ)脾腎。“精不足者補(bǔ)之以味”，遂以熟地黃、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、女貞子、旱蓮草等大滋腎陰，添精補(bǔ)髓，壯水之主。熟地黃，滋腎水，封填骨髓，利血脈，補(bǔ)益真陰，聰耳明目，黑發(fā)烏須(《本草從新》)[19]；女貞子，“強(qiáng)陰，健腰膝”(《本草綱目》)[13]1223；旱蓮草，“烏須發(fā)，益腎陰。(《本草綱目》)”[20]。陰精虧虛，無(wú)驟補(bǔ)之法，一定要先補(bǔ)氣，“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也。”陰陽(yáng)互為其根，氣血互為表里，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，血隨氣行，遂以黨參、黃芪以補(bǔ)中氣。脾主統(tǒng)血，黨參固護(hù)氣陰，增強(qiáng)健脾之功；黃芪補(bǔ)氣，促進(jìn)以氣化形。“陽(yáng)化氣，陰成形”，如果火化不及，則氣化無(wú)力，血亦不能生，需要稟受火氣的藥物，所以加附子溫促之，再配以澤瀉、茯苓化滯。

2.2 化瘀消痰

積則生痰生瘀，痰瘀互結(jié)，治以化瘀消痰。血瘀日久不能滋養(yǎng)潤(rùn)澤肌膚，所以肌膚甲錯(cuò)。濁陰不降，清陽(yáng)不升，瘀血不去，新血不生，堅(jiān)者消之，筆者臨床多用牡丹皮、丹參、川芎、水蛭等蕩滌絡(luò)脈之瘀。牡丹皮，涼血化瘀，清肝火不傷脾胃，瘀去新生，陰滋火熄。筆者認(rèn)為“見(jiàn)血”治需澄其源，順其流，除其滯。針對(duì)真性紅細(xì)胞增多癥患者，要適當(dāng)使用活血藥物。根據(jù)患者病因，可以益精化瘀，精能生血，血能充精，如上一治法所述。也可通過(guò)補(bǔ)氣、疏肝行氣的方法達(dá)到行血的目的，“氣行則血行”，筆者臨床多選用香附、柴胡等疏肝理氣活血，青皮、厚樸、枳殼消痰下氣，破痰之原。柴胡、香附行氣，黨參補(bǔ)氣，補(bǔ)氣、行氣配合，則氣機(jī)循環(huán)生生不息。

2.3 解毒通絡(luò)

積瘀日久，漸生濁毒，治以解毒通絡(luò)。李中梓曰：“瘀之日久，則必發(fā)熱，熱涸其液，則血干于經(jīng)隧之間，愈干愈熱，愈熱愈干，而新血皆損”[21]。《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》云：“血由火生，補(bǔ)血而不清火，則火終亢而不能生血，故滋血必用清火諸藥”[15]3。所以要配合解毒通絡(luò)藥物，如白花蛇舌草、黃藥子、紅藤、伸筋草等以清熱解毒散郁，配合補(bǔ)腎化瘀，最終達(dá)到血有所藏火自安的效果。如果患者疼痛明顯，可加芍藥解骨痛；口渴明顯，可加麥冬五味子，清斂肺氣，養(yǎng)氣生津。

綜上，熟地黃、女貞子、旱蓮草補(bǔ)陰中之真水，附子化陰中之真氣，黨參、黃芪補(bǔ)中氣，柴胡鼓動(dòng)少陽(yáng)，協(xié)奏補(bǔ)精升陽(yáng)之效；蛇舌草、伸筋草散毒通絡(luò)，丹參、水蛭破血消積，茯苓、澤瀉利水化滯，共為降濁推陳之功。全方使氣化于精，補(bǔ)而不滯，開(kāi)闔有道，氣血通利，扶正不留邪，祛邪不傷正，達(dá)到陰陽(yáng)調(diào)和，旋轉(zhuǎn)造化之功。

3 典型案例

患者，女，57歲，已婚，長(zhǎng)春人。因頭暈，乏力，伴腰以下麻木一個(gè)月于2018年1月就診于長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診。一個(gè)月前曾因“血肌酐升高，腰以下麻木“就診于吉林大學(xué)第二醫(yī)院，診斷為腎功能不全、電解質(zhì)紊亂—高鈣血癥、高鉀血癥、低氯血癥、肝囊腫、脾大、尿路感染、白內(nèi)障(雙)、高血壓病3級(jí)(極高危險(xiǎn)組)、椎間盤(pán)突出、周?chē)窠?jīng)病變、紅細(xì)胞增多癥、骨髓增值性疾病、心率失常—左前分支傳導(dǎo)阻滯、缺血性心臟病(心功能一級(jí))。輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞7.72×1012/L，血紅蛋白含量230.1 g/L，血細(xì)胞壓積69.11%，紅細(xì)胞分布密度SD值71.51 fL，紅細(xì)胞分布密度CV值25.21%。尿常規(guī)：尿蛋白3+，白細(xì)胞68.2/HPF；腎功：血肌酐125.8 umol/L；骨髓檢查：骨髓增生明顯活躍，粒紅比例減低，粒系各階段細(xì)胞可見(jiàn)，以偏成熟階段粒細(xì)胞為主，紅系各階段細(xì)胞可見(jiàn)，以中晚幼紅細(xì)胞為主，巨核細(xì)胞增多，可見(jiàn)簇狀分布，形態(tài)多樣，部分胞體大，分葉多，網(wǎng)狀纖維染色(MF-0級(jí))。JAK2基因V617突變型檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性。既往高血壓病史5年，血壓最高達(dá)180/110 mmHg，經(jīng)吉大二院治療后腎功能恢復(fù)正常，血壓可控制在160/90 mmHg，已無(wú)電解質(zhì)紊亂，無(wú)肝脾腫大，遂出院口服成藥羥基脲片、苯磺酸氨氯地平片、替米沙坦片治療。

刻診：頭暈、乏力，胸部以下麻木，尤其腰部以下麻木明顯，口唇發(fā)紺，臉頰、手掌發(fā)紅，手指甲均發(fā)黑，雙下肢可見(jiàn)散在皮疹。不能自主運(yùn)動(dòng)，需攙扶行走。納可，便溏，睡眠欠佳。舌淡苔薄黃潤(rùn)，邊有齒痕。左關(guān)脈弦細(xì)，尺沉弱；右寸弦細(xì)，關(guān)沉弱，尺沉細(xì)。西醫(yī)診斷：真性紅細(xì)胞增多癥。中醫(yī)診斷：血積，辨證：脾腎兩虛，瘀毒互結(jié)。治法：補(bǔ)虛消積，解毒化瘀。處方：黨參30 g，麥冬20，五味子30 g，白芍20 g，當(dāng)歸15 g，熟地10 g，肉蓯蓉5 g，黃藥子9 g，醋柴胡10 g，醋香附15 g，丹皮15 g，黃芪30 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，菟絲子20 g，山藥30 g，紅藤15 g，白花蛇舌草15 g，水蛭10 g，甘草5 g，生地20 g。六劑水煎服，早晚日2次口服。

二診：頭暈、腰部以下麻木改善，面紅減輕，時(shí)有心悸，失眠，睡后易醒。左尺沉弱；右關(guān)弱沉，尺沉細(xì)，舌淡苔薄潤(rùn)，邊有齒痕。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞2.54×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)6.03×1012/L，血紅蛋白含量186 g/L，紅細(xì)胞分布密度SD值83.30 fL，紅細(xì)胞分布密度CV值24.6%，血小板計(jì)數(shù)70.0×109/L，血小板壓積0.08%，中性粒細(xì)胞比率43.5%，淋巴細(xì)胞比率50.7%，中性粒細(xì)胞數(shù)1.10×109/L。處方：黨參30 g，鉤藤20 g，五味子30 g，白芍20 g，當(dāng)歸15 g，熟地10 g，肉蓯蓉5 g，醋柴胡10 g，醋香附15 g，丹皮15 g，黃芪40 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，菟絲子20 g，山藥30 g，伸筋草10，白花蛇舌草15 g，甘草10 g，川萆薢15 g，竹茹10 g，生地20 g。八劑煎服法同上。

三診：頭暈、面部發(fā)紅明顯改善，腰以下仍麻木，腿軟無(wú)力，乏力。脈象左寸關(guān)弦細(xì)，尺沉弱；右關(guān)沉弱，尺沉細(xì)，舌淡苔薄潤(rùn)，邊有齒痕。輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.65×1012/L，血紅蛋白含量180 g/L，血紅蛋白壓積55.1%，RBC分布寬度變異系24.5%，RBC分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差81.7 fl，血小板計(jì)數(shù)89.0×109/L，平均血小板體積11.3 fl，血小板壓積0.10%。處方：當(dāng)歸20 g，生地黃20 g，仙鶴草30 g，白芍20 g，川芎10 g，女貞子30 g，墨旱蓮30 g，竹茹15 g，茯苓25 g，黃芪30 g，青皮10 g，黨參40 g，續(xù)斷20 g，鹽杜仲20 g，仙茅5 g，白茅根15 g，白花蛇舌草15 g，甘草5 g。五劑煎服法同上。

四診：自覺(jué)腿沉重?zé)o力，手指指甲青紫，不頭暈，臉色正常，血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)到正常水平。脈象左關(guān)弦細(xì)，尺沉弱；右關(guān)沉弱，尺沉稍弱。舌淡苔白，邊有齒痕。處方：當(dāng)歸20 g，生地黃20 g，仙鶴草30 g，白芍20 g，川芎10 g，女貞子30 g，墨旱蓮30 g，茯苓25 g，黃芪30 g，青皮10 g，黨參40 g，續(xù)斷20 g，鹽杜仲20 g，仙茅5 g，白花蛇舌草15 g，澤瀉20 g，甘草5 g，丹參30 g，枳殼10 g。十劑煎服法同上。

五診：乏力癥狀改善，手指指甲青紫明顯改善，失眠改善，腰麻木改善，腿沉重?zé)o力。脈象左寸細(xì)，尺沉弱；右尺沉稍弱。舌紅苔白，邊有齒痕。輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞分布密度SD值90.5 fL，紅細(xì)胞分布密度CV值24.9%。處方：當(dāng)歸20 g，仙鶴草30 g，白芍30 g，川芎10 g，女貞子30 g，茯苓25 g，白花蛇舌草15 g，黃芪30 g，黨參40 g，墨旱蓮30 g，續(xù)斷20 g，炒青皮10 g，仙茅10 g，甘草5 g，鹽澤瀉20 g，丹參30 g，制附子10 g，豆蔻20 g，厚樸5 g，炒枳殼10 g。三十劑煎服法同上。

六診：自主活動(dòng)靈活，諸癥皆除，二便調(diào)，血常規(guī)完全恢復(fù)正常，如下處方五付鞏固治療，囑心情愉悅，每天適量運(yùn)動(dòng)，勿過(guò)勞。脈象左關(guān)稍細(xì)，雙側(cè)尺沉，舌淡苔薄邊有齒痕。處方：黨參50 g，白術(shù)20 g，山藥30 g，桑葚30 g，山茱萸15 g，當(dāng)歸20 g，白芍20 g，川芎20 g，丹參20 g，熟地黃20 g，鹽杜仲20 g。五劑煎服法同上。

按語(yǔ)：該患者以血肌酐升高，胸部以下身體麻木就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)大二院，曾進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常改變，擴(kuò)大檢查范圍后，發(fā)現(xiàn)血象、骨髓象均有異常改變，結(jié)合基因檢測(cè)，診斷為真性紅細(xì)胞增多癥。口服羥基脲片及放血治療，經(jīng)治療后病情有所緩解，血常規(guī)檢查仍有多項(xiàng)指標(biāo)異常，且癥狀改善不明顯，故就診于我院。本病例表現(xiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜，結(jié)合癥舌脈表現(xiàn)，確定為血積，脾腎兩虛，瘀毒互結(jié)。章真如先生認(rèn)為：“人之有生，有賴(lài)于父精母血，精血皆為陰物，來(lái)自于腎，腎為先天之本，精血為人生之本”[22]。又因脾為后天之本，氣血生化之源，故以歸腎丸、二至丸為固本之基，熟地、女貞子、墨旱蓮、黨參等，以解標(biāo)實(shí)之源。根據(jù)癥狀來(lái)說(shuō)，頭暈、胸部以下麻木，腰以下為甚，中醫(yī)認(rèn)為氣不通則麻，血不通則木，氣血不通則成麻木，足以說(shuō)明此患者存在氣滯血瘀，絡(luò)脈受阻，血行澀滯成瘀，郁而化熱，郁久化毒，毒邪阻絡(luò)，阻滯氣機(jī)運(yùn)化，毒、瘀互相交夾，脈絡(luò)阻滯而肌腠失榮，故肌膚麻木明顯。以白花蛇舌草、黃藥子、紅藤以清熱解毒散郁，黃芪促進(jìn)以氣化形。辨析虛、瘀、毒發(fā)生的緣由，理清致病機(jī)制，則能達(dá)到精準(zhǔn)治療血積。在治療2個(gè)月時(shí)血常規(guī)檢查恢復(fù)正常范圍。治療4個(gè)月后，所有不適癥狀消失。

4 結(jié)語(yǔ)

真性紅細(xì)胞增多癥，是血液系統(tǒng)腫瘤中比較有代表性的疑難病證。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床中主要通過(guò)靜脈放血，口服羥基脲和應(yīng)用干擾素治療，早期可明顯避免危險(xiǎn)發(fā)生，但中后期易復(fù)發(fā)，并出現(xiàn)血栓等并發(fā)癥。中醫(yī)藥治療對(duì)真性紅細(xì)胞增多癥中后期，老年患者效果尤為顯著。筆者在臨床上以“虛損生積”為切入點(diǎn)，通過(guò)剖析病機(jī)延展的過(guò)程，判斷多層病機(jī)的邏輯關(guān)系，總結(jié)了精虧氣虛，虛損生積，因積生痹，血瘀痰阻，痹阻毒蘊(yùn)，瘀毒互結(jié)的三個(gè)發(fā)病機(jī)轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，通過(guò)準(zhǔn)確地分析瘀毒發(fā)生的初始病機(jī)，辨證施治，在滋補(bǔ)脾腎基礎(chǔ)上輔以化瘀消痰，解毒通絡(luò)的方法，契合“虛損生積”病變的動(dòng)態(tài)變化，故而獲得較好的臨床療效。