“求衡復運”理論隱喻認知及其在胃癌辨治中的應用?

王桂彬，龐 博，花寶金

(中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

基于中國古代哲學思想之天人相應觀、恒動整體觀以及“土生萬物”的唯物觀，《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)提出“人以胃氣為本”的生命觀，后世逐步形成了獨具特色的脾胃學的理、法、方、藥[1-2]。從現存文獻來看，脾胃學說以《內經》《難經》發其端，引緒于張仲景，經歷代臨床實踐漸具雛形，臻備于李東垣，充實于葉桂[3-4]。胃癌作為常見的消化系統惡性腫瘤，屬中醫學“胃脘痛”“反胃”“胃翻”“噎膈”“巖”等范疇[5]。胃癌患者由于早期癥狀常不明顯，且易與消化性潰瘍、胃炎等相混淆，待及臨床病理診斷明確時多已屬晚期，致使早期轉移率和術后復發轉移率明顯提高。綜觀歷代諸多醫家對于胃癌的診治，多是在脾胃學說基礎之上參照胃痛、胃反等證治治則并結合外科瘡瘍相關理論進行辨證施治[6]。中醫學所蘊含的《周易》“天人相應”“陰陽變化”的中和思想，亦是人體內外陰陽維系之動態平衡觀。因此，基于中醫脾胃學說與臨床診療實際，針對胃癌辨治提出“求衡復運”理論，著眼于機體脾胃功能狀態，以求衡五臟安和為目標，復中焦軸樞運化為法，強調持中州以運四旁，正如《內經》所云“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。現對該理論的內涵釋義及臨床意義詳述于下。

1 “求衡復運”理論內涵

《前漢·律歷志》：“衡，平也。所以任權而均物，平輕重也”[7]。《禮記·經解》言及：“衡誠懸矣，則不可欺以輕重”[8]。故衡之義，在于平而不偏、靜而不板、動而不亂，含脾胃土德中和之義，權衡而均。求衡是機體整體恒動狀態下的平衡態，強調人體陰陽、氣血、寒熱、虛實、臟腑、內外之平衡，旨在內調脾胃之軸樞以運四維(肝、心、肺、腎)，外合神機以應四時，根據疾病不同時期的具體病理表現，察其氣血盛衰，糾其寒熱偏倚，辨證選方用藥，以恢復陰平陽秘的穩衡動態。運者，中軸樞機之轉也，在臟腑則為脾胃之屬，在人體則為運中之義。人體內外環境達到自然的平衡則治，失其平衡則病。外有寒熱溫涼之變，內現升降浮沉之亂，所謂六淫七情者，內外勞傷致病也。《靈樞·百病始生》有云“風雨寒熱，邪不得其重，不能獨傷人”，可見藩籬之變，始于內亂。故人體中和不病，不偏謂之中，不亂謂之和，離中之謂病，傷中則諸證迭起。人體之中和，有賴于中土之健運。《四圣心源》之“勞傷解”篇將“中氣”列于“陰陽”之前，作為首節著述，實有深意。“升降之權，則在陰陽之交，是謂中氣”“中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸”，是其義也[9]。從現代科學系統論觀點來看，人體可視為自然界大系統的一個微系統。人體內之五臟六腑的生化運行與外界環境需要不斷地進行信息與能量交換，以維持人體內外環境的平衡統一。此即自然界大系統之穩衡狀態與人體微系統穩衡狀態之動態平衡。

1.1 求衡復中

人體安和在于“衡態”之維系。胃癌作為惡性腫瘤，究其產生和發展實質，乃是體內陰陽氣血紊亂，臟腑功能失調的結果，臨證所見亦常常是寒熱夾雜，虛實互見，辨證難分主次，用藥更需觀權達變[10]。現代醫學認為腫瘤的發生是機體在各種致癌因素作用下，局部干細胞組織微環境紊亂，導致分裂失衡而成為腫瘤起始細胞[11]。可見惡性腫瘤的產生始于人體陰平陽秘、臟腑相和穩態的破壞。故對于胃癌的診治提出“求衡復中”理論，主張辨治上以脾胃學說為指導，求衡于脾胃，以復臟腑之運；求衡于氣機升降，以復氣血之運；求衡于正邪消長，勿忘顧護胃氣，俟機予以扶正祛邪之品，抑或達到“帶瘤生存，和平共處”的目的。其意義在于臨床診治時應遵從辨證論治、審證求因，不可只窺泥于“抗癌”。急則治標，緩則治本，正虛甚則以扶正為主，邪實盛佐加驅邪之藥，具體問題具體分析，體現辨證論治的優勢所在。

《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云：“脾胃一傷，五亂互作，其始病，遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，怠惰嗜臥，四肢不收，為熱所傷，元氣不能運用，故四肢困倦如此”[12]。可見，忽視或攻伐脾胃，破壞了人體天然屏障和自然療能的中和因素，臟腑衡態逆亂，陰火叢生，久敗元氣，變生他證。《內經》有“陰精所奉其人壽，陽精所降其人夭”，奉者，承也，亦有供養之義，陰精所奉者，脾胃健運，受氣取汁，精藏而氣自盛，是故壽長而無病；陽精所降者，脾胃衡態失和，谷氣下流而不藏，氣傷而精不守。故內求衡于脾胃，斡旋升降，則納化飲食、生會營衛、充五臟、實四肢、灑六腑等，使“治而不治者”達到“不治而治”，防生他變，充分體現了中醫整體恒動平衡觀的特點。

1.2 持中復運

然歷代對于脾胃學說的論述均詳述于脾而略統于胃，或從某一側面發揮，或從某一方藥闡發，抑或以“胃氣”“脾胃”籠統概之。再者，縷析脾胃陰陽辨證，脾胃同居中州，以膜相隔，脾為陰臟，胃屬陽土，陰陽相配，納運相合，升降既濟，此為脾胃之生理。脾胃既病，治胃宜潤降，治脾宜溫運，此屬正治之法，歷來為諸多醫家所推崇。然無妄之疾，內外感傷，百變不窮，陽腑亦有陽損之變，陰臟亦存陰傷之虞，乖訛萬狀，故知常達變，治法又應有溫胃陽、理脾陰之異，此為變治之法。

經明清諸家發揮，脾(胃)為后天之本，作為中醫基本理論之要義而載入典籍，臨床恒收事半功倍之效。人體之中和，實有賴于脾胃之健運。調升降，轉大氣，安五臟，濟水火，關鍵在于脾胃。《素問·經脈別論篇》云“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋;食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，……留于四臟，氣歸于權衡，權衡以平，氣口成寸，以決死生”。可見水谷入胃，中土受持，脾稟氣于胃而灌溉于四旁，灑陳于六腑，以營養氣血。故《中藏經》云“胃者腑也，又名水谷之海，與脾為表里，胃者，人之根本也，胃氣壯，則五臟六腑皆壯”[13]。

孫思邈在養性攝生方面提出“十法”，亦均與脾胃有關。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云“若脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，則諸病之所由生也”[12]5。故前人有“四時百病，胃氣為本”“百病不已，宜從中治”之論。用現代生理學來分析，說明胃納脾輸的功能包括對營養物質、水與電解質的消化、吸收以及合成、分解和排泄。但這一復雜的生理功能還必須有其他臟器的協同才能將外界食物轉變為身體各部分所需要的能量。中醫學之“脾胃”與現代醫學中的造血系統、微循環系統、內分泌系統、神經系統都有一定的關系。

2 “求衡復運”核心思想

《丁甘仁醫案·序》云：“陰陽五行，參伍錯綜，迭相為用。氣有偏勝，故理有扶抑，其間輕重疾徐，酌其盈，劑其虛，補其偏，救其弊，審察乎毫厘之際，批導乎隙窾之中，蓋戛乎其難哉”[14]。由此可見，胃癌狀態下臟腑氣血盈虛偏弊，皆為人體失衡之病理，辨治之要，在乎明察細毫，或調衡升降之氣機，或守衡中焦之納運，或權衡正邪之盛衰，復衡臟腑之紊亂，順衡形神之俱合。

2.1 調衡升降

升降運動不僅存在于宇宙間，而且貫穿于整個生命活動的始終[15]。調衡升降，是中醫認識人體生理、病理，并指導臨床實踐的獨特理論。《內經》中“升降出入，無器不有”的論述，指出了氣機升降運動是人體生命活動的具體形式，臟腑組織的氣機升降運動處于動態平衡的狀態則能抵抗病邪的侵襲，適應自然環境變化的能力就強；相反，臟腑組織氣機的升降失常則抗病的能力就弱[16]。李東垣[12]47曰：“圣人治病，必本四時升降浮沉之理，權變之宜，必先歲氣，無伐不和。”《醫學求是》中也明確指出“明乎臟腑陰陽升降之理，凡病皆得其要領”[17]。由此可見，調燮陰陽之要在于升降復常，上下并調，三焦同治，審其陰陽之有余不足而調之，方能陰平陽秘，升降有序。《類經》提出“樞則司升降而主乎中者也”，故升降之機，全賴乎中土之健運，升降相因，出入有序。若中氣窒塞，則升降反作，濁氣上而生膨脹，則清氣下而為飧泄，百病所由生[18]。胃癌證屬氣機郁結、痰氣互阻者，由于氣機阻滯，運化不及，升降失常，可產生疼痛、噯氣、便溏諸癥，治療當以調衡中焦升降為主[19]。升降出入之間互制互助，有著十分密切的內在聯系。若能詳溯升降之機，掌握升降相因，抓住升降出入間的有機聯系，臨證自可機圓法活，游刃有余。

2.2 守衡中焦

綜觀歷代諸家學說，均重視守衡中焦、顧護胃氣，強調脾胃的運化功能。吳鞠通進一步提出“中焦如衡，非平不安”之說，認為中焦如稱物之“衡”，其氣機升降、燥濕相濟、陰陽維系等均須平衡協調，方可衡而不亂，滋生水谷，奉養周身。《金匱要略》《千金要方》《外臺秘要》對臟腑氣血陰陽俱虛者，亦著眼于中焦之治，如虛勞建中諸方。誠如尤在涇[20]云“中者，脾胃也，營衛生成于水谷，而水谷轉輸于脾胃，故中氣立，則營衛流行而不失其和，故求陰陽之和者，必須在于中氣，求中氣之立者，必以建中也”。所謂諸不足者，陰陽諸脈，并俱不足，急者緩之必以甘，不足者補之必以溫，此甘溫扶土之要義也。

胃癌的病因病機，《扁鵲心書》提出“凡飲食失節，冷物傷脾胃，……再兼六欲七情有損者，則飲蓄于中焦，令人朝食暮吐，名曰翻胃”[21]，《古今醫統》曰“反胃之證，其始也，或由飲食不節，痰飲停滯，或因七情過度，脾胃內虛”[22]，均指出胃癌的產生離不開中氣虛竭、脾胃內虛。故辨證立法，當守衡于中焦，善守衡于中者堪窺長生之道，善理中焦之變者可覓活人之術。在胃癌的診治調理過程中，要始終顧及脾胃，“形氣不足者調以甘藥”“久病不已，宜從中治”。同時，持中復運要求臨證處方必須時時考慮脾胃是否勝藥。“胃氣一敗，百病難治”，在胃癌治療過程中，應時刻注意在健脾助化、益氣養陰的基礎上配合活血化瘀、通經散結等，切不可盲用峻猛攻伐、破血散結之品[23]。

2.3 權衡正邪

溯及《內經》“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”以及《金匱要略》“脾旺不受邪”“五臟元真通暢，人即安和”，扶正祛邪亦成為中醫辨治腫瘤的通用法則。然正邪之辨有氣血、虛實之異。“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，腫瘤治療亦提倡“養正積自除”[24]。由此可見祛邪是為了扶正，所謂“邪去正自安”。然則祛邪與扶正并非對立兩方面，現代醫學理論指出，人體通過自身免疫(正氣)之功能能夠有效清除體內異己(邪氣)成分，抵抗各種感染，識別并清除異構物質。基于此，“正氣”與“邪氣”是免疫功能的正反兩個方面，祛邪藥亦能通過誘導正氣的恢復提高免疫力。但正邪斗爭是積極的，矛盾的主導方面在正氣[25]。

在胃癌治療方面，亦應遵循分期辨證論治[26]。腫瘤作為有形之邪，病程發展演變日久，久積正虛成癌。初期邪勝以攻利為主，后期生化之源枯竭，氣血大虧，則以補益為要。扶正祛邪之際，應認清腫瘤發病的部位，從恢復臟腑之功能著手，在辨證的基礎上選用辨病之藥物，但也應避免盲目使用解毒抗瘤之品，因其苦寒之性有重創中氣之嫌。胃癌多由中氣久損，脾失健運，痰濕內停，久則入絡，血絡瘀積漸致痰瘀膠結，或脾胃虛寒，或津液干枯，氣滯血瘀而成，總不離食積、氣結、痰凝、血瘀、熱毒、臟虛等[27]。故臨床診治，必究其原，以扶正氣，化滋源，運脾養胃為主。因食積久滯者，通其滯而暢其氣;逆氣作亂者，兼解其郁;痰瘀膠結者，兼消其痰、行其瘀；熱邪鴟張者，兼清其熱;久病體弱者，又當以補養為要。由此方可立法周全，遣藥精當，而臻全功。

2.4 復衡臟腑

“善言天者，必有驗于人”,故人與天地相參，陰陽之間，是謂中氣。而五行之中，又各有陰陽之辨，五臟系于陰，六腑生于陽，其間之中氣，順應而旺于四時。脾胃斡旋，四維運轉，軸運輪行，臟腑相衡，是為無病[28]。若中土受病，或損于勞傷飲食，或傳于四維受病，輪滯軸停，運化失司，臟腑失衡，致生他變。故孫思邈云“五臟不足，調于胃”。張景岳[29]提出“善治脾胃者，能調五臟即所以治脾胃也，能治脾胃使食進胃強，即所以安五臟也”，此與李東垣[12]53“其治肝、心、肺、腎，有余不足，或補或瀉，唯益脾胃之藥為切”各有側重，互為補充。復衡臟腑于脾胃之治，亦是內傷雜病診療之要法，非虛者獨取，實者亦可用之。如《中藏經》提出“中焦實熱,則上下不通,腹脹而喘咳,下氣不上,上氣不下,關格而不通也”[13]236，決堤中焦之實而暢行上下。胃癌臨床所見諸證，多臟同病者十之八九，故治療亦應多臟兼顧，辨證不可只顧一臟一病，治療勿拘一藥一方，如心脾之治歸脾湯，脾肺之治參苓白術散，肝脾之治逍遙散，脾腎之治真武湯等，均可加減辨證化裁使用。

2.5 順衡形神

神是生命活動的體現。《素問·宣明五氣論篇》云“心藏神”“神者水谷之精氣也”“粥漿入胃則虛者活，以其胃氣未絕，而神尚存也”，說明得神與失神和脾胃功能有密切關系。從現代醫學生理、病理觀點分析，脾胃消化系統與精神、心理因素有著密切的關系，當各種內、外環境因素如緊張、焦慮、恐懼等強烈感情與不良的情緒使大腦皮層興奮過度之時，胃腸運動機能受到自主神經系統的超限制性抑制作用影響，能夠改變胃腸活動或代謝過程。胃腸消化機能減退，導致胃腸分泌與運動機能紊亂，胃平滑肌緊張度降低，排空時間延長，在胃部主要表現為腹部脹滿不適感、納差、反酸、燒心、食后腹脹、噯氣、嘔吐、腸鳴、便溏等癥狀。另外，臨床所見胃癌患者，亦伴有不同程度的焦慮抑郁狀態，如憂慮、緊張、精力喪失、失眠和悲傷。誠如《四圣心源·中氣解》所云“陰升陽降，權在中氣，中氣衰敗，升降失職，金水廢其收藏，木火郁其生長，此精神所以分離而病作也。培養中氣，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生長，則精秘而神安矣”[9]12。晚期癌癥患者可以出現多種神經精神癥狀和綜合征，包括焦慮性障礙、抑郁性障礙、認知性障礙，甚或伴有自殺觀念、沮喪和渴望死亡。上述病證可歸屬于中醫“郁證”“不寐”“虛勞”等范疇，且與肝、心、肺、腎等臟腑功能失常密切相關。“百病皆生于氣”，一方面癌毒的產生源于氣滯，繼則瘀血、痰濕等有形實邪搏結膠著，耗食氣血，久則神明失養，神機失用，失其所主，進一步加重氣血津液運行失常[30]。因此臨床診治胃癌在調整臟腑氣血陰陽平衡的同時，重視調養神機，調暢情志，實為重要一環[31]。

3 “求衡復運”理論指導下胃癌驗案舉隅

3.1 典型病案

鄭某，男性，74歲，2010年1月初診。主訴：胃癌術后2個月。2009年體檢時發現胃占位，11月行胃癌根治術，術后病理示：隆起型高分化腺癌，腫塊大小4×3×2 cm，侵及肌層，小彎淋巴結0/8，大彎淋巴結0/2。術后未行化療，為求配合中醫治療來診。刻下癥見進食不適，無明顯腹脹，偶有腹痛，大便1次/日，成形，低熱37.2 ℃，脈沉取無力，舌淡紅，苔薄白。2010年1月血常規：白細胞5.68×109/L，紅細胞3.60×1012/L，血紅蛋白103 g/L；血沉74 mm/h；生化全項：總蛋白52.6 g/L；腫瘤標志物無殊。診斷為胃高分化腺癌術后。以健脾和胃、益氣養陰為治療大法。處方：白術15 g，山藥15 g，枳殼10 g，益智15 g，土茯苓15 g，薏苡仁(生)20 g，莪術9 g，半枝蓮20 g，陳皮10 g，姜半夏9 g，山楂、神曲、麥芽各10 g，黃芪30 g，太子參15 g，沙參10 g，枸杞子15 g，甘草6 g。

復診與轉歸：患者進食后腹痛癥狀較前改善。術后6個月復查胃鏡：距門齒45 cm吻合口可見胃黏膜不規則隆起，中央凹陷。活檢病理：慢性炎癥伴急性炎癥。繼予調換部分抗癌解毒、扶正培本藥物，術后9月查腸鏡、腦MRI無殊。術后每3～6月復查血常規、生化、腫瘤標志物等均未見明顯異常。截至2014年5月最后1次復診，生存期已超過4年。

3.2 分析與體會

本案老年男性，胃高分化腺癌術后，白術、山藥、枳殼、益智配伍益氣健脾、理氣和胃、開胃攝唾，陳皮、半夏燥濕化痰、和胃降逆，土茯苓、薏苡仁、莪術、半枝蓮清熱利濕、散結抗癌，黃芪、太子參、沙參、枸杞子益氣養陰、健脾益腎，佐以山楂、神曲、麥芽(均炒用)、甘草和胃助運、調和藥性。胃癌發病與飲食失節、憂思過度、脾胃損傷有關，其核心病機為脾胃虛損、痰氣瘀阻中焦[32]。調理當以順暢氣機升降，脾胃同調為法。其中白術、山藥、枳殼、益智為樸炳奎教授診治胃癌健脾和胃、理氣消積之特色用藥，白術、山藥相伍益氣健脾、化濕助運，一運一補，既切中本虛證，則中焦健運，胃納復常，又能夠助水濕運化輸布；枳殼下氣、行痰、消積，《本草發揮》云枳殼“性寒味苦，氣厚味薄，浮升而微降，陰中陽也。其用有四：破心下堅痞一，利胸中氣二，化痰三，消食四”[33]。益智仁溫脾腎、開胃納，《景岳全書》云益智“氣味辛溫。能調諸氣，避寒，治客寒犯胃，暖胃和中，去心腹氣滯疼痛，理下焦虛寒，溫腎氣，……此行陽退陰之藥，凡脾寒不能進食，及三焦命門陽氣衰弱者皆宜之。然其行性多，補性少，必兼補劑用之斯善。若單服多服，未免過于散氣”[29]763。四藥相合益氣、溫中、健脾、和胃、行氣、化痰、消食兼顧，平和之中面面俱到。

4 結語

求衡于五臟，復運于脾胃，此為求衡復運理論之要義，充分體現了“無致邪，無伐正”的中和思想[34]。脾胃學說應用微妙之處在于持中運旁，取其“四兩撥千斤”之效。由此可見“四時百病，胃氣為本”是有其實踐意義的。胃癌的診治須基于人體整體，細察機體陰陽、臟腑、氣血、寒熱失衡之態，調衡升降，守衡中焦，權衡正邪，復衡臟腑，順衡形神，將胃癌病因病機演變視為多層次、多因素、多變量、多模式的全部相互作用的集合，著眼于機體脾胃功能狀態，以求衡五臟安和為目標，復中焦軸樞運化為法，強調持中州以運四旁，包含著高度而深刻的系統論思想。