從“血汗同源”論產后汗證的調護與治療?

安 逸，袁 博，崔瑋璐，張馨文，張子旋，趙 鑫，曹 煒

(1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；3.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102)

產婦在產后1周內，由于激素水平等變化的原因，孕期潴留在體內的水分通過皮膚排出，稱為褥汗，現代醫學認為產婦在產后1周內汗出增多屬正常現象，生理狀態下可自然好轉，但由于產后女性多氣血虧虛、營衛不和，部分產婦會出現汗出時間長、汗出量大的病理表現，中醫學稱之為產后汗證，根據其具體特點可分為產后自汗和產后盜汗，即“產后氣虛腠理不密，衛陽不固，出現汗出不止，動則益甚者”為產后自汗，“陰虛內熱，浮陽不斂，睡后汗出濕衣，醒來即止者”為產后盜汗[1]。中醫對產后汗證的認識由來已久，認為其主要病機為氣血虧虛，營衛不和。本文基于血汗同源理論，遵循中醫學治未病“未病先防，已病防變”的思想，結合產婦生理病理特點，認為褥汗期應當注重調護，避免產生變證，而產后汗證治療可運用養血益氣，調和營衛，固表止汗之法，臨床取得一定療效。

1 血汗同源的理論內涵

血和汗是中醫理論的基本概念。在《黃帝內經》中已有關于血、汗及其關系的相關描述。《黃帝內經》認為血和汗具有相同的來源，同樣由水谷精微化生而成。后世醫家的論述多繼承和發展《黃帝內經》中關于血、汗關系的認識并進一步說明了血與汗同源，相輔相成、共榮共損的密切關系。

1.1 血汗同源，相輔相成

《黃帝內經》認為血由人體運化水谷精微所化生，是人體生命活動所必需的精微物質。《靈樞·決氣》中言“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，《靈樞·癰疽》中言“中焦出氣如霧，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤是謂血”。《黃帝內經》認為汗是陽氣宣發津液走腠理而成，《素問·評熱病論篇》云“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精”。從《黃帝內經》中對血和汗的定義以及產生機理的描述中可以看出血和汗具有相同的來源，同樣化生于水谷精微。除此之外，《素問·痿論篇》言“心主身之血脈”，即心主血脈，《素問·宣明五氣篇》言“五臟化液，心為汗”，即汗為心之液，說明血汗同為與心密切相關的精微物質，二者與心的關系也體現出血和汗在生理關系上相輔相成、密切聯系。

1.2 血汗同源，共榮共損

血汗同源，一方的病理狀態也可能導致另一方失常。《靈樞·營衛生會》中言“奪血者無汗，奪汗者無血，故人有兩死，而無兩生”，即血虛的患者不宜用發汗法，大汗出亡津液的患者不宜用放血等方法再耗其血，否則血、津液亦更嚴重耗傷，反映出血汗一榮俱榮，一損俱損的密切關系。張仲景在《傷寒論》中論麻黃湯證治時明確提出汗法的使用禁忌為“亡血家不可發汗，發汗則寒栗而振”“衄家不可發汗，汗出必額上陷……”“瘡家不可發汗”，這些治療禁忌都繼承了《黃帝內經》中的血汗同源理論，在治療兼夾血虛的病證時，當慎用汗法，避免過汗傷津進一步加重病情。《傷寒論》言“少陰病，但厥無汗，而強發之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治”，說明在少汗但不宜發汗的病理狀態下強行發汗，導致血液運行失常而加重病情的嚴重后果。柯琴在《傷寒來蘇集》中直言“血之與汗，異名同類，不奪其汗，必動其血矣”[2]，葉天士在《溫熱論》中言“救陰不在血，而在津與汗”[3]，指出血汗同屬陰分。結合歷代醫家對亡血兼大汗出可能導致的嚴重變證的相關描述，可見血汗同源、一損俱損的密切關系，在治療中應當注重固護血、汗以及津液，否則易犯“虛虛實實”之戒，反易加重病情。

2 基于血汗同源理論探討產后汗證的病機

女性產后生理病理特點一直受到歷代醫家重視，張仲景在《金匱要略》中言“新產血虛，多汗出，喜中風，故令病痙”，明確指出血虛津虧而多汗是女性產后的生理特點，這樣的特點也導致了產婦易患產后諸證。產后汗證作為女性產后的常見病，其病因病機和治療亦受到歷代醫家的重視。產后汗證作為病名最早見于隋代巢元方所著的《諸病源候論》，其中列有“產后汗出不止候”，認為產后陰血虧虛是其主要病因[4]。宋代陳自明在《婦人大全良方》設專篇論治產后汗證，其中載有“凡產后血氣皆虛，故多汗也”[5]，明確指出氣血虧虛是產后汗證的主要病因，產婦當注重避風邪，養氣血[6]。金元四大家之一的劉完素在《素問病機氣宜保命集》中提出調和營衛為治療產后病的基本原則。清代葉天士在《臨證指南醫案》中載有多篇產后汗證醫案，認為其病因以產后氣血虧虛為主，治療用藥多為養血益氣之品，人參、白芍、附子、當歸為常用藥物[7-8]。國醫大師班秀文教授[9]認為陰血不足、營衛不和是產后汗證的重要病因，汗為心之液，為心所主，血汗同源，所以治產后汗證可從心論治。

綜合歷代醫家對產后生理病理特點及產后汗證的認識，其主要病機為產后氣血虧虛，營衛不和。產婦或因產時出血過多，氣隨血脫，或平素體虛，加之產創耗傷氣血，或產后飲食不節，脾失健運，氣血生化乏源，多種因素導致產后氣血虧虛。營衛具有相同來源，皆化生于水谷精微，二者互根互用，且營衛與氣血為體用關系[10]，即營衛為氣血之用,氣血為營衛之體[11]，氣血是營衛的物質基礎，營衛是氣血運行的主要形式。氣血和暢是營衛調和的基礎，氣血虧虛則營衛化生乏竭、運行失常以致營衛不和。氣血虧虛，氣虛失于固攝，肌表不固，則汗出不止；陰血虧虛，虛熱內生，迫津外出，汗出增多；營衛不和，開闔失常，衛氣不能外固，營陰不能內守，腠理開泄，營陰外泄。而血汗同源，汗出不止則進一步損耗陰血，周而復始，循環交錯，導致病重加深。

3 基于血汗同源理論指導產后汗證治療與調護

3.1 產后汗證治療

氣血虧虛，營衛不和是產后汗證的重要病機，運用養血益氣、調和營衛、固表止汗之法治療產后汗證亦受到歷代醫家重視。如金元四大家之一的劉完素[12]結合季節因時制宜運用四物湯加減治療產后諸病，并指出“營衛自和則寒熱止”，清代醫家傅青主[13]提出“大抵產后，宜先補血，次補氣”，并主張產后不可妄投發散之劑。

《類經》曰“心主血，汗者血之余”[16]，指出血汗同源、五臟化液、心與汗的內在聯系[17]。汗為心之液，血為心所主，血汗同源，故在養血益氣時當注重益心氣，養心血。可用生脈散加減。生脈散中人參大補元氣，益氣生津，固表止汗，麥冬滋陰潤燥，五味子斂陰止汗。部分患者因心血不足、心神失養而出現失眠，可加用酸棗仁養心安神。現代研究表明生脈散具有促進骨髓造血，改善造血微環境[18]，改善微循環，提高免疫功能的作用[19]。

3.1.2 調和營衛 生理之汗來源于水谷精微，生理現象的汗出是陽氣宣發津液外達腠理而成，是人體順應自然的一種調節方式。病理狀態下汗出增多，汗出腠理不固，使患者易感風寒濕等外邪，進一步加重產后汗證的病情，甚或向難治疾病轉歸。病理性汗出過多的重要病因病機，張仲景在《傷寒論》中將其概括為“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故耳”，即營衛不和，衛外不固，故見汗出異常。在《金匱要略》中也有以陽旦湯即桂枝湯加黃芩治療產后表證伴汗出的記載。產后汗證營衛不和者，可兼見汗出惡風等表現，治療當用調和營衛之法。方藥如黃芪桂枝五物湯加減，使用桂枝、白芍配伍調和營衛，黃芪益氣固表止汗，生姜散寒，桂枝亦可解肌散寒，溫通經脈，大棗養血補中。營衛調和則營陰不外泄，衛氣固攝則不易感外邪。血汗同源，汗出易使營血外泄，進一步損及陰血，現代研究表明黃芪桂枝五物湯具有抗炎鎮痛[20]，調節免疫[21]的作用。

3.1.3 固表止汗 《素問·生氣通天論篇》言“陽者，衛外而為固也”“陰陽之要，陽密乃固”，說明只有陽氣固密于外，陰精才能內守。《素問·舉痛論篇》曰“炅則腠理開，榮衛通，汗大泄，故氣泄”，指出腠理開、衛外不固則營衛津液之氣隨大汗而耗散。腠理固密是汗出正常的關鍵，治療可用玉屏風散加減。方中黃芪益氣固表，補肺實衛，白術補氣健脾，防風升陽祛風，補中有疏，散中寓補，補散合用，共奏益氣固表止汗之功。現代研究表明，玉屏風散的有效成分具有調節免疫[22]、抗炎[23]、調節微生態環境[24]的作用。

3.2 產后汗證調護

《婦人良方大全·產后門》言“經云婦人非止臨產須憂,產后大須將理”[5]。產后調護有利于提高產婦生活質量，針對產后汗證患者氣血兩虛、營衛不和的特點，合理調護有利于疾病的良好轉歸。生活起居調護當注意寒溫適度，暑熱季節當重視室內空調溫度不宜過低,風向切不可直接對準產婦身體,切忌汗出當風。秋冬季節應注重防寒保暖。穿衣應選擇透氣、防風的衣物，既不阻礙正常汗出，也可有效避免汗出當風。部分患者或可出現多汗伴有惡寒發熱、身痛的癥狀，其根本病因病機不同于太陽傷寒病，不宜用治療外感傷寒的發汗法，部分養生館推出的汗蒸、火療等令人大汗出的治療并不適用于產婦。在服藥、保暖或選擇中藥泡洗、中藥熏蒸等療法時,都應注意以微微汗出為度,切忌過汗[25]，過汗則犯“虛虛實實”之戒。針灸、推拿、拔罐等治療每周最多1次，每次治療時間不宜超過40分鐘。

4 驗案舉例

2021年8月18日二診：汗出較前減少，怕風怕涼減輕，乳汁量增加，疲勞感減輕，納可，入睡困難，排便困難減輕，小便調。處方：當歸12 g，川芎15 g，炒白芍15 g，熟地黃12 g，黃芪30 g，黨參10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，浮小麥30 g，炒白術15 g，五味子6 g，桂枝10 g，防風10 g，酸棗仁15 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，生甘草10 g。28劑，日1劑，水煎服，分溫2服。2021年9月15日三診：汗出較前減少，怕風怕涼明顯緩解，無明顯乏力、疲勞感，睡眠較前改善，二便調。守方治療。予上方28劑，日1劑，水煎服，分溫2服。2021年10月13日復診：無明顯怕風怕涼，汗出正常，無乏力、疲勞感，納眠可，二便調。月經至，量可，色可。

5 結語

產后汗證是女性產后的常見病，中醫藥在辨證論治產后汗證方面具有獨特優勢，其根本病機在于氣血虧虛，營衛不和，而血與汗同來源于水谷精微，關系密切，亦是產后女性最易亡失的物質，“正氣存內，邪不可干”“若五臟元真通暢，人即安和”，治療應以扶正為主，可用養血益氣，調和營衛，固表止汗之法從而固護血、汗與津液，氣血充足、營衛調和則腠理固密而營陰不外泄，治病求本則可獲得良好的臨床效果。