聶莉芳序貫療法治療膜性腎病臨床經驗及運用體會?

韓東彥，吉兆奕，徐建龍

(1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091)

膜性腎病是以腎小球基底膜上皮下細胞免疫復合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征的一組疾病，分為特發性膜性腎病和繼發性膜性腎病。該病多見于中老年人，隱匿起病，水腫逐漸加重，80%的患者表現為腎病綜合征，余為無癥狀蛋白尿，也有伴高血壓者。治療以激素和(或)免疫抑制劑為主，患者常因藥物的副作用大和停藥后易復發而難以接受。中醫藥治療膜性腎病有副作用小、臨床癥狀緩解迅速、病情緩解后不易復發等優勢，對于已經應用激素免疫抑制劑的患者，中藥還可以協同提高療效，減輕激素副作用，有助于順利撤減激素，因此臨床接受度較高。聶莉芳教授運用中醫藥治療膜性腎病療效顯著，現將其治療該病的序貫治療思路和辨證用藥經驗介紹如下。

1 病因病機認識和序貫治療思路的形成

膜性腎病是以病理形態學命名的診斷名詞，中醫學并無此病名，但根據浮腫、尿中多泡沫等臨床特征及發病不同階段的特點，可將其歸屬于中醫“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇。其中醫病機為本虛標實，病位在脾腎，本虛以脾腎兩臟氣陰兩虛為主，標實以氣滯、血瘀、濕濁(熱)、水停為主。膜性腎病的主要臨床表現為水腫、乏力，理化檢查主要為蛋白尿、低蛋白血癥、高血脂和高凝狀態，病理特征為腎小球上皮細胞下免疫復合物沉積而致的毛細血管基底膜彌漫性增厚[1]。中醫認為蛋白尿屬精微物質漏出，責之于脾腎虛損，升清降濁、攝精藏精無權；或氣虛不能溫煦攝血，血運無權，血瘀不行，阻于腎絡，精氣不能流暢，壅而外溢而成。脾腎虧虛，統血無權導致血尿；脾失健運，腎失氣化，致使水濕內停，泛溢于外致水腫。水濕內停，郁久化熱，濕熱內生；水濕內停，阻滯氣機，形成氣滯，氣滯則血瘀，從微觀辨證來看，免疫復合物的沉積、基底膜的增厚及高凝狀態都是血瘀的表現。瘀阻脈絡致水液運行障礙，閉阻氣機，久則氣、血、水相因為病，病情遷延難愈。由此可見，氣血水的病理變化貫穿膜性腎病水腫發生發展的始終。因此治療膜性腎病水腫重在協調氣血水三者的平衡,即在中醫辨證論治思想指導下，運用中醫藥通過調整、恢復相關臟腑的功能達到消腫的目的，也就是重視機體對水液代謝的自調能力以“治病求本”。

遵“急則治其標”理論，聶莉芳教授在臨床實踐中拋棄了常用的從證候分型進行論治的方法，采用對主要臨床癥狀進行辨證論治的序貫治療方法，即當水腫與蛋白尿并存時，先治療水腫，再治療蛋白尿[2-3]。在治療水腫的過程中，隨著水腫、乏力等臨床癥狀的逐漸緩解，蛋白尿等各項檢驗指標也會隨之好轉，并且發現通過這種方法治療后浮腫不易反復，這正體現了中醫“標本兼治”“治病求本”的思想。這種抓住主要矛盾、執簡馭繁進行辨證施治的序貫治療思路對臨證有較大的指導意義。

2 治療方法

2.1 注重調理脾胃之氣和活血化瘀以利水消腫

2.1.1 調氣 膜性腎病水腫時常伴有胃腸道水腫，臨床表現為嘔惡、納差、脘腹脹滿等癥，因此聶莉芳教授認為此時的中醫病機核心在中焦脾胃[4]，脾虛運化水濕失司，水濕之邪困阻脾土，二者互為因果，致使疾病難以向愈。治療當通過健脾利濕、和胃降逆、益氣升清攝精，從而達到消除水腫、改善脾胃功能、降低蛋白尿的效果，這對于控制和穩定病情，提高膠體滲透壓具有積極作用。臨床以惡心、嘔吐為突出表現者，其病位在胃，主要病機為胃失和降，病性屬寒濕中阻者兼見乏力，納差，口淡不渴，不喜飲或喜熱飲，舌淡胖潤，邊有齒痕，苔白膩，選用香砂六君子湯合五皮飲或五苓散以健脾化濕、降逆止嘔、利水消腫；病性屬濕熱中阻者，兼見口苦口黏，舌紅，苔黃厚膩選用蘇葉黃連湯，黃連溫膽湯合五皮飲以清化濕熱、和胃止嘔、利水消腫。臨床如以便溏、腹瀉為突出表現，油膩或寒涼食物為主要誘因，伴有神疲乏力，納差，舌淡，苔白膩，病位在脾者，常選用參苓白術散去甘草加生黃芪、車前子健脾運濕、升清止瀉。行氣利水法適用于氣滯水停者[5]。若系脾氣壅塞，脘腹脹滿水停，常用方為導水獲苓湯、胃苓湯。若因肝氣郁結水腫加重者，應在利水的同時及時配用逍遙散、柴胡疏肝散類方藥，并輔以情志護理，俾肝氣條達，水液運行。

2.1.2 活血 膜性腎病由于長期的低蛋白血癥并高血脂，以致高凝、高粘狀態持續，易伴發靜脈血栓。臨床表現為雙下肢水腫呈不對稱性，或面唇發暗，舌淡暗或有瘀斑等，女性患者還可見月經量少或閉經，其病機多為血病及水，辨證為血瘀水停，此時聶莉芳教授多運用活血利水法治療，常用方劑為參芪當歸芍藥散加川牛膝、益母草、丹參。最近一項研究亦證實，在健脾益氣基礎上佐以活血通絡，可以減少蛋白尿，改善腎臟預后[6]。

另外，對于高度水腫、嚴重低蛋白血癥患者，聶莉芳教授常配合經驗食療方黃芪鯉魚湯進行治療，利用食療提高患者血漿白蛋白水平，兼以利尿消腫。本方臨床效果較好，且患者易于接受。方藥組成：黃芪、赤小豆、冬瓜皮、車前子各30 g，砂仁、酒黃精各10 g，上述藥物用紗布包好，與鯉魚或鯽魚約250 g一尾同煎，加蔥姜少許，不入鹽，水煎30 min，棄去藥包，吃魚喝湯，每周2劑。一項采用黃芪鯉魚湯食療方輔助治療腎病綜合征的臨床研究發現，配合應用該方可增加患者尿量，減輕體重，提升血漿白蛋白，同時可以改善患者納差、乏力、水腫、便溏癥狀，提高患者生活質量[7]。

2.2 脾腎氣陰雙補澀精以消蛋白尿

善用補法治療慢性腎臟病是聶莉芳教授治療特點之一，也是重視扶助正氣、治病求本的體現。聶莉芳教授認為，在膜性腎病患者水腫消退、僅存蛋白尿的情況下，以氣陰兩虛證居多，此時蛋白尿的中醫病機主要為脾腎氣陰虛損，因“脾主升清”“腎主藏精”，脾腎升清固攝無權故而出現蛋白尿，應治以脾腎氣陰雙補兼以澀精。

2.2.1 補脾腎 病位在腎者，臨床表現為腰酸乏力、入夜口干、手足心熱，耳鳴如蟬，大便溏薄或干結，舌質紅苔白而干，脈沉細，常用參芪地黃湯化裁；病位在脾者，臨床表現為神疲乏力、大便溏薄、易腹瀉，乏力、口淡無味、舌質淡胖或者邊有齒痕，苔薄白脈細弱無力，常用方為參苓白術散加黃芪，脾腎氣陰兩虛兼有者兩方可合用。另外在益氣養陰治本的基礎上加水陸二仙丹(芡實、金櫻子)、菟絲子、桑螵蛸等藥以益氣升清，補腎澀精消蛋白尿[8]。

2.2.2 補氣陰 對于已經應用激素和免疫抑制劑的患者，聶莉芳教授認為加用中藥治療對病人很有裨益[3]。中西醫結合治療的優點在于能夠幫助患者順利撤減甚至撤停激素，減少反跳現象，同時可減輕或消除患者的癥狀，提高生活質量，一般采取分階段治療的方法。大量激素使用階段：此階段患者會出現不同程度的激素副作用，如胸背及顏面座瘡，甚或皮膚感染，面紅、食欲亢進，興奮、失眠，五心煩熱等，臨床常辨證為熱毒壅盛與陰虛火旺兩個證型，熱毒壅盛者宜選五味消毒飲加連翹、黃連。陰虛火旺者宜選知柏地黃湯加連翹、野菊花。激素撤減階段患者常出現陽虛氣虛及腎陰陽兩虛的表現，治宜溫陽益氣與腎陰陽雙補，方選保元湯、金匱腎氣湯，可加紫河車、菟絲子、金櫻子。

2.2.3 選擇補益藥物 膜性腎病的病性為本虛標實、寒熱夾雜，在漫長的治療過程中，寒熱虛實在不同時期“此起彼伏”，因此在把握“補虛”的“主旋律”下，要處理好正邪標本緩急關系，在扶正的基礎上兼顧祛邪，使補而不膩、不滯，則選擇用藥非常重要。臨床上需要關注以下幾點。

首先，黃芪為治療蛋白尿的常用藥物。聶莉芳教授常選擇生黃芪，并且強調不應過分夸大黃芪減少蛋白尿的作用，不宜大劑量應用，臨床仍當以辨證論治為主[9]。當臨床出現氣滯、熱毒、外感等證候時，黃芪用量不宜過大，因黃芪味甘，甘則中滿，正如《景岳全書》所說“然其性味俱浮，純于氣分，故中滿氣滯者，當酌用之”[10]。其次，滋陰藥物有粘滯、戀濕蓄水之性，不利于水腫消減。因此在治療陰虛水停證時常配伍淡滲利濕藥與健脾益腎的藥物以利水而不傷陰，滋陰又不戀邪，如山藥、澤瀉、薏苡仁、白術、白扁豆等。再次，附子、肉桂溫燥剛峻，易傷真陰，臨床常選擇仙茅、仙靈脾、菟絲子、巴戟天等溫潤藥物溫腎陽。最后，守方以圖緩功。因膜性腎病病程較長，治療過程中治療原則一旦確定以后，一般可守方1～2個月以冀量變達到質變從而取效，并隨癥加減[11]。

3 驗案舉例

張某某，男，56歲。2019年7月31日首次就診。主訴：水腫乏力10余年，加重1年余。病史：因雙下肢水腫進行性加重于2014年12月腎穿刺明確診斷為IgA腎病合并膜性腎病，當時腎功能、血壓正常。予以糖皮質激素+環磷酰胺注射液治療后完全緩解。2018年3月復發，24 h尿蛋白定量(24 h-UTP)為1.9 g/24 h，血漿胱抑素C(CysC)1.14 mg/L(0.59～1.04 mg/L)，曾服用昆仙膠囊、來氟米特治療，部分緩解，但因胃部不適而停用。2019年5月出現高血壓后每日口服奧美沙坦酯20 mg，血壓控制較好。既往史：2008年發現糖尿病，口服二甲雙胍、拜糖平治療，血糖控制較好。2019年1月查眼底無異常。首診見：膝關節以下水腫，勞累后加重，腰酸乏力、精神萎靡不振，面色無華，畏寒、納差，胃脘不適，納呆，大便溏薄，易腹瀉。睡眠尚可，夜尿1～2次，舌質淡暗邊有齒痕，舌苔薄黃，脈細滑，尺脈沉。主要實驗室檢查結果(2019年7月26日)：尿常規葡萄糖(GLU)4+,蛋白(Pro)4+,24 h-UTP 2.93 g/24 h,血漿白蛋白(ALB) 35 g/L,血肌酐(Cre)101.5 μmol/L，CysC 1.29 mg/L。雙腎大小：左腎大小約9.4×4.6 cm，右腎9.7×4.9 cm。

西醫診斷：IgA腎病合并膜性腎病，2型糖尿病，高血壓，高尿酸血癥。中醫診斷：水腫(腎陽不足、水濕不化)。西藥口服奧美沙坦酯20 mg，日1次；鹽酸二甲雙胍0.5 g，日2次，阿卡波糖片100 mg，日3次；非布司他片40 mg，日1次。中醫治療原則：溫腎化氣、利水消腫。方以濟生腎氣丸加減。方藥：桂枝10 g，生、熟地黃各15 g，山藥20 g，茯苓皮30 g，牡丹皮10 g，澤瀉15 g，酒山萸肉15 g，川、懷牛膝各15 g，桑寄生30 g，當歸10 g，赤芍15 g，川芎10 g，車前子30 g(包)。服用2個月后，患者水腫逐漸消失，仍腰酸乏力，大便溏薄，易腹瀉，胃脘不適，畏寒，舌質淡暗、邊有齒痕，舌苔薄黃，脈細。實驗室檢查(2019年10月15日):24 h-UTP 2.23 g/24 h,Cre 86 μmol/L,ALB 37.7 g/L。中醫辨證：脾腎兩虛、痰濕蘊結。治療原則：健脾益腎化濕。處方：參芪地黃湯+補中益氣丸+水陸二仙丹加減。方藥：黨參15 g，生黃芪15 g，熟地黃15 g，山藥20 g，茯苓10 g，炒白術20 g，酒山萸肉15 g,炒薏苡仁30 g，炒白扁豆20 g，炒白芍15 g，防風5 g，升麻5 g，醋柴胡5 g，桔梗10 g，雞內金15 g，蘇葉10 g，黃連3 g。適逢新冠疫情，患者無不適，自覺臨床癥狀逐漸好轉，體力逐漸恢復，因此互聯網診療，守方服用4個月后2020年3月2日查24 h-UTP 0.22 g/24 h,Cre 77.6 μmol/L，CysC 1.24 mg/L,ALB 40.6 g/L。于2020年6再次復診時癥見腰酸乏力，大便不成形，日1次，時有咽干，舌質淡暗邊有齒痕，舌苔薄黃，脈細。實驗室檢查：24 h-UTP 0.11 g/24 h,Cre 93.6 μmol/L，CysC 1.39 mg/L，ALB 46 g/L,總蛋白(TP) 71.2 g/L。證屬脾腎氣陰兩虛，以補益脾腎氣陰為治療原則。處方：參芪麥味地黃湯加減。方藥：黨參15 g，生黃芪30 g，麥冬10 g，五味子10 g，生地黃15 g，生白術15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，酒山萸肉15 g，鬼箭羽30 g，當歸10 g，川芎10 g。隨訪至2021年4月9日，患者基本無不適，無水腫、體力恢復正常，各項實驗室檢查均在正常范圍內，停用中藥。該病人未用激素及免疫抑制劑治療，在聶莉芳教授先治療水腫、再治療蛋白尿的序貫治療思路指導下，經過1年的中醫藥辨證治療完全緩解，隨訪1年余無復發。