孫一奎救治外感病誤治思路探微?

張思源，徐誠博，黃 琳，張 玉，葛淑凡，江 偉，吳元潔

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230012)

孫一奎是我國明代著名醫(yī)家，亦為新安十大醫(yī)家之一。著有《孫文垣醫(yī)案》《赤水玄珠》等書。《孫文垣醫(yī)案》中記錄較多六淫、疫病等外感病的誤治案例，救治過程翔實，診療特色鮮明。《赤水玄珠》中亦有關(guān)于壞病治則治法的精彩論述。而探究疫病等外感病的救誤思路，對于傳染病并發(fā)癥的治療和藥物不良反應(yīng)的緩解方面有重大意義。筆者總結(jié)了孫一奎壞病辨治的理法方藥體系，以期發(fā)揮中醫(yī)藥在外感病，尤其是疫病的診療優(yōu)勢。

1 壞病辨證思路

醫(yī)案所及主要有六淫、疫后壞病。其中，疫病主要包括時疫、痘疹、大頭瘟等。對于壞病，孫氏按照先明病因、再查前劑、后觀脈證的思路進(jìn)行辨證。

1.1 先明病因，知感何邪

壞病由主證誤治而生，辨認(rèn)主證意義重大。誠如《赤水玄珠·暑門·明暑篇》言：“凡治病需要明白辨別，慎勿混同施治”[1]。孫氏辨證的關(guān)鍵在于問病史，明病因。如《孫文垣醫(yī)案·程巢父乃郎痢后風(fēng)(有發(fā)明)》，患者筋骨腫痛，他醫(yī)以白虎歷節(jié)風(fēng)治療，但“欲補虛則腫愈劇，欲疏通則痛愈甚”[1]817。孫氏知其曾患痢，旋即斷定病因為“治痢不善，以致寒濕穢瘀凝滯經(jīng)絡(luò)”，為鶴膝風(fēng)兼寒濕證。再如《孫文垣醫(yī)案·丘太守令侄筋痿(有發(fā)明)》中，患者外感風(fēng)濕二邪而發(fā)筋痿。庸醫(yī)不問病史，不明病因，均按中風(fēng)治，以致過汗，氣血俱虛，遂成痼疾[1]766。又如《孫文垣醫(yī)案·孫安饑勞感疫食復(fù)發(fā)斑》篇因“醫(yī)不察為勞倦感疫，遽以遇仙丹下之”[1]802，終成誤下壞癥，病情甚危。搜集病史，明確病因，不僅能從根本上降低誤治概率，且對于探析壞病病機(jī)和救治過程中都具有重大意義。

1.2 再查前劑，知為何誤

吳謙言：“壞病者……皆為施治失宜，所以成壞病也”[2]。施治失宜以疏方失當(dāng)為多見，即藥誤。明確病因后，孫氏常“詢前所服”，若接診“不能開口語人”的重癥患者，則會問家屬或辨藥渣來了解前劑。《孫文垣醫(yī)案·大光祿龐太夫人寒熱頭痛飽悶》中，高齡婦人傷寒，庸醫(yī)醫(yī)治多日不效。孫氏辨藥渣為“四物湯、玄胡索、牡丹皮、香附子,養(yǎng)血調(diào)經(jīng)劑”[1]740，遂知為誤補。除病案外，孫氏承襲仲景，參以臨證經(jīng)驗，專作《赤水玄珠·藥誤傷人》，總結(jié)各種臨床誤治惡果以警醒后學(xué)。其中包括：當(dāng)用和解，誤用承氣湯，致身發(fā)黃者死；中暑當(dāng)作熱病，誤用燥劑者死；腎虛受寒，內(nèi)逼浮陽之火泛上而外證似陽，誤投寒涼之劑立死；陰證身熱，誤用涼藥者死；傷寒汗多，用利小便藥者死；陽明病汗出津傷，若利之則死；濕病若誤汗，使人耳聾不知痛處者死；無根失守之火，用涼藥者死[1]414。因此，查明前劑是救治壞病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.3 觀其脈證，知犯何逆

“觀其脈證，知犯何逆”是張仲景留給后世醫(yī)者診察壞病的重要法門。誤治后病機(jī)變亂，傳變規(guī)律難以捉摸，不免有脈癥不符或脈象難以反映病證的情況，孫氏“脈癥從舍”頗具特色。

1.3.1 脈癥相符 《孫文垣醫(yī)案·仲諫患跨馬癰(有發(fā)明)》中，病人患跨馬癰，醫(yī)者誤投苦寒?dāng)∥钢畡灾率成傧荩衿＃}數(shù)。“《素問》云，數(shù)脈所主其邪為熱，其癥為虛”[1]787，癥為虛，數(shù)脈為熱，脈癥相合，治宜大補氣血。《孫文垣醫(yī)案·大宗伯董潯陽翁脾胃疾(有發(fā)明)》中，患者飲食生冷，寒濕淫勝。庸醫(yī)誤用消導(dǎo)，致使疾病纏綿難愈、痛苦非常。孫氏幸其脈癥相應(yīng)，“癥脈雖胸腹脹痛，然易瘳也”[1]738，但用溫補以療寒即可。脈癥相符是病壞后較為理想的情況，反映病情較單純，預(yù)后良好，亦是醫(yī)案中所記載最多的一類，不再贅述。

1.3.2 舍脈從癥 病壞后，“癥甚危惡”或脈象無益于辨證時，孫氏舍脈從癥，對癥下藥，待癥狀緩解再辨刻下證。《孫文垣醫(yī)案·吳肖峰令政腹痛(有發(fā)明)》中，患者染疰夏病，他醫(yī)誤治后病機(jī)淆亂，孫氏慮及患者咳嗽腹痛難以安寢，生氣將絕，故舍脈從癥，對癥下藥“以蘇其生”[1]739，又語諸人“睡則陰氣生……假令藥不對癥，安得有此”[1]739。又《孫文垣醫(yī)案·孫令君令媳產(chǎn)后譫語發(fā)熱泄瀉(有發(fā)明)》中，病人外感風(fēng)邪，庸醫(yī)交投攻伐、峻補劑，使六脈亂而無緒。此時脈象僅能反映病情危重，急當(dāng)舍脈從癥，依癥立劑。故孫氏云：“劑憑癥發(fā)，難拘常套，不常之癥，須用不常之藥”[1]768。《孫文垣醫(yī)案·南都大司馬發(fā)熱燥渴》中[1]774，病人先傷暑，又貪食寒涼，見泄瀉、小便難等癥。醫(yī)家反復(fù)誤治，致患者出現(xiàn)站立時小便點滴不通、睡臥時涓涓流出的壞癥。其晝不能食、夜不能寐以致形神俱脫。孫氏直接從其癥狀入手，以癥測證，據(jù)“此癥尿竅不對”推出“脬中濕熱下墜”之證，并最終采取提補元氣、清下焦?jié)駸嶂ㄊ鼓蚋[相對，救誤兼除病根。

1.3.3 舍癥從脈 針對病壞后出現(xiàn)陰陽格拒，寒熱錯雜之危象，孫氏強(qiáng)調(diào)舍癥從脈，據(jù)脈象分辨。《孫文垣醫(yī)案·黃源金先生內(nèi)人吐血泄瀉發(fā)喘(有大發(fā)明)》中，病人發(fā)熱，庸醫(yī)舍脈不查，僅憑癥狀誤認(rèn)陰虛之證，率投滋陰降火劑，使脾胃衰敗，元氣下脫。孫氏診脈后推斷為陰盛格陽證，并言：“脈與癥皆可考……脈滑大，非陰虛之脈……”[1]794故投桂枝干姜等溫?zé)釀┫搬t(yī)寒涼之弊以回陽救逆。《赤水玄珠·藥誤傷人》亦云：“……面赤燥熱，身有微熱，渴欲飲水，狀如陽證，誤投寒涼則死”[1]414。如《孫文垣醫(yī)案·仲登陽癥似陰(有發(fā)明)》中，病人患春溫，醫(yī)者誤補，大發(fā)嘔逆，水泄腸鳴。依脈象當(dāng)屬陽證，而其他醫(yī)家因其水泄嘔吐等癥狀誤認(rèn)為寒，欲投辛溫，孫氏明確指出：“陰陽寒熱之間，辨之不真，生死反掌耳，茲當(dāng)舍癥而從脈也……”[1]788。

2 救治特色

筆者以誤補而益火助熱、誤下致表里同病、誤汗后耗氣傷津為壞病的病機(jī)關(guān)鍵，歸納出孫氏清消并舉、清解補兼施，清補為宜的救誤三法。

2.1 誤補而益火助熱，清、消并舉

邪盛妄用補法，非但無益于正氣，反而益火助熱。邪氣入里，易與有形之邪相互搏結(jié)，此時不僅要清解外感之邪，更要消導(dǎo)有形之邪，即仲景所謂“當(dāng)隨其所得而攻之”。孫氏救治誤補多清、消并舉。《孫文垣醫(yī)案·孫令君令媳產(chǎn)后譫語發(fā)熱泄瀉(有發(fā)明)》[1]768中，患者表證未解，內(nèi)有食積，醫(yī)者用參術(shù)補劑閉門留寇，后又用苦寒、大補之劑交錯投之。孫氏結(jié)合前劑推斷刻下為暑氣內(nèi)合食積、瘀血之火熱證，選用益元散解暑清熱，紅曲、澤蘭葉、京三棱分消食積、瘀血、參術(shù)補劑。《孫文垣醫(yī)案·仲登陽癥似陰(有發(fā)明)》中[1]788，病人感熱，醫(yī)者誤進(jìn)理中湯補之，致嘔逆不能食，晝夜不得眠。孫氏據(jù)舌脈及前劑，確定為誤補后邪熱愈盛，煉液為痰，痰熱郁結(jié)中焦，氣機(jī)升降失調(diào)之痰熱內(nèi)擾證，用溫膽湯加黃連、柴胡、干葛以清熱利膽，消痰導(dǎo)滯。《孫文垣醫(yī)案·邵伯成女經(jīng)行而浴感冒大發(fā)寒熱嘔吐煩躁》[1]790中，病人素有積痰，復(fù)感冒風(fēng)邪，表未解而誤服人參補劑，致痰熱互結(jié)，用加味溫膽湯以清熱利膽，消痰行氣。

2.2 誤下致表里同病，清、解、補兼施

孫氏曰：“傷寒誤下，變無定體……其變無窮”[1]394。外感誤下，邪氣內(nèi)陷，下迫大腸，為協(xié)熱下利，而表證猶在，為熱盛不退。救治誤下壞病，孫氏清里熱、解肌表、補中氣三法兼施以表里雙解，安護(hù)中州。《孫文垣醫(yī)案·吳中岳孺人疫后壞癥》[1]806中，病人感風(fēng)，內(nèi)傷飲食，醫(yī)用巴豆丸等峻劑重下，高熱不退，神志昏迷，不省人事。此為誤下后邪熱內(nèi)陷，復(fù)上擾心神，且表證猶在，當(dāng)表里同治。孫氏用石膏、黃芩清熱瀉火，柴胡解肌退熱，人參、甘草補脾益胃，顧護(hù)中州，共奏表里雙解、和胃安中之效。《孫文垣醫(yī)案·孫安饑勞感疫食復(fù)發(fā)斑》[1]802中，患者體虛感疫，庸醫(yī)誤下，致大瀉三四十次。孫氏“知為誤下壞癥”，治法同上，更加輕清升發(fā)之葛根助柴胡解肌退熱。《孫文垣醫(yī)案·萬肅庵先生令郎發(fā)熱旬日口渴舌干色如沉香》[1]833中，患兒高熱，他醫(yī)下之兩次，熱不減。孫氏言：“乳下嬰孩，臟腑薄脆，不可亂攻。”故在清里、解肌、補中的基礎(chǔ)上，減去黃芩、梔子，用微寒之升麻助石膏清熱，重用人參以補土。

2.3 誤汗后耗氣傷津，清、補為益

精津血汗異名而同類，誤汗則耗氣傷津。孫氏主張“病壞之后，以補藥收功者多”[1]97，提倡誤汗后以清、補二法治療為益。《孫文垣醫(yī)案·丘太守令侄筋痿(有發(fā)明)》[1]766中，患者感風(fēng)濕，他醫(yī)誤汗，正氣大傷，終成痼疾。孫氏參其病因與脈癥，知為風(fēng)去濕存兼氣血兩虛證，故以鹿角膠、龜板、虎骨等血肉有情之品，配清利水濕之五加皮、薏苡仁療之。《孫文垣醫(yī)案·孫合溪翁八旬而發(fā)寒熱咳嗽汗出不止呃呃連聲》[1]795中，老者體虛傷寒，庸醫(yī)用芎蘇散誤汗，致胃氣上逆發(fā)嘔呃，熱擾心神而神昏。孫氏慮及正氣已虛，邪氣猶在，故以六君子湯為底方，加清熱化痰之竹茹與滋陰生津之石斛，共奏清熱養(yǎng)陰、補氣健脾之功。《孫文垣醫(yī)案·汪兄時疫熱病汗出不止》[1]802中，病人時疫，他醫(yī)不查脈證，大發(fā)其汗，致陰虛內(nèi)熱之相火與天行時疫之君火里應(yīng)外合。“外君火之癥折以寒涼，內(nèi)相火之癥補以甘溫”[3]，孫氏合用甘寒清解之白虎湯與補氣生津之生脈散，再加石斛，寓攻于補，清補兼施。

3 經(jīng)驗藥對

3.1 陳皮-黃連

《孫文垣醫(yī)案·仲登陽癥似陰(有發(fā)明)》[1]788《孫文垣醫(yī)案·邵伯成女經(jīng)行而浴感冒大發(fā)寒熱嘔吐煩躁》[1]790《孫文垣醫(yī)案·愛泉傷風(fēng)咳嗽聲啞右邊不能貼席》[1]780等病案中，患者病壞后，痰與邪熱相互搏結(jié)，氣機(jī)阻滯。孫氏救誤亦擅從化痰入手，善用辛散陳皮為君行氣消痰，使邪熱無所依附，再配以苦寒黃連，二者相伍，辛開苦降、調(diào)暢氣機(jī)，亦是其臨床用藥特色“寒熱并用，辛開苦降以調(diào)陰陽”[4]的有力證據(jù)。

3.2 柴胡-黃芩

該藥對源自經(jīng)方小柴胡湯，臨床有顯著的退熱效果[5]。誤下后脾胃受傷，協(xié)熱下利，外證不除而高熱不退，甚至熱擾心神，出現(xiàn)神昏譫語、循衣摸床等危候。柴胡最擅解肌退熱，黃芩苦寒善清里熱，亦有堅陰之功，表里雙解，退熱之力尤勝。孫氏則在《孫文垣醫(yī)案·吳中岳孺人疫后壞癥》[1]806《孫文垣醫(yī)案·孫安饑勞感疫食復(fù)發(fā)斑》[1]802《孫文垣醫(yī)案·愛泉傷風(fēng)咳嗽聲啞右邊不能貼席》[1]780等案中，廣泛使用該藥對救治誤下壞病。

3.3 石斛-甘草

4 結(jié)語

泥于一家之言，用藥偏執(zhí)守套，不辨病因病機(jī)而濫用苦寒或過用辛熱，是病壞之根源所在。孫氏診察壞病首重病因，再查疏方之誤，后參以刻下脈癥。針對誤補、誤汗、誤下分別施以清消、清解補、清補之法應(yīng)對，以攻散邪結(jié)，求其病本。發(fā)掘?qū)O一奎針對外感病誤治所生“壞病”的救治思路，對診治外感病提供了借鑒經(jīng)驗。學(xué)者應(yīng)進(jìn)一步挖掘古代醫(yī)家的壞病救治思路、用藥規(guī)律等，并分析其運用于臨床傳染病診療中的可行性，以提高中醫(yī)藥在現(xiàn)代臨床中的參與度。