基于張仲景著作中小便利與不利的比較研究

劉 旎，戴 明，傅延齡

(北京中醫藥大學，北京 100029)

小便作為水液代謝的最終產物，其生成及排泄與人體水液代謝活動緊密相關。張仲景對于小便的觀察細致入微，其尤為關注小便與水液代謝間的生理、病理聯系，重視小便異常類癥狀所提示的診斷意義。經筆者統計，在張仲景著作中，去除重復條文后，與小便相關的原文記載共計123條，其中涉及小便利34條、小便不利49條。小便利與不利作為載述最多的小便癥狀，具有重要的臨床價值，二者雖是一對相反的癥狀表現，但可較為全面、直觀地反映人體水液代謝的狀態并常作為相關病證的鑒別診斷要點，是故有必要對二者作出比較。因此，本文基于人體水液代謝過程，旨在從概念內涵、病機、診斷意義、辨治啟示這4方面對小便利與不利進行比較研究，以期進一步明晰小便利的概念內涵，并更加生動地反映小便利與不利的證治特點，從而深化對于二者的認識，以裨益于診療實踐。

1 內涵比較

小便利與不利對于臨床實踐具有不可忽視的診治意義，后世醫家對此多有發揮與運用。但需指出的是，在現有的中醫類辭典中，未對“小便利”進行收錄，僅對與其字面意義最為接近的“小便利多”進行收錄，并作出解釋：“癥狀名，指小便頻次多而清長，或夜間尿多，與小便多同義”[1-2]。通過對張仲景著作的研讀，筆者認為，小便利既能夠作為病理變化的外部表現，提示一定的病理意義，是津液失攝的表現；又可作為方藥顯效與疾病向愈的關鍵指征，反映人體生理機能的恢復或健運，是津液充盈與輸布正常的表現。因此，當對小便利的概念內涵作出進一步的明確，尤其是對其生理意義進行闡釋，這將更有益于指導相關病證的辨治及其預后轉歸的判斷。

基于以上認識，在對小便利與不利的原文記載進行充分理解與總結基礎上，現先從小便量、色、質、頻次及排尿感覺等要素著手，對小便不利的內涵進行細致的剖析，再運用比較研究的方法，逐一參照小便不利定義的組成要素，從而對與其癥狀表現相反的小便利的概念進行完善與闡釋。具體過程見下：

如前述，在張仲景著作中，小便利包含生理、病理兩層含義。作為生理機能恢復或健運標志的小便利可定義為：小便通暢，質澄清，量及頻次正常或較前轉多。作為病理變化外部表現的小便利，需參照小便不利的定義組成。在張仲景著作中，小便不利是指小便排出困難，一般伴有小便量減少，甚至完全閉塞不通的一類病證[3]，其可與“小便難”同義互參。故據此將作為病理變化外部表現的小便利定義為：小便通暢，質澄清，量及頻次明顯增多。綜上，小便利的概念內涵為：其一，癥狀名，指小便通暢，質澄清，量及頻次明顯增多；其二，人體陰陽和合的體現，指小便通暢，質澄清，量及頻次正常或較前轉多。

2 病機比較

癥狀作為病機變化的外部反映，通過對具體癥狀所提示病機的分析，益于更好地理解癥狀表現。小便的生成與排泄對于維持機體水液代謝的平衡至關重要，如冉雪峰[4]先生所言：“整個傷寒病，治療的關鍵亦在津液，而汗與小便，又為津液息盈消虛，關鍵的關鍵”。水液代謝的正常進行有賴于臟腑功能活動的協調有序運行。人體水液代謝的任一環節出現障礙，均可導致小便的異常。基于此，現試將小便利與不利的病機進行總結，并對其間的異同進行比較。

2.1 小便不利的病機

小便不利的病機較多，主要責于津液的虛、滯，關鍵在于氣化不利。通過對小便不利的原文進行梳理，可將其病機總結為以下8點：

2.1.1 水飲內蓄 水邪為病，依據水邪的形質特點、病證表現特征的差異、病情輕重等，有濕病、痰飲病、水氣病等區分。各種病因所致的臟腑氣化功能不調而影響機體正常的水液代謝，造成津聚水蓄而失于通調則見小便不利。根據病因、病位、病性及兼見癥的不同，可劃分為6種類型。其一，水郁陽抑、氣化不利，見于桂枝去桂加茯苓白術湯證中。在其方后注中明確記載小便利則其病為愈，由此可見，小便不利是本方證的關鍵證候。其二，寒飲內伏、飲動不拘、水氣滯下，見于小青龍湯的或然證中。水飲之邪隨氣機升降而為病，滯于下則見小便不利，故于小青龍湯中去麻黃，加茯苓。其三，脾失轉輸、水蓄膀胱、氣不化津，見于五苓散證中。本方證中的小便不利，不僅與膀胱有關，亦與脾的關系尤切，臨床當審視。其四，水濕郁滯、氣化失司，見于陽明病水濕郁滯、不勝谷氣、狂躁汗解的論述中。此處小便不利多與大便自調并見，強調雖水濕郁阻，但胃氣尚和的病機。其五，水氣內盛，見于水氣病可下證的論述中。水停氣結、氣不化津故致口渴，復因口渴而恣飲，加重水氣停聚則致陽不化水，故見小便不利。其六，妊娠血脈不暢、水濕停聚，見于葵子茯苓散證中。因于妊娠期，經絡血脈多不能暢行、水濕停聚而致小便不利，因此多伴見身重、頭目昏眩等癥。

2.1.2 濕熱內蘊 濕熱郁結三焦而阻礙氣化，津液失于外泄則可見小便不利，主要見于發黃、黃疸病及小便不利病中。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》對于小便不利病的論述較為精簡，以方測證，依據證情輕重及病性虛實之別，有濕熱郁結較重的蒲灰散證、瘀熱較重的滑石白魚散證以及濕重熱輕、虛實夾雜的茯苓戎鹽湯證的區分。小便不利作為濕熱發黃與黃疸病的重要癥狀之一，依據病情輕重與病性虛實之分，臨床有諸多證候之不同。如：濕熱兩盛的茵陳蒿湯證，濕重于熱的茵陳五苓散證，熱重于濕的梔子大黃湯證，熱重于濕、熱盛里實的大黃硝石湯證以及熱盛濕阻、正虛血瘀的硝石礬石散證。

2.1.3 風寒濕邪郁遏 風寒濕邪犯表、肺氣失宣，水道失于通調則可見小便不利，特別是當里有水濕郁阻、內外合邪則更易致小便不利。小便不利多作為風水及濕病等的診治依據，是里濕偏重的外候。風水為病，風邪客于肌表而肺失治節、影響通調水道的功能可致小便不利；濕病為患，風寒濕邪外薄、氣化受阻、影響三焦通調水道的功能也可致小便不利，尤其是素體中陽不健或里濕偏盛的患者，外濕與里濕相感而易見小便不利。

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2.1.4 少陽樞機不利 少陽樞機不利、三焦決瀆失司可致小便不利，見于《傷寒論》小柴胡湯的或然證、柴胡加龍骨牡蠣湯證與柴胡桂枝干姜湯證中。在小柴胡湯證中，因于少陽樞機不利、肝膽失于疏泄、三焦不得通調則可見小便不利；在柴胡加龍骨牡蠣湯證中，傷寒日久不解、誤下傷正，邪熱內陷而致氣、火、水交郁，三焦決瀆失司則可見小便不利；在柴胡桂枝干姜湯證中，因傷寒不解、汗下傷正、邪入少陽、樞機不利而橫逆犯脾，氣化不利而致津液失布則可見小便不利。

2.1.5 陽氣虛損 陽氣虛損、溫化乏權而致水飲內停則可見小便不利。陽虛水停為張仲景著作中出現頻次最高的小便不利的病機。根據臟腑陽氣虛損的分別，可劃分為這3種類型：其一，中焦陽氣虛損、運化失職而致氣不化津，多見于陽明中寒證中。陽明病，因于中陽不足、氣化失司而致水液代謝異常、水谷不分則可見小便不利，多與大便初硬后溏并見，如《傷寒論》原文中明確指出：“以胃中冷，水谷不別故也”[5]。其二，腎陽虛衰、制水無權、水蓄下焦，見于少陰寒化證、虛勞及小便不利病中。在少陰寒化證中，因于少陰陽虛、水飲內蓄則可見小便不利，見于真武湯證中；在虛勞病中，因于腎陽虛憊、津液失于蒸騰氣化、蓄而為水則可見小便不利，見于八味腎氣丸證中，多伴見腰痛、少腹部拘急不舒等癥；在小便不利病中，因于腎陽不足，氣難化津，水氣內停則可見小便不利，見于瓜蔞瞿麥丸證中，此為腎氣丸的變方，多伴見口渴等癥。其三，脾腎陽虛、蒸化無權、水氣停蓄，多見于《金匱要略》所論水氣病中。水氣病其本在腎，其制在脾。若素體脾腎陽虛或復因誤用吐、下之法更傷陽氣而致小便不利，水道不通、聚水而發為水腫。脾腎陽虛所致的小便不利也可見于少陰寒化證中。因脾腎陽衰、統攝無權、水液全趨大腸則可見小便不利，復因下利不止、津液耗傷益甚則可進一步加重小便不利，見于桃花湯證中。

2.1.6 陰虛有熱 陰虛有熱、水熱互結、氣化不利也可致小便不利。陰虛有熱，多見于豬苓湯證中；也可見于水氣病中，因于脾陰不足、水熱互結、膀胱氣化失司而致小便不利。劉渡舟先生曾強調不可忽視對于邪熱傷陰、水氣不利所致小便不利的臨床辨治。其從辯證法角度進行闡釋，認為：“腎之所以具有主司和調節全身水液代謝的功能，是因為腎為水火之原、陰陽之根，是二氣合化之總司。陽化氣，為腎之用；陰成形，為腎之體。體與用相合，共同完成腎主水的生理作用”[6]。因此，對于陽氣虛損、水飲不化與陰虛有熱、水熱互結所致小便不利的認識，不可偏廢。

2.1.7 津液耗傷 小便不利也可因于水液的虧耗。在張仲景著作中，對于因水液虧耗所致小便不利的明確記載較少，僅見于《傷寒論》第5、59條。因于誤用汗、下等法導致津液耗傷而使生化乏源則可見小便不利，正如第59條所述：“小便不利者，亡津液故也”[5]40。此處小便不利具有重要的辨治意義，是津液虧損、陰陽失和的標志。

2.1.8 其他 小便不利的病機除以上7類外，在四逆散或然證中，因陽郁不宣、氣化不利可見小便不利；陽明病，津液偏滲腸道、不得下滲膀胱也可見小便不利。

2.2 小便利的病機

如上述，小便利的概念有生理、病理含義的分別，作為病理變化外部反映的小便利，其病機主要責于水液偏滲膀胱，關鍵在于虛不攝水。通過對原文的梳理，可將其病機歸納為以下4點：

2.2.1 水液偏滲，但趨膀胱 臟腑功能失調導致水液代謝異常以致水液偏滲于膀胱則可見小便利。根據病因的不同，可劃分為這2種類型：其一，胃腸熱盛而脾陰虧虛，脾行津液之令失司而致水液但趨膀胱則可見小便利，如脾約為病的麻子丸證；其二，脾轉輸津液功能異常也可致津液偏滲膀胱而見小便利，如桂枝去桂加白術湯證。

2.2.2 中氣虛弱，失于攝水 中氣虛弱、氣不攝水而致水液下趨膀胱則可見小便利。如在虛勞萎黃病的辨治中，若發黃與小便利并見，則不可再利小便，此是中虛而不能攝水所致的發黃、小便利，故當以健運中氣為法。如原文所述：“男子發黃，小便自利，當與虛勞小建中湯”[7]。

2.2.4 小便滲利，津液虧虛 小便利可提示津液虛損的動態過程。如在水氣病中，里水為患，小便當不利而反利，則可知此是津液虧虛的先兆，因而會出現口渴等傷津表現，如原文所述：“小便自利，此亡津液”[7]53。

2.3 小便利與不利的病機比較

依據以上對于小便利與不利病機較為詳盡的歸納與呈現，現對二者作出如下比較(見表1)：

表1 小便利與不利的病機比較

2.3.1 陽氣虛損，當分輕重 小便利與不利均可反映陽氣虛損的病機，但所提示的陽虛程度有異。小便不利反映陽氣未至大虛，其病機主要表現為陽氣虛損、失于溫化而致水氣內停，病情較輕；小便利則反映陽氣大虛、甚至有亡陽之變，病情較重。因此，小便的通利情況可作為判斷陽氣虛損程度的依據之一。

2.3.2 水液偏滲，部位有異 小便利與不利均可反映水液偏滲的病機，但所提示偏滲部位有異。小便不利反映津液偏滲腸道、不得下趨膀胱的病機，多伴見大便溏薄等癥；小便利反映津液偏滲膀胱、腸道因之失潤的病機，多伴見大便干燥等癥。因此，小便的通利情況常被視作判斷陽明病燥屎已成與否的辨治眼目。

2.3.3 水飲停蓄，病位不同 小便利與不利均可反映水飲停蓄的病機，但所提示的病位不同。若水蓄下焦、氣化不利，則見小便不利；若水蓄中焦、尚未影響氣化功能，則見小便利。在蓄水證中，因水飲內蓄、易影響氣化功能，故以小便不利為其常見癥狀，但仍不可忽視小便利的見癥。因此，小便利與不利在蓄水證中也極具辨證價值。

2.3.4 津液虧虛，需辨因果 小便利與不利均可反映津液虧虛的病機，但所提示的病理階段有別。若津液虧虛、生成乏源則可致小便不利，此處小便不利為津虧的病理結果；若津液通利過甚而有外泄之弊則可致小便利，此處小便利可視作津虧的先兆與病因；若津液得復則可見小便轉利，此處小便轉利提示陰津得復的病理機轉，為疾病向愈的標志。

3 診斷意義比較

通過以上闡述與比較，可知：小便利與不利是津液不通、失攝與虧損這3類基本病理改變的表現，其對于臨床疾病的診療有著一定的指導意義。現對二者的診斷意義作出重點提煉并進行比較，具體見下：

3.1 小便不利的診斷意義

小便不利重在指導治療，是水液代謝障礙類疾病的診治要點。其能夠提示水液代謝障礙及津液虧損的病機，可很好地指導濕痹、黃疸、發黃、水氣病等的治療。小便不利可作為里濕偏重痹癥的診治要點，因于脾虛濕阻、氣化失司而致濕邪下趨大腸則可見小便不利、大便反快的癥狀表現，張仲景將此二便異常作為濕痹的主要證候并據此確立利小便的治法，如《金匱要略》原文所述：“濕痹之候，小便不利，大便反快”[7]8。胡希恕[8]先生也指出小便不利是濕痹的確切見癥，其認為因于小便不利，大便起代償作用而質溏薄。在水氣病的辨治中，小便不利為重要病因及主要癥狀，對于治療起著不可忽視的指導作用，張仲景指出對于腰以下腫甚的患者，當以利小便為法，使水道通利而腫自消，如《金匱要略》原文所述：“腰以下腫，當利小便”[7]54。在黃病的辨治中，小便不利作為濕熱郁蒸、氣化失司而使濕難下出、熱難外泄、熏蒸肌膚所致黃病的先兆及必見癥狀，對于臨床辨治起著關鍵作用，其為濕熱黃疸與女勞疸的鑒別要點，并是濕熱發黃與黃疸病的診治依據。在津液虧虛所致病證的診療中，小便不利提示治療須以恢復津液為法。

3.2 小便利的診斷意義

小便利重在判斷預后。其既是津液充盈或津液得復的體現，又是津液通利過甚而致虧虛的先兆。基于此，小便利既可提示臟腑氣化功能復常、津液得復、陰陽和合的預后轉歸；又可提示津液外泄而有虧虛之患的病理機轉。現分述如下：

3.2.1 提示水液代謝復常、疾病向愈 小便利能夠作為臟腑氣化功能恢復、水液代謝復常、水邪下趨、疾病向愈的征象，可視作中病反應，相關記載多見于方后注中。如：服用桂枝去桂加茯苓白術湯、苓桂術甘湯后中焦得運、氣化得利而使陽氣宣通、水飲之邪由小便去，則見小便轉利；服用八味腎氣丸、栝樓瞿麥丸后下焦陽氣得復、氣化有權而使水飲之邪從小便去，也可見小便轉利的中病反應。在水氣病的治療中，若見小便利而不伴見口渴、腹瀉等傷津表現，則為水飲外去的標志。如服用牡蠣澤瀉散、葵子茯苓后，小便轉利是水飲之邪排出、腫消病愈的反應。在發黃與黃疸病的治療中，小便利為濕熱下祛的標志，是服用茵陳蒿湯、硝石礬石散、豬膏發煎等后黃退病瘥的反映。

3.2.2 提示津液得復、陰陽和合 小便利能夠提示津液得復或陰津尚存的病理機轉，可用以判斷熱厥輕證、肝水以及火劫發汗所致陰陽虛竭的預后轉歸。在熱厥輕證的診治中，若見小便利則提示里熱已去、陰津得復的病理轉歸；在肝水的診治中，若見小便利則提示肝氣調暢、三焦水道通調，是正勝邪退的反映；在火劫發汗所致陰陽虛竭的變證中，若見小便利則提示陰液未竭，尚有治療的余地。

3.2.3 提示津液虧虛、諸疾由生 小便利作為肺痿及腸燥津虧便秘的病因之一，反映津液內竭的病理狀態，指導臨床當以養陰生津為其治療原則。在對于水氣病治禁的論述中，若小便利與口渴、腹瀉等癥并見，則非水邪得解的標志而提示津液虧耗的病機，故不可再用發汗等法而復傷津液。

3.3 小便利與不利的診斷意義比較

小便利作為蓄血證的鑒別要點，小便不利作為濕熱黃病的代表性癥狀，為人深知，但在臨床中，小便利與不利均可見于蓄血證及黃病中。為保證臨床診治的準確性與靈活性，現從以下3個方面對二者作出比較(見表2)：

表2 小便利與不利的病機比較

3.3.1 提示蓄血證當辨瘀血與熱結的程度 小便利作為蓄血證的辨證關鍵，但小便不利亦可見于蓄血證中，二者有瘀血與熱結程度的不同。若瘀熱互結于下焦、瘀血重而里熱較輕、里熱尚未耗損津液，則可知病在血分、氣分無病則見小便利；若里熱重而瘀血較輕、熱邪甚則影響氣化之機并可耗傷津液，則見小便不利。誠如吳又可所言：“小便不利亦有蓄血者，非小便自利便為蓄血也”[9]。因此，對于蓄血證的辨證，不可局限于小便自利的癥狀表現上，也需結合其他見癥，鑒別瘀血與熱結的程度。

3.3.2 提示黃病需別虛實寒熱的不同 小便利與不利均可見于發黃、黃疸病中，但病性有虛實寒熱的區別。若濕熱蘊結、阻礙氣化而致濕不得下泄，則見小便不利；若中氣虛損、失于制水則見小便利；若腎虛生熱、病在血分、未影響機體之氣化則見小便利，如原文所述：“額上黑……小便自利，名曰女勞疸”[7]58。由此可見，臨床中雖以小便不利為主癥的濕熱發黃、黃疸病較為多見，但仍應重視以小便利為見癥的、因中氣不足所致的發黃以及因腎虛郁熱所致的女勞疸。

3.3.3 提示黃汗病應分病理階段的不同 小便利與不利均可見于黃汗病中，但所處病理階段有異。在黃汗病初期，濕郁于表、尚未化熱、氣化正常則表現為小便利，如原文所述：“小便通利，上焦有寒……此為黃汗”[7]52。當病程日久，由陽轉陰，濕盛而陽微、水濕郁阻而致氣化不利則見小便不利，如原文所述：“劇者不能食……小便不利，此為黃汗”[7]57。因此，小便利與不利可提示黃汗病不同的病程階段。

4 辨治比較

通過對小便利與不利病機與診斷意義的總結及比較，有效地啟發了二者的臨床辨治。小便利與不利是機體水液代謝運行正常或障礙的表現，其可清晰地反映津液盈虧通滯的狀態。是故對于小便利與不利的辨治需著眼于對機體水液代謝機制的思考。水液代謝的正常進行有賴于臟腑氣化功能的正常，各種病因所致的氣難化津是小便利與不利的共同病機。若氣難化津、變生飲邪、停蓄體內，則表現為小便不利；若氣難化津、失于固攝、水液直趨膀胱，則表現為小便利。因此，在對小便利與不利的辨治中，可出現異病同治的現象。如以陽氣虛衰、難以蒸騰津液、水飲內蓄為基本病機的小便不利，可治以八味腎氣丸溫助腎陽、化氣利水；以陽氣大虛、水寒氣冷、失于固攝為基本病機的小便利，也可治以八味腎氣丸溫補腎陽、化氣攝水。有學者曾報道五苓散不僅可用于治療蓄水所致的小便不利，亦可用于治療氣不化津、津液敷布失常、直趨水道所致的小便利[10]。基于此，當重視臟腑氣化功能及水液代謝活動異常對小便的影響。在謹守病機的前提下，不拘泥于原文主治，應靈活運用八味腎氣丸、五苓散等方劑。

5 結語

通過對小便利與不利的比較研究，可知：二者是機體臟腑氣化功能與水液代謝活動正常與否的關鍵依據，是津液盈虛通滯的直觀表現，是津液動態平衡的生動反映。在明確此認識基礎上，可更加準確而靈活地把握小便利與不利的病機、診斷意義及辨證論治。