《黃帝內經》方員補瀉芻議?

胡 靜，唐邦城，王曉琨，侯文光△

(1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院針灸科，上海 200437；2.保定學院文物與博物館學院，河北 保定 071000；3.中國人民大學考古文博系，北京 100872)

《黃帝內經》中提到“方”“員”與補瀉的關系，僅《素問·八正神明論篇》與《靈樞·官能》兩篇，《素問·八正神明論篇》中提出“瀉必用方”、“補必用員”[1]，《靈樞·官能》中為“瀉必用員”“補必用方”[2]。兩者說法看似相反，實際是“方”“員”涵義不同。歷代解釋不一，故多有爭議。筆者將對兩者的補瀉理論進行探討，深入理解“方”“員”的內涵，為針刺補瀉手法理論與臨床運用提供參考。

1 “瀉方補員”與“瀉員補方”中的補瀉理論

《靈樞·九針十二原》[2]提出針刺補瀉的總綱“凡用針者，虛則實之，滿則瀉之，宛陳則除之，邪勝則虛之”。不論是“瀉方補員”還是“瀉員補方”都在此基本理論框架之下展開，細看內容則知“瀉方補員”重在用針時機，“瀉員補方”重在操作手法，兩者具體補瀉內容互通，古代醫家楊上善持相同觀點，在《黃帝內經太素》[3]提出“瀉必用方，補必用員，彼出《素問》，此是《九卷》方員之法，神明之中，調氣變不同故爾”。

1.1 瀉方補員

《素問·八正神明論篇》“瀉必用方”提出瀉法理論中進針、行針、出針的環境時機和呼吸時機。

瀉法的環境時機應當選取月滿日溫氣盛身定時，其開篇即提出“凡刺之法，必候日月星辰，四時八正之氣，氣定乃刺之”[1]，此環境與時機下氣血實、肌肉堅、衛氣浮，故氣血可行可瀉、易行易瀉。清代醫家張志聰[4]于《素問集注》中提出此以天地陰陽四時之氣合人形之虛實，當人體真氣充盛時邪氣才易瀉。瀉法的呼吸時機是吸氣時進針、轉針，呼氣時出針、引針，其理論基礎來自于《素問·離合真邪論篇》中“吸則內針，無令氣怵，靜以久留，無令邪布，吸則轉針，以得氣為故，候呼引針，呼盡乃去，大氣皆出，故命曰瀉”[1]。

“補必用員”的具體內容是“補必用員，員者行也，行者移也，刺必中其榮，復以吸排針也”，提出補法理論中出針的呼吸時機。其理論基礎同樣來自于《素問·離合真邪論篇》中“帝曰：不足者補之奈何？岐伯曰：……候吸引針，氣不得出，各在其處”[1]。此處“員”意為移動，取圓活真氣移至病所以行補法的意思。故最后提出“故員與方，非針也”，《素問》中“員”與“方”不是指針刺本身，而是指用針時機。

1.2 瀉員補方

《靈樞·官能》中，“瀉必用員”提出“切而轉之，其氣乃行，疾而徐出，邪氣乃出，伸而迎之，遙大其穴，氣出乃疾”的捻轉瀉法、徐疾瀉法、開闔瀉法，“補必用方”是指“外引其皮，令當其門，左引其樞，右推其膚，微旋而徐推之，必端以正，安以靜，堅心無解，欲微以留，氣下而疾出之，推其皮，蓋其外門”的捻轉補法、徐疾補法、開闔補法。以上補瀉手法理論均可在《靈樞·九針十二原》《靈樞·小針解》《靈樞·終始》《素問·針解篇》《素問·離合真邪論篇》中找到針刺補瀉理論依據。

其中，徐疾補瀉和開闔補瀉的手法描述明確，但捻轉補瀉則需進一步探討。此處明確捻轉速率相對快慢，但未明確捻轉方向。首先，對捻轉補瀉的速率，“瀉員補方”提示在配合徐疾補瀉的基礎上，瀉法需快速捻轉，補法需緩緩捻轉。李鐵等[5]通過觀察不同頻率的捻轉手法針刺足三里對局部和胃體表投影部位的溫度影響，發現60次/min可以產生最佳“補”的效應，120次/min可以產生最佳“瀉”的效應，而90次/min的作用效應比較不穩定。其次，捻轉補瀉的方向在后世研究中已明確，瀉法應為大指用力退后右轉針，補法應為大指用力前進左轉針。《針灸學》教材認可此種捻轉補瀉方向，且不同學者分別從陰陽、河洛、地理學、物理學等[6-7]角度對捻轉補瀉方向的認識同樣如此。

2 《靈樞》“瀉員補方”中“方”“員”的涵義

對于方員補瀉究以何者為準，觀點分為三類：一、以《素問》中“瀉方補員”為準：《針灸甲乙經》統一為“瀉方補員”[8]，雖書中無具體解釋，但后有學者因其成書距離《黃帝內經》最近，故認為應以其為準，并從不同角度進一步闡釋[9-11]；二、以《靈樞》中“瀉員補方”為準：因其認為《靈樞》成書早于《素問》[12]，根據兩篇內容推測《靈樞·官能》為源，《素問·八正神明論篇》為流[13]；三、“瀉方補員”與“瀉員補方”皆成立，因兩者內容符合補瀉理論，且兩者中的“方”“員”意義不同[14-15]。作者贊成第三種觀點，《素問》中的“方”指時機，“員”指移動，已有明確涵義；《靈樞》中的“方”與“員”是在取象比類的思想下對針刺補瀉手法的形象概括，需結合傳統文化和考古資料等進一步理解其涵義。

2.1 “瀉員補方”中的“方”“員”象征天地

古時有“天圓地方”的地理觀，方象地，為陰主靜；員象天，為陽主動。這一觀念可在出土文物、古籍記載找到理論依據，《周禮》中記載“以蒼壁禮天，以黃琮禮地”。金沙遺址所出土的商代玉器“壁”為圓形(圖1)，“琮”為外方內圓(圖2)。

圖1 商周玉壁，成都金沙遺址博物館藏

圖2 商周四節玉琮，成都金沙遺址博物館藏

“瀉員補方”中徐疾補瀉操作符合天地間氣機升降的規律，“清陽為天，濁陰為地；地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣”(《素問·陰陽應象大論篇》)，“瀉員”疾入徐出從陰引陽如地氣上為云，主升主發泄，使邪氣外出；“補法”疾出徐入從陽引陰如天氣下為雨，主降主潛納，使真氣存內。

2.2 “瀉員補方”中的“方”“員”取象于規矩

山東費縣潘家疃出土漢代畫像石上有伏羲持規，女媧持矩的圖像(圖3)，伏羲象征陽，手持規；女媧象征陰，手持矩[16]?！秴问洗呵铩酚涊d“為圓必以規，為方必以矩”，規、矩分別為測繪圓形、方形的工具?！盀a員補方”中瀉法操作或許是比擬以規畫圓，補法操作比擬以矩畫方的過程，故此瀉法稱為“員”，補法稱為“方”。楊上善《黃帝內經太素》中注“員，謂之規，法天而動，瀉氣者也；方，謂之矩，法地而靜，補氣者也”[3]。

圖3 山東費縣潘家疃出土畫像石拓本(左.伏羲，右.女媧)

為何法天而動為瀉、法地而靜為補呢？《靈樞·九針十二原》[2]對補瀉有以下定義“瀉曰必持內之，放而出之，排陽得針，邪氣得瀉……補曰隨之，隨之意若妄之，若行若按，如蚊虻止，如留如還，去如弦絕，令左屬右，其氣故止，外門已閉，中氣乃實”。其中，瀉法象動，補法象靜。

《漢書》記載“太昊，東方之神，乘震執規司春…少昊，西方之神，乘兌執矩司秋”[17]；《淮南子》記載“東方，木也，其帝太昊，其佐句芒，執規而治春…西方，金也，其帝少昊，其佐蓐收，執矩而治秋”[18]。據以上記載，太昊為東方之帝，執規司春，春三月謂發陳，肝氣所主，當奉生主疏泄，“瀉必用員”中“員”取此意象；少昊為西方之帝，執矩司秋，秋三月謂容平，肺氣所主，當奉收主收斂，“補必用方”中“方”取此意象。

總而言之，《靈樞·官能》的“瀉員補方”中，包含捻轉補瀉、徐疾補瀉、開闔補瀉三組手法，此“員”與“方”的含義，可在考古文物、古籍記載中找到依據，證明其含有豐富的文化含義，象征天地，取象規矩。李素云[19]認為方員補瀉手法是在體象悟道、歸納演繹等模式下運用“象思維”總結出的針刺手法名稱。之所以瀉法名為“員”，補法名為“方”，是取象于天地間氣機升降變化和春秋時氣機疏泄與收斂，此為作者對“瀉員補方”中“方”“員”涵義的理解。

3 對臨床上針刺補瀉的啟發

凡用針者，實則瀉之，虛則補之，不論“瀉方補員”，還是“瀉員補方”，都不離其宗。此處將兩者所包含的針刺補瀉理論合稱為“方員補瀉”，此補瀉理論啟發認識實施針刺補瀉的重要條件，一是醫者對氣機的把握，二是醫者對針的操作。對氣機的把握決定了對針的操作，對針的操作影響著人體的氣機。

3.1 氣機把握

醫者對氣機的把握，一是因天時而調血氣，二是知氣所在而明于調氣。《素問·八正神明論篇》全面地總結了天地、日月、星辰、四時、八風等環境條件下人體氣血虛實的情況，該篇前文提及“形氣榮衛之不形于外者，而工獨知之，以日之寒溫，月之虛盛，四時氣之浮沉，參伍相合而調之”，方員補瀉即是參伍日月寒溫虛盛以定補瀉的方法?！鹅`樞·官能》中方員補瀉強調了押手揣穴對氣機的影響，使用“外引其皮，令當其門，左引其樞，右推其膚”的方法，循其氣門以行補瀉。另外，《靈樞·官能》提出需把握人體陰陽表里、左右上下、血氣多少、逆順出入、經隧肢絡，才能審于調氣。

3.2 手法操作

方員補瀉中對針的操作包含三個環節：進針、行針、出針，指出實施針刺補瀉時，進針的呼吸時機，行針的徐疾和方向，出針的呼吸時機和開闔。王栩[20]用“進、行、留、出”4個環節敘述針刺調氣的內涵，進針階段調氣重在以押手調氣，行針階段調氣重在辨經氣往來的階段，留針階段調氣重在“自調”，出針階段調氣重在出針時的辨氣。進針時，瀉法于吸氣時刺入，補法以呼氣盡時刺入；行針時，瀉法快速右捻針，補法緩慢左捻針；出針時，瀉法于呼氣時徐出針并開其穴，補法于吸氣時疾出針并闔其穴。尤其行針這一環節，方員補瀉中未量化行針時長，而是要參考氣機變化情況，如瀉法行針應達“其氣乃行”方可徐引出針，補法應“氣下而疾出之”。

3.3 基于方員補瀉對針刺補瀉手法臨床研究的思考

設計針刺補瀉手法的臨床試驗時，行針的時長應當如何把握？方員補瀉提出瀉法“切而轉之，其氣乃行”、補法“氣下而疾出之”，《靈樞·終始》強調“凡刺之道，氣調而止”，故行針實際所需時長可能因個體氣機情況而異，針刺補瀉應以達到“氣調”為終點。若控制行針時長這一變量，可能人為導致調氣的太過與不及，降低結果中的針刺療效，得出的結論則不可靠?！夺樉募滓医洝贰短绞セ莘健返葧院粑螖盗炕嗅槙r長，石學敏等[21]認為捻轉補瀉的行針時長最佳為1～3分鐘，均未規定某一特定時長。吳強[22]提出只有當針刺補瀉刺激量與患者體內感應狀態相匹配時，才能發揮最佳效果，故應根據患者實證或虛證的機能狀態制定個體化的行針時長。針刺手法臨床研究仍需守正而創新，守針刺補瀉調氣之根本，創手法操作量化之新學，謹調氣機，靈活行針，寓不變于變化之中，才能使針刺補瀉手法的臨床研究更具科學性和價值。