輸液過量致醫療損害法醫學鑒定2例

鑒敬仁 楊家奎 解慶東

濟寧永正司法鑒定所，山東 濟寧 272300

一、案例1

宋某某，女性，75歲。某醫院宋某某第二次住院病歷（入院時間2010年06月27日09時）顯示：……入院情況：患者3天前無明顯誘因出現黑便，呈柏油樣稀便，每日2～3次，量不詳，便后無頭暈、心慌及出汗，伴惡心，無嘔吐。于前2日凌晨嘔血3次，約1500ml。入院前感頭暈、心慌，乏力不適。查體：神志清，精神差。入院診斷：上消化道大出血消化道潰瘍？消化道腫瘤？診療經過：患者入院后給予止血及相應治療，6月29日行胃鏡檢查確診為胃潰瘍。幾次出現嘔血和黑便現象，于7月6日行剖腹探查術，給予潰瘍縫扎止血。術后回sICU，在sICU給予止血、輸血抗炎等對癥支持治療。存在刀口反復出血，行多次縫扎止血。……（2010年07月10日轉省城某醫院）

省城某醫院宋某某住院病歷（入院時間2010年07月10日17時52分）顯示：……入院情況：患者宋某某，女性，75歲，因“黑便15天，胃潰瘍縫扎手術后4天”入院。既往有慢性支氣管炎病史30余年，慢性腎炎病史1年。入院查體：T37.6℃，P115次/分，R22次/分，BP179/97mmHg。神志清楚，營養中等。……腹部刀口敷料覆蓋，有滲血，給予腹帶加壓包扎。腹腔引流管位于刀口右側，引流通暢，引出血性液體。腹軟，肝脾肋下未觸及。腹部移動性濁音（-）。腸鳴音正常。雙下肢輕度水腫。雙側巴氏征（-）。輔助檢查：血常規示：WBC15x109/L，NC78.5%，Hb91g/L，PLT125x109/L。胸片示：肺紋理增多，有片絮狀密度增高影。入院診斷：1.上消化道大出血；2.胃潰瘍縫扎術后，腹腔出血、刀口滲血；3.胃潰瘍；4.慢性淺表-萎縮性胃炎（活動期）；5.十二指腸球部炎癥；6.肺炎；7.慢性支氣管炎；8.慢性腎炎。診療經過：患者入院后完善相關輔助檢查，ICU護理常規，特級護理。密切觀察患者氧合情況，監測血壓、心率、血氧飽和度等變化。給予抑酸、保護胃黏膜治療；止血、輸血治療。繼續抗感染，保護重要臟器功能，維持水電紊亂（平衡）及營養支持等對癥支持治療。7.患者出現呼吸衰竭，給予氣管插管呼吸及輔助通氣。經積極治療后，患者病情明顯好轉。……患者恢復良好，各項化驗指標穩定。出院診斷：1.上消化道大出血；2.胃潰瘍縫扎術后，腹腔出血、刀口滲血；3.胃潰瘍；4.慢性淺表-萎縮性胃炎（活動期）；5.十二指腸球部炎癥；6.肺炎；7.呼吸衰竭；8.低鉀血癥；9.慢性支氣管炎；10.慢性腎炎。……

參照醫療損害司法鑒定的基本方法進行全面分析，結合審查鑒定材料結果認為，患者雖年齡偏高，但本次開腹手術縫扎止血前一般情況良好，手術前日及手術當日患者血壓無明顯下降，在此情況下24小時內輸入的液體（包括血及血漿）量達7500ml。醫方存在明顯過錯，在不良后果的發生中為主要作用。

二、案例2

郭某，女性，43歲。某醫學院附院住院病歷顯示：主訴：牙齦出血、鼻出血2月余，加重20余天。現病史：患者2月余前無明顯誘因出現牙齦出血、鼻出血，能自行止血，無發熱，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，未在意，未治療。20余天前患者感上述癥狀加重，伴皮膚出血點，就診于曲阜市中醫院，查血常規提示PLTl8x1O^9/L，遂住院治療，行骨髓穿刺提示特發性血小板減少性紫癜，給予激素治療2天，患者自動出院。為進一步治療來院急診，行血常規：WBCl6.55XlO^9/L，HGBlO4g/L，PLT7X1O^9/L，凝血常規無異常。以“血小板減少原因待查”收入院。患者自發病以來，飲食差，睡眠可，二便正常，體重隨月份增加。既往史：既往體健，否認肝炎、結核病史及其密切接觸史，否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認食物、藥物過敏史，無手術、外傷史，無血制品輸注史，預防接種史不詳。……體格檢查：T36.8°C；P9O次/分；R22次/分；BPl30/95mmHg。一般情況可，發育正常，體型勻稱，營養可，意識清醒，體位自主，查體合作。全身皮膚可見散在出血點，以四肢為著，淺表淋巴結無腫大。頭部無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鼻中隔無偏曲，鼻腔無分泌物，口唇蒼白，咽無充血，扁桃體無腫大，伸舌居中，雙耳聽力正常，乳突無壓痛。頸部無抵抗感，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無充盈、怒張。胸廓無畸形，雙乳無異常，胸骨無壓痛。雙側呼吸均勻，叩診兩側清音，呼吸音清，無干濕啰音，無胸膜摩擦音；心前區無異常隆起，無震顫，心界正常，心率90次/分，心律規則，心音有力，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無周圍血管征。腹部膨隆，可觸及胎體，無胃腸型蠕動波。腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛，無包塊。Murphy’s征陰性，肝臟未觸及，脾臟未觸及，肝區無叩痛，腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。脊柱無畸形，活動自如，四肢無畸形，雙下肢無水腫。四肢肌張力正常，肌力V級，腱反射正常，巴彬斯基征陰性，腦膜刺激征陰性。2011-05-24血常規：WBC16.55X10^9/L，HGBlO4g/L，PLT7X1O^9/L。初步診斷：1.血小板減少原因待查，特發性血小板減少性紫癱；2.中期妊娠。……診療經過：入院給予止血、補液、丙球、升血小板及對癥支持治療，同時完善相關輔助檢查。同時請產科會診，給予硫酸鎂保胎治療。昨日（5月24日）夜間間斷訴憋喘，活動后加重，測血壓正常，心電圖：竇性心動過速；不完全性右束支傳導阻滯；T波改變；順鐘向轉位；電軸右偏。給予吸氧，囑臥床休息，夜間病情尚平穩。今晨7：45小便后憋喘再次加重，不能平臥，心電監測示血壓升高、脈氧下降，口唇、四肢末梢青紫，給予加大氧流量，地塞米松5mg靜推，急請產科會診，并聯系監護室，家屬同意后轉入我科（監護室）。入室后給予高流量吸氧10L/min，血氧飽和度78%左右，給予持續面罩加壓吸氧，血氧飽和度上升不明顯，急查血液分析檢查結果示：PH7.26、PC02 10mmHg、PO2 60mmHg、BE-22mmol/l、HCO3 9.1mmol/l，鈉138mmol/L、鉀4.7mmol/L、鈣0.90mmol/L、乳酸8.5mmol/L、Hct32%、THbc109g/L、Glu10.2mmol/L，給予碳酸氫鈉250ml靜滴，急請麻醉科給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，呼吸機模式：SIMV，Ps10cmH2O，PEEP2cmH2O，Fio2 80%，VT500ML，氧飽和80%左右，血氧飽和度87%左右，血壓降至99/71mmHg，緊急給與羥乙基淀粉氯化鈉注射液500ml靜滴，并給予鹽酸多巴胺泵入升壓，血壓在100/70mmHg左右，并給與輸液、化痰、護胃、抗炎等對癥支持治療，急查血常規結果顯示：WBC26.59x10^9/L、N53.7%、RBC2.77x10^12/L、Hb97g/L、PLT25X10^9/L。急查凝血常規 PT14.8s、INR1.23、APTT49.8s、TT19.4s。3P 試驗陰性，D-二聚體385.6ug/L。急查心肌損傷標志物：肌鈣蛋白0.296ng/ml，CK-MB5.13ng/ml，肌紅蛋白 57.68ng/ml.患者于10：25開始出現異位心律，心室率90次/分，血壓降至44/17mmHg，迅速降至0，立即給予持續胸外心臟按壓，簡易呼吸氣囊輔助呼吸等積極搶救，于11：30搶救無效，宣布臨床死亡。患者死亡后尸檢報告：嚴重肺水腫，中期妊娠。

鑒定中經審查鑒定材料發現，患者入院至宣布死亡期間26小時內靜脈輸入液體量達6000ml，而有記錄的尿量僅50ml；結合尸檢報告有“嚴重肺水腫”。參照醫療損害司法鑒定的基本方法①中華人民共和國司法行政行業標準《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）第七條。，認為醫方存在過錯，醫方過錯與患者自身疾病在不良后果的發生中起同等作用。

討論：靜脈輸液是臨床治療、搶救患者的主要措施之一，是臨床補充營養及水分，維持和調節體內水、電解質酸堿平衡及糾正血容量不足、改善微循環等不可或缺的重要手段。但應用不當會造成不良后果甚至死亡。

三、分析

（一）輸液過量的認定

輸液是指由靜脈滴注輸入體內的大劑量（一次給予在100ml以上）注射液；通過輸液器持續而穩定地輸入人體靜脈。一般在患者禁食的情況下，24小時的液體需要量為2500～3000毫升。正常人體對進入機體的液體具有較強的調節作用，輕度多于需要量的液體會迅速被排出體外。但心肺功能不全患者、兒童、老年、體弱者其液體調節作用（液體過量的耐受程度）大大減弱。對于高齡、體弱、心功能不全患者而言，24小時液體靜脈輸入量應控制在2000毫升以下。輸液過量為一定時間段內靜脈輸液的總量明顯超過治療需要量，并出現損害后果的情況。對于搶救治療休克或低血容量患者來講，補充血容量矯枉過正也屬輸液過量范疇。在涉及醫療糾紛的法醫學鑒定實踐中，委托方常常要求針對醫療行為有無過錯進行鑒定，輸液過量的存在要通過鑒定人或會同相關醫學專業人員對相關材料進行詳細的審查，并結合調查獲取的信息，利用專業知識綜合分析而確定。

（二）輸液過量的損害后果

輸液過量、過快會導致急性肺水腫和心衰，尤其對于心肺功能不全患者、兒童、老年、體弱者，對輸液過量的耐受程度差，輸液時更易發生損害后果。患者表現為突然出現呼吸困難、氣促、劇烈咳嗽、煩躁不安、口唇發紺，嚴重時口鼻可噴涌出大量白色或粉紅色泡沫樣液，聽診兩肺出現干濕啰音，心音弱速。心臟病病人輸血輸液過多過快而誘發心力衰竭是因為：1.血容量急劇增加，回心血量急劇增多，使心臟容量負荷突然加重；2.過多的鈉鹽進入體內，引起水分潴留，使循環血量增多。心臟病病人心臟儲備力降低，不能耐受過多過快的液體輸入體內，這種突然而來的額外的負擔，則會很快導致出現心力衰竭。

輸液過量也會增加肝腎等重要器官負擔。發現輸液過量，應該立即停止輸液，已經發生急性心衰、肺水腫者，及時進行搶救處理。顯然，輸液超過機體需要量越多，損害后果就越嚴重，甚至造成死亡。在嚴重創傷者中，由于應激反應，水和鹽潴留的反應時間較為持久，常超過72小時。因此，傷后大量輸液擴大了細胞外液量，同時大量電解質溶液還可稀釋血漿蛋白，降低血漿的膠體滲透壓，促使肺水腫加重。此外，如果肺臟本身又直接受到各種不同原因的損害，例如挫傷、誤吸、休克或膿毒癥等，則較正常肺臟更易潴留水分；因此，即使是輕微的輸液過量，也易造成肺水腫。所以，輸液過量在發生急性呼吸窘迫綜合征的諸多因素中，是占有相當重要的地位。此外，輸液過量所產生的危害程度也與患者機體耐受程度、液體種類（膠體液或晶體液）、液體滲透壓高低、是否及時被察覺并糾正等因素有關。

（三）輸液過量的成因

根據WHO統計，2004年全球發生的160億次輸液中，中國占50億次，成為世界上最大輸液大國，我國住院患者平均輸液率大概在73%左右，且在某些二級醫院甚至達到95%以上。我國是全球最大輸液國家，很多靜脈用藥都不必要或可通過口服給藥途徑代替，我國輸液的用量大，主要與民眾心態有關，多數人認為直接打針好得快，但患者對于輸液產生不良反應卻較少，另外我國醫學教科書和治療指南，關于輸液危害方面內容又不多，在臨床使用時也缺乏循證醫學研究，醫生就容易忽略輸液長遠危害，患者輸液率高，輸液過量時有發生。輸液過量易發生在重癥患者的治療過程中。一方面，重癥患者用藥種類多，且多需靜脈給藥，甚至有多條靜脈通道；另一方面，重癥患者常存在血容量不足的情況，在擴充血容量治療中有可能出現矯枉過正。本文例1為消化道出血患者，有慢性支氣管炎病史30余年，既有血容量偏低，又有機體調節和耐受程度差的情況存在，在手術前日及手術當日患者血壓無明顯下降，且有時偏高的情況下輸入了大量的膠體及晶體液。例2為中期妊娠合并血小板減少，機體對液體的調節作用及輸液過量耐受性均顯著降低，患者入院后短時間內靜脈輸入液體量達6000ml，期間尿量僅50ml。2例中醫務人員均在治療過程中忽略了合理輸液劑量的控制，甚至在出現心衰、肺水腫的臨床表現后仍然未考慮輸液過量的因素。

（四）輸液過量致醫療損害的因果關系

在有輸液明顯過量而非一般治療所需的劑量之事實存在的情況下，還要明確是否有損害后果，以及損害后果與輸液過量是否存在關聯性。在明顯輸液過量后繼之出現肺水腫、心力衰竭的臨床表現，且排除患者基礎疾病所致，可認定輸液過量與損害后果具有明確的關聯性。患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任①《中華人民共和國民法典》（2020年5月28日第十三屆全國人民代表大會第三次會議通過）第六章醫療損害責任第一千二百一十八條。。

四、結語

輸液過量所致醫療損害在不同的案例中，其原因會有所不同。筆者認為，機體代謝、調節功能良好，無重要器官功能不全的患者，輸液過量致肺水腫、心力衰竭等不良后果，考慮輸液過量為主要作用（如本文中例1）；患者雖患有比較嚴重的疾病，治療得當可獲得令人滿意的預后，因輸液過量導致嚴重不良后果發生，考慮輸液過量和自身疾病為同等作用（如本文中例2）；原有心肺功能輕度不全或兒童、老年、體弱等機體液體調節及耐受能力降低患者，病情嚴重、相對復雜，輸液量難以精確掌握，輸液過量促進了不良后果的發生，考慮輸液過量為次要作用。