在DRG付費下醫院收費管理的探討

陳鳴宇 東南大學附屬中大醫院

引言

近年來，我國醫療改革不斷深入，尤其是隨著國家政策的推進和DRG付費方式的應用，醫院傳統收費管理方式受到了一定的沖擊和影響，醫院經歷了從成本意識缺乏到加大DRG付費體系下醫院收費管控力度的發展歷程。但在DRG付費模式下，醫院收費管理的改革過程出現了醫療服務項目按病種收費困難、病種成本后期核算受限和最終核算結果難以轉化等諸多問題，這導致醫院收費改革進程緩慢。為適應國家醫療改革發展形勢，在DRG付費模式下，醫院應根據自身實際情況，積極發現自身存在的問題并及時做出應對措施，在DRG付費體系的大框架下尋找最適合自身可持續發展的收費管理方式。

一、DRG付費概論

DRG的中文含義是疾病診斷相關分組，是由美國學者于20世紀70年代提出的一種主要適用于短期住院醫療服務績效評價以及醫療保險付費管理的收費管理方式。我國于2019年確定了30個試點城市，正式啟動DRG付費國家試點工作。通俗來講，DRG付費方式即是指以病例組合為基本管理依據，通過大數據的研究方法，在綜合考慮了病例的個體特征的基礎條件下，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組中進行管理的體系，并以組為單位制定醫藥費用標準進行付費。就當前情況而言，我國運用范圍最廣泛的醫療費用結算方式為按服務項目進行付費，具體來說，是對醫療服務過程中所涉及的每一項服務制定價格，按醫療機構提供服務的項目和數量支付醫療服務費用的形式，這意味著每次檢查、化驗、藥品、材料、手術都單獨收費。看上去很合理，但可能造成過度檢查、過度治療、過度用藥等一系列問題的發生。而DRG付費是一種適用于短期危、急、重癥住院醫療費用支付的方式，針對的是住院時間小于60天的住院病例，在分組時需要考慮患者的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸等多種因素[1]。但此種醫療付費體系并不具有完全適用性，不適用于門診病例、康復病例以及需要長期住院的病例，以及某些診斷相同、治療方式相同，但資源消耗和治療結果變異巨大的病例也不適合此種支付方式。

DRG付費的實施是新時代發展背景下對醫院精細化管理提出的挑戰，在一定程度上對醫院的傳統收費管理方式產生了一定的沖擊，傳統醫療付費模式下的醫院較為注重自身發展，缺乏對醫院成本的妥善規劃，存在盲目進行醫院擴建及醫護人員擴編等現象，在一定程度上使醫院的醫保支出不斷增加。而DRG付費倒逼醫院控制醫療成本，這是因為，在此模式下，醫院需選擇更加合理的診斷及治療服務，減少醫院規模盲目擴張及醫療技術盲目引進情況的發生，促進醫療成本收入及支出的均衡性及合理性，進而在一定程度上達到控制醫療成本的作用。但也存在一定的不利影響，這是因為DRG付費對醫院的管理及發展提出了更高的要求，醫院需要不斷學習先進科學的管理方式，為自身發展做出更合理的規劃，難以做好成本控制的醫院則有可能被淘汰。同時，為控制成本，醫院將會縮減部分效益較差的科室的規模及人員，這可能會造成醫生與患者比例不對等，出現供需矛盾。

二、DRG模式下醫院收費管理存在的問題

我國在大力推行DRG付費方式、深化醫療體系改革的過程中，醫療發展雖然取得了一定進步，但也逐步暴露了一些問題。

（一）限制臨床醫學創新發展

在DRG付費模式的控費訴求下，醫院需要在滿足各項基本需求的基礎上嚴格把控每一筆支出，做到合理分配自身現有的固定成本。但由于醫院對于資金的需求量較大，控費這一訴求可能會導致醫院減少采用耗費資源較大的診斷方法、治療手段的可能性，甚至無法下撥足夠的資金去支持某些醫療方面的創新研究，影響在疑難雜癥等方面研究探索的積極性，進而可能會導致某些可以被治愈的病癥遲遲無法研究出治療方法，從長遠來看不利于臨床醫學的創新持續發展。

（二）導致患者就醫困難

由于DRG付費方式的重要訴求之一是通過按病種付費來減少患者的就醫費用，即對該種疾病的就醫費用作出明確規定。這種付費管理體系減少了醫院私自增加患者就醫費用的可能性，在一定程度上減少了患者的就醫費用。但由于此種具有固定費用的就醫方式可能不足以滿足所有種類疾病的需要，所規定的費用也可能不足以滿足患者看病實際所需要支付的費用，因而可能會導致醫院方面出現利潤極少甚至倒貼錢的情況，這就造成醫院方面可能不希望接受此種類型的病人、醫院之間相互推諉，進而影響患者看病就醫的速度，導致患者就醫困難，對患者的痊愈造成不利影響。

（三）延誤患者治療時機

在DRG付費模式下，醫院方面可能會為了減少醫療成本而在治療時減少使用特效藥或進口藥的頻率、避免使用價格較為昂貴的治療手段，抑或減少某些較為重要的檢查項目，而對于醫療費用的把控費用過于嚴苛，在一定程度上會降低治療質量的標準，造成患者病情發現不全面、無法做到對癥下藥等，進而耽誤患者的最佳治療時機，影響病情的治療，導致醫患糾紛的增加，偏離了DRG模式推行的初衷。

（四）增加患者就醫流程

DRG付費模式的重要特征之一即為縮短病人住院周期、提高病人周轉速度，且按照病情的不同對病人進行分組，各個組別的醫保補償都不相同，所以某些醫院可能會通過各種方式使醫院利潤得到增加。例如通過某些方式將病人轉移到醫保補償額度更高的組別、獲得更高的醫保補償；或者將病人所需的住院時間進行延長，分解病人的住院次數，使病人的就醫治療流程變得更加煩瑣復雜；又或者通過讓病人在院外拿藥的方式減小醫保對病人就醫費用的報銷范圍，增加醫院的收入利潤，但這無疑均增加了患者的治療成本。

（五）信息化建設水平有待提高

隨著DRG模式的深入廣泛推行，醫院對于信息化的依賴度逐漸提高，特別是在DRG模式下的分組治療需要對患者的病情、年齡、住院時間、治療難易程度等方面進行一個全面綜合的分析后才能進行將其進行分組，而這些工作都需要以信息化平臺為支撐。雖然在社會經濟及科學技術不斷發展的大背景下，醫院的信息化建設水平已經得到了較大程度的提高，但仍存在著不容忽視的問題。例如信息共享程度不夠，信息孤島的情況仍然存在，較多數醫院的信息只是流轉于醫院內部，無法與其他醫院形成信息共享；較多數醫院缺乏足夠的信息化技術人員，不能對信息化建設提供專業有效的意見和指導；信息化建設投入力度不夠，建設進度較緩慢等。

三、DRG付費下醫院收費管理的改善措施

（一）轉變傳統運營觀念，完善運營管理機制

在DRG付費模式的廣泛應用下，傳統的運營管理觀念已經不能很好地適應當前的付費模式，所以醫院應當以自身發展戰略目標為指引，建立健全適應當前付費模式的運營管理機制。醫院可以在深入了解自身實際狀況的基礎下，通過以下三個方面對自身的發展體系進行完善：一是優化原有的資源配置方式以及發展側重點，將發展重點放到醫療技術的創新及精細的成本核算等方面，根據病種結構及自身特點確定著力點，制定符合醫院總體戰略目標的發展規劃；二是注重成本管控，對每一筆支出及收入都要做到細致完整的記錄，對支出的成本要做到物盡其用，盡可能充分發揮每一份成本應發揮的作用，實現資源的高利用率，減少不必要的消耗，避免資源浪費狀況的出現；三是完善原有的績效考核方式，建立注重醫療安全、治療效果以及診療過程的績效考核方式，提升DRG模式下醫院的發展內涵，通過多個方面的協作來保障醫院的可持續發展。

（二）合理分配資源成本，為醫療發展提供堅實保障

在DRG付費模式下，大多數醫院都對其各方面的成本支出做出了新的規劃，在一定程度上減少各個方面的成本支出。但控費并不是固定的，要根據當前醫療服務的變化，結合醫療政策的側重點及醫院自身的實際情況，不斷對控費重點及控費力度進行實時的改進和完善[2]。相關部門可以對某些為患者提供更多補償報銷服務的醫院增加下撥資金，一方面是加大對醫院公益性行為的支持。另一方面也能在一定程度上激勵某些對患者無補償服務的醫院加大對患者就醫的補償力度。醫院則可以根據實際情況并在預測各方面發展可能需要的資金情況后對資金的分配劃分做出一個科學合理的規劃，爭取做到每一筆資金都能被合理利用，減少某些不必要項目的資金支出，同時追加某些需要較大數額資金項目的資金下劃，例如可以適當增加醫療手段方面的創新項目的下撥資金，為醫療方面的創新發展提供基礎的資金保障。

（三）調查實際情況，優化病種結構

由于DRG模式并不適用于全部類型的疾病，且在我國實行時間不長，運行模式尚不完善，所以對于某些病種的規定并不完全合理，因此在實行DRG付費模式時，要根據自身實際情況，確定最適合自身發展的病種類型。DRG付費模式下醫院之間的競爭主要是指高權重疾病這一病種組合的競爭，所以醫院應當通過分析病種構成比例，并根據分析結論來不斷調整醫院的醫療服務結構，以病人及病情治療為工作重心，提高醫療質量，從而做到合理優化資源配置，將其優勢專科效能達到最大化。一方面，可以通過豐富完善門診的就醫類型來進行病種結構的優化，對于某些能夠直接在門診進行治療的病人可以讓其直接在門診診治，減少入院治療人員的數量。另一方面，通過建立完善的手術服務鏈來進行病種結構的優化，在病人出院時告訴其明確的復查時間及復查地點，既縮短了就醫時間，又提高了患者的滿意度。

（四）加強醫療質量的管控，彌補DRG模式的不足

醫療質量是患者看診最為關注的因素之一，也是影響醫院長遠健康發展的重要因素之一。DRG付費模式的采用在一定程度上對醫療質量產生了不利影響，為彌補DRG模式的不足，醫院應加強醫療質量的管控，以提高對新型付費模式的適應程度，促進醫院的穩定發展。鑒于此，一是建立健全醫療服務過程質量管理體系以及風險防控體系，比如制定相關規章制度、分析明確風險易發點、擬定風險解決措施等，以機制建設助力醫院醫療質量管理的提升。二是加強對醫務人員的培養管理，明確獎懲規定，比如對于DRG付費模式下產生的盈余進行一定獎勵，依次規范醫療人員診療行為，減少個案再住院率，最終實現提高醫療質量的目標。

（五）提升流程管理能力，實現提質降本增效

核心競爭力的強弱在很大程度上影響著醫院的發展前景及發展方向，而流程管理能力便是醫院的核心競爭能力之一[3]，流程管理可以促進醫院所制定戰略目標的實現并影響其進一步的發展規劃，對醫院的高質量發展及可持續運營有著至關重要的作用。醫院應當以其總體戰略目標為指導，以提高運營能力為著力點，以提升流程管理能力為手段，以保證長遠穩定發展為目的，不斷完善自身發展經營方式，確立最適合自身實際情況的發展方式及最高效的業務流程，從而實現提質降本增效，進而保障醫院的長遠穩定發展。為提高醫院的流程管理能力，一是要提高資源的轉化率，在保證醫療質量的前提下提高所投入資源的效益轉化率，爭取做到在有限資金投入的前提下獲得盡可能多的收益，充分發揮每份資源的作用。二是縮短醫療服務的流程，對每位患者都進行合理的安排，充分利用每一段時間，通過合理科學的安排縮短患者就診治療時的等待時間，提高服務效率，減少住院時長、提高流轉效率。

（六）提高信息化建設水平，提高管理效能

在社會經濟快速發展、科學技術不斷進步的時代背景下，信息化已不是簡單的數據存儲及信息傳播，而是已逐漸成為制定決策、預測發展的重要工具，為各大行業的發展提供了十分重要的支撐。醫院應抓住這一機遇并合理運用，縮短患者的就醫時間，改善患者的就醫體驗，提高醫院的服務效率和管理水平，使其成為醫院長遠發展的重要著力點，為醫院的穩定發展作出貢獻。為提高醫院的信息化建設水平，一是加大信息化建設的資金投入力度，積極引進先進的技術設備，同時對醫院原本的信息系統進行升級和完善，提升工作效率。二是加大信息的共享力度，為多個部門建立統一的信息庫，促進信息的流通，推動數據一體化的發展。三是促進信息化建設人才隊伍的建設，可以通過校內招聘或社會招聘等方式積極吸引信息化建設方面的專業性人才，并定期對其進行專業能力的培訓和考核，與時俱進學習先進的信息化建設及管理經驗，促進信息化建設進程、提高信息化建設水平。

結語

DRG付費模式的廣泛推行給醫院發展帶來了一定程度挑戰的同時，也帶來了長遠穩定的發展機遇，即DRG付費模式的推行對醫院而言既是風險期，又是機遇期。但是，任何一種發展管理模式都不是毫無缺點的，都需要通過摸索不斷完善，如何渡過風險期并抓住機遇促進自身發展至關重要[4]。醫院應深入了解自身特點，根據自身實際情況與外部環境的變化制定最適合自身發展的管理機制，以應對當前形勢下的風險與機遇。通過優化病種結構、合理分配自身資源成本、提高流程管控能力、提高信息化建設水平、轉變傳統運營觀念，在保證自身公益性的同時，不斷提高自身的醫療服務能力，提高醫院的精細化管理能力，提高醫院的核心競爭力，推動醫院合理、規范、可持續地健康發展。