女子不孕竟是“男兒身”

□文/馬菱蔚 夏和霞 副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

這天，門診來(lái)了一位年輕女子。她披著一頭長(zhǎng)發(fā)，皮膚白皙，身材姣好，卻因?yàn)椴辉邪Y而煩惱著。

王女士今年31歲，從未來(lái)過(guò)月經(jīng)，結(jié)婚2年了，夫妻生活正常。丈夫去醫(yī)院檢查也是正常的。門診醫(yī)生給王女士做了詳細(xì)的檢查，發(fā)現(xiàn)她外陰無(wú)陰毛分布，陰道呈盲端，且沒(méi)有見(jiàn)到宮頸結(jié)構(gòu)，盆腔也未捫及宮體，B超檢查確定了子宮結(jié)構(gòu)缺失，但雙側(cè)附件區(qū)存在“卵巢組織”。在醫(yī)生的建議下，王女士去做染色體檢查，但她支支吾吾地說(shuō)：“在外院做過(guò)了，結(jié)果是46，XY。”

到底是男性還是女性呢

染色體核型為“46，XY”，也就是生物學(xué)意義上的男性，外生殖器表現(xiàn)卻是女性化或男性化不足，這種疾病被稱為雄激素不敏感綜合征，非常罕見(jiàn)，發(fā)生率約為1∶2000000。

這一疾病是如何發(fā)生的？

人類性別可分為遺傳性別、性腺性別和表型性別（解剖性別），通常遺傳性別引導(dǎo)性腺分化，性腺?zèng)Q定著表型性別分化。如果遺傳性別、性腺性別、表型性別三者存在不一致，則稱為性發(fā)育異常，雄激素不敏感綜合征就是其中一種。

這主要是與雄激素受體（AR）基因突變密切相關(guān)的X-連鎖隱性遺傳病。什么意思呢？就是患者本身的遺傳性別是男性，但由于雄激素受體缺陷，導(dǎo)致靶組織對(duì)雄激素部分或完全無(wú)反應(yīng)，性腺發(fā)育不全，社會(huì)性別可能是男性也可能是女性，或者難以判斷。

雄激素受體的缺陷程度分為三種:

●完全性雄激素不敏感綜合征（CAIS）

這類患者的典型表現(xiàn)為青春期原發(fā)性閉經(jīng)或嬰兒時(shí)期的腹股溝腫脹，患者外生殖器接近正常女性，其社會(huì)性別通常為女性。患者的睪丸可以位于腹腔、盆腔、腹股溝管或者大陰唇。一般有盲端陰道，長(zhǎng)短不一，少數(shù)患者可以有正常的性生活；無(wú)卵巢、子宮、輸卵管，無(wú)生育能力。前面就診的王女士就屬于這一類。

●部分性雄激素不敏感綜合征（PAIS）

臨床表現(xiàn)具有多樣性，主要取決于外生殖器對(duì)雄激素反應(yīng)的敏感程度。此類患者典型的表型為陰莖短小、尿道下裂、伴隱睪。其社會(huì)性別可能難以確定。青春期男性第二性征發(fā)育不良，部分男性有乳房發(fā)育。

●輕型雄激素不敏感綜合征（MAIS）

由于體內(nèi)雄激素抵抗程度較輕微，因此這類患者社會(huì)性別常為男性，伴有輕度生殖器男性化不足。通常面部及身體毛發(fā)稀疏，具有小陰莖，精子發(fā)生可能受損，通常表現(xiàn)為不育，如果精子數(shù)量在高劑量雄激素治療后能夠恢復(fù)，生育是可能的。

該如何治療呢

很遺憾，目前尚無(wú)有效的手段可逆轉(zhuǎn)雄激素不敏感綜合征患者的潛在基因突變，治療的重點(diǎn)是預(yù)防性性腺切除術(shù)，以預(yù)防潛在的性腺惡性腫瘤，隨后進(jìn)行激素補(bǔ)充、泌尿生殖道治療以及心理支持等。

因?yàn)橥跖筷幍腊l(fā)育較好，不影響性生活，所以未及時(shí)發(fā)現(xiàn)性別異常并進(jìn)行干預(yù)。但很多完全性雄激素不敏感綜合征患者，存在陰道發(fā)育不全，可在青春期后通過(guò)非手術(shù)加壓擴(kuò)張方法進(jìn)行矯正。臨床治療的關(guān)鍵在于是否選擇切除睪丸和切除的時(shí)機(jī)。

因?yàn)檫@類患者的惡性生殖細(xì)胞腫瘤風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，據(jù)估計(jì)25歲為3.6%，50歲為33%。為了讓患者完成女性化發(fā)育，一般考慮在青春期后進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)椴G丸組織分泌雄激素轉(zhuǎn)換為雌激素可維持正常的青春期啟動(dòng)。

所以王女士選擇行雙側(cè)性腺切除術(shù)，術(shù)后病理提示：雙側(cè)睪丸組織尚無(wú)惡性病變。

而王女士后續(xù)還需要激素替代治療，有研究發(fā)現(xiàn)青春期雄激素不敏感綜合征患者骨密度缺陷，但缺乏性腺切除其骨密度影響的研究。這些患者因無(wú)法受孕生育、要長(zhǎng)期激素補(bǔ)充，更需長(zhǎng)期的心理支持。

性發(fā)育異常竟然還會(huì)遺傳

最后，王女士還問(wèn)了一個(gè)問(wèn)題，她有個(gè)成年的妹妹，但有正常的月經(jīng)，她也會(huì)是一樣的情況嗎？

該病是X連鎖隱性遺傳，所以我們推測(cè)王女士的母親是攜帶者，那么妹妹有1/2的可能也是攜帶者，如果生育男孩，也有跟王女士同樣情況的可能，建議其妹妹來(lái)遺傳咨詢和孕前檢查。

溫馨提示:具有雄激素不敏感綜合征家族史或曾孕育過(guò)雄激素不敏感綜合征胎兒的患者，建議進(jìn)行遺傳篩查和產(chǎn)前診斷。孕婦可在妊娠早期提取羊水細(xì)胞進(jìn)行染色體核型分析及基因檢測(cè)。孕期輔以超聲檢測(cè)，監(jiān)測(cè)有無(wú)發(fā)育異常。

如果您的身邊有女孩子超過(guò)16歲未來(lái)月經(jīng)，嬰幼兒出生時(shí)外生殖器模糊，或者患有腹股溝疝氣以及陰唇腫物的小女孩，也應(yīng)及時(shí)到婦科就診，尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助。性別是一個(gè)相對(duì)的坐標(biāo)而非絕對(duì)的兩極，比起科學(xué)和醫(yī)療的進(jìn)步，社會(huì)的包容和關(guān)懷可能會(huì)帶給這一特殊人群更大的鼓勵(lì)。