基于“肝腎同源”理論探討早發性卵巢功能不全病因病機及治療?

李祖昂，崔曉萍，馬 瑞，鄭 娜，肖新春

陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046

早發性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是以不孕、月經改變（月經量少、月經稀發或閉經）、雌激素(estrogen，E2)水平下降、促性腺激素水平升高［卵泡刺激素（folliclestimulating hormone,FSH）＞25 U/L］等為主要臨床表現的疾病，其發病年齡為40 歲以下［1］。POI在我國的發病率約為0.5%［2］，并因社會、環境等因素的影響逐年升高，呈年輕化趨勢［3］。研究表明POI 患者因E2減少，常可增加骨質疏松、心血管疾病、癡呆等的患病風險。POI 的發病機制尚未明確。中醫認為腎虛和肝郁是POI 致病的兩大主要因素。本文溯源典籍并總結現代研究，分析“肝腎同源”理論與POI 發病的關系，探討“肝腎同源”理論指導下的臨床治療效果，為中醫辨識POI 病因病機及臨床辨證論治提供借鑒及理論參考，以更好地發揮中醫藥防治POI的獨特優勢。

1 “肝腎同源”與POI發病的理論探討

1.1 “肝腎同源”理論的溯源及具體含義“肝腎同源”的思想為中醫藏象學說的重要理論之一，又稱“乙癸同源”。肝為“乙木”，腎屬“癸水”，兩臟同居下焦，于生理及病理方面均有相互滋生滋長的密切關系。“肝腎同源”理論，源于《易經》，相關醫學基礎源于《黃帝內經》，其內容豐富于漢金唐元時期，并于明代形成體系［4］。

《素問·陰陽應象大論篇》中云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝。”從中醫五行理論闡釋肝與腎在生理上的密切聯系，腎藏精且主骨生髓，而精髓又可化生肝血［5］。張介賓《類經·藏象類》記載“肝腎為子母，其氣相通也”指出其母子相生關系，肝腎精血互化為肝腎同源的物質基礎，兩臟經絡相連、氣血相通。中醫五行理論認為肝屬木藏血，腎屬水藏精，精血同生，故以“水能生木”的自然現象與其類比，提出精血互化及藏泄互補等理論。中醫認為，腎精充盈，化生肝血，使肝血充沛，而肝血不斷濡養腎精使腎精化生有源，即肝腎母子相生及精血互化的關系［6］。腎中之精乃男女生長發育及生殖的重要物質基礎，而肝主疏泄，條達氣機，亦在女子經行及男子精液排泄中有舉足輕重的作用，即肝腎之間藏血互用。腎為陰中之陰，肝為陰中之陽，陰陽相互維系、相互滋長，氣血相通。吳鞠通《溫病條辨》記載“八脈麗于肝腎，如樹之有本也，陰陽交媾，生生化化，全賴乎此”，在經絡上肝腎也相互聯屬串通，兩臟相輔相成，共同隸屬沖任，奇經八脈穿行于肝腎之間［7］。由此可見，肝腎同源理論主要表現為精血互化，陰陽互補及經氣相通等方面［8］。

1.2 POl 發病與“肝腎同源”理論的關系中醫典籍中并沒有關于POI 的明確病名，但根據其臨床特點可歸為“血枯”“血隔”“閉經”“經水早斷”“不孕癥”等范疇［9］。《素問·上古天真論篇》記載女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，故有子。”由此可見，腎精與肝血充足，是月經形成的重要前提，精血互化是經血生成的物質基礎，而封藏與疏泄乃肝腎之功用，其一合一開，藏泄有得，相輔相成，使沖任氣血充盛暢達，氣機得以升降協調，方可按時行經。腎精是肝血形成的源頭，血乃氣之母，血足則氣不虛，聯系子宮的胞絡受到濡養而發揮其正常功用。有文獻顯示，腎氣虛損、腎精不足是POI 的發病基礎，而肝郁則是誘發POI的關鍵因素［10］。

腎虛致陰精虧虛，生殖功能受其影響，沖任難以充盈，則月事無法以時下，胞脈不榮不能攝精成孕。肝郁則疏泄失司，氣血不暢，經脈不通，沖任運行受阻，最終阻礙排卵，胎孕無法形成。肝腎同源的聯系亦發生在POI 的發病過程中，腎為肝之母，母行異常，常累及子行，陰精虧損，無法達到涵養肝木的目的，肝木一旦不能得到陰精的濡潤易化燥生火，而肝火旺盛灼傷陰精，使腎精愈加虧虛。腎精虧虛致化血之源虛少，不能為胎孕提供物質基礎，從而導致POI 性不孕。肝為腎之子，肝氣郁結，腎精不能得以正常宣泄［11］。正如《傅青主女科·年未老經水斷篇》記載：“夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁腎亦郁，殊不知子母關系密切，子病而母必有顧復之情，肝郁而腎不無繾綣之誼”。此外，肝血有溫養胞宮之效，若腎精虧虛導致肝血亦虛，胞宮易偏寒，增加受孕難度。

2 “肝腎同源”理論與POI現代研究

“肝腎同源”經歷代醫家的研究逐漸豐富與完善，已成為涵蓋臟腑五行等內容的重要理論體系。而現代醫學針對“肝腎同源”理論的研究與探討也逐漸深入，眾多醫家將“肝腎同源”理論與現代醫學的“丘腦-垂體-肝軸”體系聯系起來［12］，認為兩種理論在生理及病理方面具有相似之處［13］。有研究表明，肝與下丘腦有直接聯系，且肝與支配生殖系統的神經亦有一定程度的關聯［14］。李光超等［15］研究發現，大鼠在病發糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）時，肝組織指標也發生不同程度改變，而復方消渴丸能降低大鼠肝組織部分指標，相比于對照組差異有統計學意義（P＜0.01），表明本方治療DKD 的同時對肝臟損傷具有一定治療作用，與中醫“肝腎同源”理論相符。肝郁在臨床上常表現為急躁易怒、缺乏耐心等身心應激狀態［16］，申可佳等［17］利用自制制動器建立小鼠慢性應激狀態模型，結果發現慢性應激可導致小鼠動情周期異常，出現卵巢功能紊亂或減退。有研究發現部分POI 患者宮頸黏液結晶檢查和陰道細胞學涂片檢查顯示無排卵者，其臨床多伴隨肝郁癥狀，說明POI 患者因卵巢功能減退而無法正常排卵與肝腎關系密切［18］。葉玉枝等［19］觀察一貫煎對卵巢早衰模型大鼠血清性激素的影響，發現其雌二醇、β-EP水平升高，FSH 水平降低（P＜0.05），表明補腎疏肝法對防治卵巢早衰作用明顯。亦有相關研究表明，以肝腎同治理論為指導的代表方左歸丸能夠改善POI 患者性激素水平，有效提高其妊娠成功率，且治療安全性較好［20］。盧軍等［21］運用滋水疏木法治療POI，結果發現此方法可有效恢復卵巢儲備功能，促進卵巢分泌E2的同時抑制垂體分泌促性腺激素，改善POI患者臨床癥狀。

3 “肝腎同源”理論對POI的臨床指導意義

根據“肝腎同源”理論治療POI 時，通過溫養腎之精氣，調理肝之氣血，使肝腎協調，精血互生，月經如期而至，這一治則在臨床被眾多醫家所運用。胡國華［22］以“養肝益腎，調補沖任”為治則，主張肝腎同治，通盛沖任，并自擬胡氏早衰方治療POI，但治療時需注意個體的不同。陳瑩［23］運用補腎柔肝法治療POI，并自擬更年寧湯調經以助孕。韓延華［24］在治療本病時以補腎填精，兼疏肝理氣為大法，且強調疏肝應與養血并舉。柴嵩巖［25］認為POI可由肝腎陰血虧虛，沖脈血海不足導致，POI雖常表現為閉經，治療當以滋肝補腎為主，同時清熱養血，但不宜重用活血藥。吳克明［26］認為由內因及外因共同作用所致腎氣虧虛、肝腎精血不足是POI 發病的主要病機，創制了肝腎同補、養血活血兼健脾的新加蓯蓉菟絲子丸，其在改善患者卵巢、子宮血流供應，調節性腺軸功能及內分泌水平方面有作用。王必勤［27］指出POI 的治療應首先以滋補肝腎之陰，養血填精為法，改善患者E2缺乏癥狀，月經恢復后，再根據其藏泄周期應用中藥序貫治療。經后期，以肝腎同補，養血益精為主，運用經驗方育胞湯加減；經間期受孕的可能性大，在補肝腎的同時宜溫陽活血，運用促排卵湯加減；經前期需為孕育營造環境，因此溫補脾腎固其本，運用兩固湯加減；行經期則宜養血通經，方用桃紅四物湯。

4 小結

POI 的發病率呈逐年升高趨勢，其治療更顯緊迫性。POI 的發病及治療均與“肝腎同源”理論密不可分，諸多相關實驗研究及醫家經驗表明肝腎同治療效顯著，因此臨床辨證論治POI 時，應重視肝腎的相互作用與聯系。目前POI 相關醫案繁多，關于其證候診斷和辨證論治各醫家觀點不一，主觀性、經驗性強，尚無統一標準。“肝腎同源”理論的相關研究文獻專論分布不集中，理論形成歷史跨度大，實驗研究較匱乏，在研究的深度和廣度方面有所欠缺。今后應基于中醫理論，進一步整理相關文獻，深化理論認識，制定系統化POI 證型標準；積極開展臨床及動物實驗，從多方面對POI證候分類及中醫治療進行進一步探究；長期隨訪以明確治療的遠期療效及其副作用，并綜合完善中醫藥對POI 的防治作用，發揮中醫藥辨證施治的優勢及特色。