成人中腸旋轉(zhuǎn)不良CT分型及其臨床應(yīng)用價值

盧俊鴻 蘇喚忠 謝麗清

中腸旋轉(zhuǎn)不良（Midgut malrotation，MM）是胚胎早期中腸旋轉(zhuǎn)運動障礙，導致腸管位置變異及腸系膜附著不全的一種先天性疾病[1]。多數(shù)MM 患者在出生后1 周歲內(nèi)即被確診，故常被認為是一種兒科疾病[2]。成人MM 患者的診斷多為偶然發(fā)現(xiàn)，因其癥狀不典型，最初常被誤診為其他疾病，部分患者易導致急性或間歇性胃腸道梗阻，繼而導致小腸壞死[3]，因此術(shù)前影像學準確診斷對指導治療及判斷預后至關(guān)重要。上消化道造影（Upper gastrointestinal constrast，UGC）是目前診斷MM 的金標準，并廣泛應(yīng)用于兒科[4]。然而在成人患者中，有研究推薦CT 作為疑似MM 患者的首選檢查方法，并使用CT 對成年患者的腸道變異進行分類[3，5]。CT 不僅能顯示UGC 和超聲可見的異常征象，而且避免了腸道氣體的影響，可以獲取完整的腸道解剖信息。本研究回顧性分析成人MM 的CT 分型及其臨床價值，以期進一步提高對該病的認識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2020年3月～2022年5月因急腹癥（腹痛、腹瀉及嘔吐等癥狀）就診于我院并行全腹部CT 檢查的5 356 例成人患者（年齡≥18 歲）臨床資料。納入標準：①經(jīng)手術(shù)證實或兩名放射科醫(yī)師一致同意MM 的診斷；②全腹部CT 圖像完整；③臨床資料完整。排除標準：①腸道術(shù)后者；②臨床資料不完整者；③經(jīng)高年資放射科醫(yī)師復查后排除MM 者；④CT 圖像質(zhì)量不佳者。最終納入成人MM 患者60 例，其中男40 例，女20 例，年齡18～95歲，平均（51.60±19.79）歲，記錄所有患者的臨床、CT 資料，并根據(jù)患者接受手術(shù)或保守治療分為手術(shù)組（n=26），其中男19 例，女7 例，年齡18～83 歲，平均（51.35±18.77）歲；保守治療組（n=34），其中男21 例，女13 例，年齡20～95 歲，平均（51.79±20.82）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 CT 掃描及圖像分析CT 掃描：采用西門子SOMATOM Definition AS 128 層螺旋CT 掃描儀，CT管電壓100kV 或120kV，自控管電流為34～210mA，螺距0.6，層厚5mm，層間距5mm。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合。掃描前禁食4～6h，于掃描前40～60min 口服1000～1500ml 2.5%甘露醇水溶液。增強掃描采用雙筒高壓注射器以3ml/s 的速度快速推注非離子型碘對比劑（碘帕醇，300mgI/ml），劑量為1.2ml/kg，于28s、60s 分別采集動脈期、靜脈期圖像并將1mm 重建圖像傳至后處理工作站。

CT 圖像分析：橫斷面結(jié)合多平面重組（MPR）和CTA 圖像進行觀察，觀察內(nèi)容：①十二指腸位置；②“換位征”[6]：腸系膜上動脈與腸系膜靜脈異位；③“漩渦征”[7]：主要包括系膜血管“漩渦征”、腸管“漩渦征”，并根據(jù)十二指腸位置進行分型[5]。Ⅰ型（十二指腸非旋轉(zhuǎn)型）：十二指腸未穿過中線（腹主動脈與腸系膜上動脈之間的連線），十二指腸及空腸位于右側(cè)腹；Ⅱ型（十二指腸部分旋轉(zhuǎn)型）：十二指腸穿過中線后突然回到中線右側(cè)，空腸位于右側(cè)腹；Ⅲ型（十二指腸旋轉(zhuǎn)不良型）：十二指腸穿過中線未折返于中線右側(cè)，十二指腸空腸連接部（Treitz 韌帶）位置低于其左上腹的正常位置，空腸位于左側(cè)腹或中腹部。所有患者的CT 圖像由兩位放射科醫(yī)師（年資＞5年）獨立閱片判定，若不一致則由高年資醫(yī)師（年資＞10年）復審決定。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n 或%表示，采用χ2檢驗或Fisher 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床、CT 特征60 例成人MM 患者的臨床表現(xiàn)主要為腹痛（52/60，86.7%）、腹脹（23/60，38.3%）、嘔吐（15/60，25.0%）、腹瀉（7/60，11.7%）。CT 分型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型占比分別為23.3%（14/60）、41.7%（25/60）、35.0%（21/60）；10.0%（6/60）患者存在“換位征”；96.7%（58/60）患者存在“漩渦征”。

2.2 兩組患者臨床、CT 特征比較手術(shù)組腹痛、腹脹癥狀比例高于保守治療組（P＜0.05）；而兩組性別、年齡、嘔吐及腹瀉癥狀比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組CT 分型構(gòu)成比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=9.491，P=0.009），Ⅰ型與Ⅱ、Ⅲ型相比手術(shù)率較高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而是否存在“換位征”及“漩渦征”兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。典型病例CT 圖像見圖1。

表1 兩組患者臨床、CT 特征比較[n（%）]

續(xù)表1

圖1 典型病例CT 圖像

3 討論

成人MM 臨床癥狀多樣，通常表現(xiàn)為急性、間歇性或漸近性急腹癥[3]，并可能引發(fā)腸扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥而危及生命。由于臨床癥狀不典型，目前成人MM 患者的治療方案尚未達成共識。對于無癥狀成人MM 患者，尚缺乏明確征象預測需手術(shù)干預的危險并發(fā)癥[5]。因此影像學檢查在預測并發(fā)癥發(fā)生及高危患者的早期診斷中顯得尤為重要。

成人MM 患者發(fā)病年齡廣泛，男性比例高于女性[5，6]。本研究結(jié)果顯示，60 例成人MM 患者中以男性多見，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉，手術(shù)組腹痛、腹脹癥狀比例高于保守治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組性別、年齡、嘔吐及腹瀉癥狀比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

螺旋CT 具有掃描速度快、無創(chuàng)和適應(yīng)證廣等優(yōu)點，可以作為MM 的首選檢查方法[5]。既往研究認為CT 圖像中腸系膜血管的“換位征”和“漩渦征”是診斷MM 的特征性表現(xiàn)，具有定性價值[1]，但本研究CT 圖像僅6 例（6/60，10.0%）存在“換位征”，多數(shù)患者（58/60，96.7%）存在“漩渦征”，而“漩渦征”并非MM 特有的CT 征象，亦可見于其他原因引起的腸扭轉(zhuǎn)[7]。對比分析發(fā)現(xiàn)兩者在手術(shù)組及保守治療組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），因此其在指導臨床干預方面作用有限。

本研究將60 例MM 患者的CT 圖像根據(jù)十二指腸非旋轉(zhuǎn)、部分旋轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)不良分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型，對比分析發(fā)現(xiàn)CT 分型在兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Ⅱ、Ⅲ型雖然在兩組之間沒有差異，但以保守治療較為常見（31/46，67.4%），可能因其更接近于正常解剖，臨床癥狀相對較為輕微；Ⅰ型患者以手術(shù)治療為主（11/14，78.6%），該型十二指腸未旋轉(zhuǎn)，與正常解剖差異較大，且多同時伴隨腸扭轉(zhuǎn)，故臨床癥狀常較重。因此CT 分型有利于預測MM 并發(fā)癥的發(fā)生及高危患者的早期篩查，可幫助臨床醫(yī)生針對患者的具體情況制定更為合理的治療方案。

值得注意的是，腸扭轉(zhuǎn)與MM 的臨床、CT 表現(xiàn)有相似之處，因此臨床中需要對兩者進行區(qū)分。腸扭轉(zhuǎn)主要表現(xiàn)為腹脹伴嘔吐等近端腸梗阻征象，CT常表現(xiàn)為腸系膜血管及腸管的“漩渦征”、梗阻端的“鳥喙征”、腸壁缺血水腫的“靶環(huán)征”[1]，結(jié)合臨床、CT 特點有助于鑒別。此外，“漩渦征”并不見于所有成人MM 患者，本組病例中2 例患者不存在“漩渦征”，故此時應(yīng)重點關(guān)注十二指腸的位置以進行鑒別[1]。

本研究具有一定局限性：為單中心回顧性研究，樣本量小，可能存在選擇偏倚，有待繼續(xù)積累病例，進行更深入的研究。

總之，成人MM 患者缺乏典型臨床癥狀，螺旋CT 具有掃描速度快、無創(chuàng)等優(yōu)點，可作為首選檢查方法，并且CT 分型有助于指導臨床個體化治療方案的選擇。